人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體真菌感染分析范文

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摘要:人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療肱骨和肩胛盂損傷的重要術(shù)式,可緩解關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)功能。但關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染是人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后災難性并發(fā)癥,臨床早期癥狀隱匿,危害較大,嚴重影響患者肩關(guān)節(jié)功能恢復及遠期預后生活質(zhì)量,嚴重者甚至導致死亡。本文根據(jù)人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染危險因素及預防治療措施進行綜述,以為臨床預防、治療提高參考,降低關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染率,增強臨床治療效果。

關(guān)鍵詞:人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù);假體真菌感染;危險因素;預防

治療手段肩關(guān)節(jié)是由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂所組成,故肱骨和肩胛盂骨折、病理性損傷均會直接影響肩關(guān)節(jié)功能作用,從而影響上肢活動能力[1]。在骨折治療中,人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用合并骨質(zhì)疏松癥的粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面累計損傷超過2/5的壓縮性骨折及不可重建的肱骨劈裂患者[2];此類患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差,骨質(zhì)損傷嚴重,采用其他復位治療難以達到良好的復位及愈合效果,致使關(guān)節(jié)嚴重畸形、壞死等發(fā)生,導致肩功能障礙[3]。同時肱骨頭及關(guān)節(jié)盂部位的骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,以及人工肩關(guān)節(jié)翻修、肩袖損傷性關(guān)節(jié)病等均是人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應證[3-4]。而人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用一種機械性能及組織相容性較好的材料所制作與人體肱骨或肩胛盂相似的假體,與受損的骨骼相替換,以減輕損傷骨骼疼痛程度,維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定,改善患者肩功能[5]。此手術(shù)具有手術(shù)時間短、出血少,可盡早活動等優(yōu)點,且目前所生產(chǎn)制造的假體更符合人體的力學及生物學設計,在置換后利于骨長入,長期維持較好的穩(wěn)定性[6]。據(jù)部分研究報告,人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可緩解超過80%,且關(guān)節(jié)置換使用壽命長,長期隨訪翻修率低于10%,肩胛盂平均假體平均松動率不超過4.5%。但人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)療費用較高,手術(shù)難度較大,若手術(shù)效果不佳極易引起關(guān)節(jié)假體錯位、愈合不良等發(fā)生。關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)最嚴重并發(fā)癥,在初次關(guān)節(jié)置換手術(shù)中發(fā)生率約為2%,且發(fā)生后治療難度較大,病死率較高[7]。

1真菌感染流行病學分析

1.1誘因

據(jù)調(diào)查,發(fā)生人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染的患者多存在不同程度的免疫力低下,伴有糖尿病、腎功能不全、貧血等導致潛在免疫抑制的疾病[8]。據(jù)統(tǒng)計,關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染主要危險因素包括以下幾點:(1)年齡高于65歲。(2)存在糖尿病史。(3)具有免疫缺陷。(4)存在抗菌藥物使用史。(5)存在真菌和細菌感染史[9]。(6)長期應用類固醇激素類藥。

1.2感染源

根據(jù)人工關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染病因?qū)W分析,其感染發(fā)生主要因植入假體周圍生物膜的形成,對抗菌藥形成阻擋作用,致使假體周圍局部免疫力下降,并為真菌的繁殖、生長創(chuàng)造良好條件[10]。據(jù)研究調(diào)查,致使人工關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染主要途徑有3種:(1)自關(guān)節(jié)假體臨近感染蔓延所致,多見于關(guān)節(jié)穿刺或手術(shù)時真菌直接種植而引起感染[11]。(2)在患者手術(shù)期間,真菌附著在人工假體上,在假體植入時致使真菌種植感染[12]。(3)術(shù)前患者存在真菌血癥,在術(shù)后經(jīng)血液循環(huán)到達手術(shù)植入假體,致使關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染發(fā)生[13]。

1.3臨床表現(xiàn)

人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染臨床表現(xiàn)無明顯特異性,早期癥狀較隱匿,無紅腫、發(fā)熱等常見感染表現(xiàn),且真菌感染也較普通的細菌感染發(fā)展較慢,無較明顯的全身癥狀,較少數(shù)患者可在真菌感染發(fā)生后表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)疼痛、溫度升高等表現(xiàn),難以及時診出,或誤診[14-15]。臨床主要通過實驗室檢查、組織培養(yǎng)、聚合酶鏈反應技術(shù)等對真菌感染進行判斷,以區(qū)別手術(shù)部位細菌感染,并根據(jù)感染情況采取合適的治療措施。

