人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體真菌感染分析范文

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摘要:人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療肱骨和肩胛盂損傷的重要術(shù)式,可緩解關(guān)節(jié)疼痛,改善關(guān)節(jié)功能。但關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染是人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性并發(fā)癥,臨床早期癥狀隱匿,危害較大,嚴(yán)重影響患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及遠(yuǎn)期預(yù)后生活質(zhì)量,嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。本文根據(jù)人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周?chē)?a href="http://www.ruiyinglinkage.com/yixuezazhi/jscbygrxjbzz/725258.html" target="_blank">假體真菌感染危險(xiǎn)因素及預(yù)防治療措施進(jìn)行綜述,以為臨床預(yù)防、治療提高參考,降低關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染率,增強(qiáng)臨床治療效果。

關(guān)鍵詞:人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù);假體真菌感染;危險(xiǎn)因素;預(yù)防

治療手段肩關(guān)節(jié)是由肱骨頭與肩胛骨的關(guān)節(jié)盂所組成,故肱骨和肩胛盂骨折、病理性損傷均會(huì)直接影響肩關(guān)節(jié)功能作用,從而影響上肢活動(dòng)能力[1]。在骨折治療中,人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用合并骨質(zhì)疏松癥的粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面累計(jì)損傷超過(guò)2/5的壓縮性骨折及不可重建的肱骨劈裂患者[2];此類(lèi)患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差,骨質(zhì)損傷嚴(yán)重,采用其他復(fù)位治療難以達(dá)到良好的復(fù)位及愈合效果,致使關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、壞死等發(fā)生,導(dǎo)致肩功能障礙[3]。同時(shí)肱骨頭及關(guān)節(jié)盂部位的骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,以及人工肩關(guān)節(jié)翻修、肩袖損傷性關(guān)節(jié)病等均是人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證[3-4]。而人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是利用一種機(jī)械性能及組織相容性較好的材料所制作與人體肱骨或肩胛盂相似的假體,與受損的骨骼相替換,以減輕損傷骨骼疼痛程度,維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定,改善患者肩功能[5]。此手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血少,可盡早活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn),且目前所生產(chǎn)制造的假體更符合人體的力學(xué)及生物學(xué)設(shè)計(jì),在置換后利于骨長(zhǎng)入,長(zhǎng)期維持較好的穩(wěn)定性[6]。據(jù)部分研究報(bào)告,人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可緩解超過(guò)80%,且關(guān)節(jié)置換使用壽命長(zhǎng),長(zhǎng)期隨訪翻修率低于10%,肩胛盂平均假體平均松動(dòng)率不超過(guò)4.5%。但人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)醫(yī)療費(fèi)用較高,手術(shù)難度較大,若手術(shù)效果不佳極易引起關(guān)節(jié)假體錯(cuò)位、愈合不良等發(fā)生。關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染是關(guān)節(jié)置換術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥,在初次關(guān)節(jié)置換手術(shù)中發(fā)生率約為2%,且發(fā)生后治療難度較大,病死率較高[7]。

1真菌感染流行病學(xué)分析

1.1誘因

據(jù)調(diào)查,發(fā)生人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染的患者多存在不同程度的免疫力低下,伴有糖尿病、腎功能不全、貧血等導(dǎo)致潛在免疫抑制的疾病[8]。據(jù)統(tǒng)計(jì),關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染主要危險(xiǎn)因素包括以下幾點(diǎn):(1)年齡高于65歲。(2)存在糖尿病史。(3)具有免疫缺陷。(4)存在抗菌藥物使用史。(5)存在真菌和細(xì)菌感染史[9]。(6)長(zhǎng)期應(yīng)用類(lèi)固醇激素類(lèi)藥。

1.2感染源

根據(jù)人工關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染病因?qū)W分析,其感染發(fā)生主要因植入假體周?chē)锬さ男纬?對(duì)抗菌藥形成阻擋作用,致使假體周?chē)植棵庖吡ο陆?并為真菌的繁殖、生長(zhǎng)創(chuàng)造良好條件[10]。據(jù)研究調(diào)查,致使人工關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染主要途徑有3種:(1)自關(guān)節(jié)假體臨近感染蔓延所致,多見(jiàn)于關(guān)節(jié)穿刺或手術(shù)時(shí)真菌直接種植而引起感染[11]。(2)在患者手術(shù)期間,真菌附著在人工假體上,在假體植入時(shí)致使真菌種植感染[12]。(3)術(shù)前患者存在真菌血癥,在術(shù)后經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)手術(shù)植入假體,致使關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染發(fā)生[13]。

1.3臨床表現(xiàn)

人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性,早期癥狀較隱匿,無(wú)紅腫、發(fā)熱等常見(jiàn)感染表現(