2治療手段

隨著對人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染的深入研究及臨床長期實踐研究,關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染治療有多種治療方案,包括抗菌藥治療、保留假體清創(chuàng)治療及二期置換治療。通過不同的方法起到不同的作用效果,同時也存在不同的治療風險[16]。

2.1抗菌藥

抗菌藥治療主要應用于部分無法或不愿接受再次手術(shù)患者,通過長期應用抗菌藥物靜脈注射或口服治療,以降低真菌活性,達到治療效果。此方法治療療程較長,需用藥半年以上,甚至需終身用藥才能達到控制感染效果。但抗菌藥物長期使用會加重毒副反應,導致機體正常菌群紊亂,或增加真菌耐藥性,再次感染風險較高。抗菌骨水泥是利用抗菌藥混合骨水泥進行感染局部治療的一種方法,通過藥物的局部釋放達到治療效果,臨床應用廣泛,療效明顯[17]。但其治療效果與骨水泥的充分及抗菌藥物的劑量相關(guān),臨床藥物作用能力有限,在部分感染治療中難以達到預期治療效果[18]。

2.2關(guān)節(jié)清創(chuàng)

灌洗清創(chuàng)是保留人工假體的一種術(shù)式,其中適應證主要包括:假體具有較好穩(wěn)定性、患者假體周圍軟組織條件好、病原體對藥物敏感性已經(jīng)明確及感染發(fā)生時間不高于3w[19]。臨床可通過手術(shù)對感染部位進行清創(chuàng)灌洗,并用聚維酮碘浸泡超過20min,其術(shù)中對假體可動組件進行更換,保留假體,之后根據(jù)患者真菌感染情況合理應用抗菌藥進行治療,且感染控制效果好。據(jù)研究資料顯示,此項手術(shù)治療感染控制率超過90%,療效顯著,可在一定程度上減少二次置換手術(shù)對患者的影響[20]。但近年來多項實驗及實踐結(jié)果,致使患者及臨床工作人員對假體保留的有效性進行質(zhì)疑,主要因此項手術(shù)后感染復發(fā)率較高,且在二期置換中會增加感染發(fā)生概率,致使手術(shù)失敗,故臨床存在較多爭議[21]。

2.3關(guān)節(jié)二期置換

關(guān)節(jié)二期置換是目前公認治療關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染治療最有效術(shù)式。其手術(shù)主要包括取出人工植入假體,全年對感染部位進行清創(chuàng)灌洗,放置間置器,根據(jù)真菌敏感程度合理應用抗菌藥進行治療,當患者關(guān)節(jié)液實驗室檢查為陰性時再次行人工關(guān)節(jié)假體植入手術(shù)。此手術(shù)可對關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染進行有效治療,感染控制率最高可達100%[22]。但仍存在大量研究表明,此手術(shù)在關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染治療中風險較高,主要因此手術(shù)在進行二次假體植入前,需進行抗菌藥物治療,其療程甚至可達6~12個月,時間過長;若在假體取出前及術(shù)后均使用抗菌藥,為達到控制感染的效果,其用藥時間最少不低于6w,其間期仍較長,且采取使用抗菌藥對患者免疫功能會有不同程度的破壞,降低患者手術(shù)耐受性,增加手術(shù)失敗率,且具有一定死亡風險[23]。

3預防對策

根據(jù)上述治療方式的療效及風險分析發(fā)現(xiàn),人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染不同治療手段均存在再次感染風險,且藥物及手術(shù)治療均對患者身體健康程度造成損害,并存在致死風險[24]。故臨床需采取一定預防措施對關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染危險因素進行干預,降低人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染發(fā)生風險,從而降低感染致死率及感染治療病死率。

3.1抗菌藥預防使用

抗菌藥預防使用是降低手術(shù)感染的重要手段,多應用于非切口Ⅰ類清潔手術(shù),或易感因素較多的非感染性手術(shù)。但因抗菌藥的濫用會導致多種毒性反應,對患者神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能、造血系統(tǒng)、體內(nèi)正常益生菌群等均會造成明顯影響,且會增加病菌耐藥性及耐藥基因,不利于疾病的治療及臨床控制,故其使用劑量、類型、時間需根據(jù)具體情況斟酌使用。人工肩關(guān)節(jié)置換是一種難度高、時間較長、創(chuàng)傷較明顯的一種術(shù)式,真菌其感染發(fā)生風險,且部分骨折患者在術(shù)前已經(jīng)伴有手術(shù)部位創(chuàng)傷,使損傷處長期暴露于外界環(huán)境,增加感染發(fā)生概率[25]。據(jù)研究,在手術(shù)切開皮膚組織前30min左右,根據(jù)患者手術(shù)類型、可能發(fā)生真菌感染類型、手術(shù)時間等情況使用抗菌藥物,其效果要好于術(shù)后多次給藥,可降低真菌感染發(fā)生概率[26]。

3.2加強消毒管理

真菌感染的感染源與皮膚清潔程度、手術(shù)操作、植入假體相關(guān),需采取一定措施控制感染源,降低感染發(fā)生風險。因此,在人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)前,需組織專門的質(zhì)量監(jiān)控小組,對手術(shù)室及人工假體的消毒質(zhì)量進行反復檢驗,若不合格及時進行消毒。且在患者入院后,對患者損傷處及時進行清潔消毒,觀察損傷處是否發(fā)生感染,若存在感染則在有效控制后再進行手術(shù)治療[27]。

3.3加強手術(shù)室管理

手術(shù)麻醉及失血會導致的體溫喪失對患者凝血、免疫功能造成影響,也是增加術(shù)后感染的危險因素。因此,臨床需采取一定護理管理措施,以避免手術(shù)時的體溫喪失。臨床可在患者術(shù)前15min對手術(shù)室進行預熱處理,控制室溫為25℃作用,室內(nèi)濕度為50%RH,并應用輸液加溫設備控制輸液溫度為37℃,以避免患者發(fā)生體溫過低,利于術(shù)后凝血功能及免疫功能恢復[28-29]。

3.4人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染的診斷

對肩關(guān)節(jié)假體周圍感染做出正確診斷是患者獲得有效治療和功能康復的前提,但目前在這個過程中卻面臨著越來越多的挑戰(zhàn)。首先,肩關(guān)節(jié)假體周圍感染的患者就診時的癥狀、體征均不典型,缺乏可以確診的實驗室炎性指標,細菌培養(yǎng)結(jié)果也常為陰性[30]。其次,目前對于假體周圍感染還缺乏統(tǒng)一的定義和標準。不同的醫(yī)師及醫(yī)療機構(gòu)在進行診斷時參考血液指標、組織學分析、關(guān)節(jié)液、組織細菌培養(yǎng)和臨床表現(xiàn)的權(quán)重也會有所不同。據(jù)報道,在假體植入6個月以上時,假體周圍感染時的白細胞絕對計數(shù)從1700個細胞/ml~4200個細胞/ml。而假體植入不滿6個月時,假體周圍感染的白細胞計數(shù)會更高。滑液中多形核細胞(PMN)百分比亦有一定的診斷價值,一般認為超過80%可能提示感染。Schinsky等研究發(fā)現(xiàn),當ESR和CRP均升高時,滑液白細胞計數(shù)超過3000個細胞/ml就可以診斷為關(guān)節(jié)假體周圍感染。但滑液白細胞計數(shù)的變異性較大,故難以據(jù)此進行診斷。由于真菌性感染本身發(fā)病率較低,且培養(yǎng)時生長緩慢,因此,這些全身性炎性標志物可能對真菌性假體周圍感染的診斷會有所幫助,這使得醫(yī)師有可能在明確培養(yǎng)結(jié)果之前早期給予相應的治療[31]。

4小結(jié)

關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染是人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后災難性并發(fā)癥,其危害大,致死率高。臨床可根據(jù)患者情況應用抗菌藥、保留假體清創(chuàng)及二期置換進行治療,均可達到不同程度的治療效果。但以上治療方法均存在較高的再次感染及病死概率,故臨床工作人員在進行工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)前應加強對關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染危險因素進行預防干預,以盡最大可能降低關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染發(fā)生風險;目前對關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染機制進行研究,以通過對關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染相關(guān)免疫進行研究,以研發(fā)相關(guān)疫苗及抗體,期望取得較為突破性進展,增強關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染臨床預防治療效果。

參考文獻

[1]居紅飛.全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能和生存質(zhì)量的改善[J].江蘇醫(yī)藥,2016,42(2):166-168.

[2]劉大旭,褚青波,尚立林,等.老年關(guān)節(jié)置換術(shù)患者假體周圍感染現(xiàn)狀及影響因素研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2017,27(1):157-160.

[4]朱戈,李甲,徐衛(wèi)東.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍感染治療策略選擇[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2017,11(4):397-402.

[6]唐淼,湯瑞新,周燁,等.利福平聯(lián)合用藥結(jié)合保留假體清創(chuàng)術(shù)治療人工關(guān)節(jié)初期感染[J].實用骨科雜志,2017,23(7):593-596.

[7]張先龍,沈灝,王加興.人工關(guān)節(jié)假體感染診治的研究進展[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志(電子版),2017,11(4):327-330.

[8]董慶鵬,鄭婧,李圣洪,等.體外沖擊波聯(lián)合痛點阻滯治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的效果[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2016,22(1):71-73.

[10]施方方,武建福.綜合療法治療肩周炎30例及對肩關(guān)節(jié)運動功能的影響[J].中國中醫(yī)藥科技,2013,20(5):555-556.

[11]林家東,李建鋒,麥春華,等.高頻超聲與核磁共振對診斷肩關(guān)節(jié)疾病的對比分析[J].廣東醫(yī)學院學報,2014,32(4):486-487.

[12]李程旭,黃偉.人工關(guān)節(jié)假體周圍感染的實驗室檢查[J].重慶醫(yī)學,2015,44(3):414-417.

[13]趙亞平,陳建權(quán),胡文江,等.肩關(guān)節(jié)軟組織炎癥與正常肩部周圍軟組織的聲像圖比較[J].臨床超聲醫(yī)學雜志,2013,15(1):35-38.

[14]吳霜,劉春風,楚蘭,等.等速運動訓練對不完全脊髓損傷患者肌耐力和社區(qū)步行的影響[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志,2016,38(12):900-903.

[15]付中華,張金劍.高頻超聲在肩關(guān)節(jié)及周圍軟組織病變診斷中的應用價值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2016,54(5):107-109.

[16]范宏元,向開維,孫珺,等.刃針結(jié)合關(guān)節(jié)松動術(shù)治療肩關(guān)節(jié)周圍炎的臨床療效[J].中國老年學雜志,2013,33(17):4286-4288.

[18]周小軍,楊小龍,王云霞,等.體外沖擊波聯(lián)合痛點阻滯治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的效果[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2016,22(1):71-73.

[19]梁志鵬,蔣勁,熊東林,等.超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激器引導下臂叢神經(jīng)阻滯行肩關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)的療效觀察[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2014,20(12):913-915.

[20]王敏,吳洪,冉春風,等.變速變負荷運動訓練聯(lián)合玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中國康復醫(yī)學雜志,2014,21(6):540-542.

[21]魏海清,林向進,陸金榮,等.抗生素骨水泥間隔體在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染二期翻修中的應用[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2017,27(9):2072-2075.

[22]石林,劉丙根,龐清江.人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周圍假體真菌感染研究進展[J].中國感染與化療雜志,2015,15(2):184-187.2748.

[24]吳瑋,陳雪青,葉樂,等.體外發(fā)散式?jīng)_擊波與非甾體抗炎藥對比治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的臨床研究[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2015,21(12):942-944.

[25]韓震,趙勝利,朱傳英,等.高頻超聲在肩周炎、肩關(guān)節(jié)周圍肌肉粘連定位診斷及治療觀察中的應用研究[J].中外醫(yī)療,2011,30(7):180-184.

[29]程少丹,陸念祖,張?zhí)靷?等.功能鍛煉配合青鵬膏外用治療輕度肩關(guān)節(jié)周圍炎隨機對照研究[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011,19(7):17-19.

[31]吳洪,劉麗平,蘭才生,等.玻璃酸鈉注射輔助綜合康復治療粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎的療效觀察[J].中國康復醫(yī)學雜志,2016,31(12):1377-1379.

作者：陳昕彤 王靖 翁曉軍 曾塬杰 林廷岳 單位：湖南師范大學第一附屬醫(yī)院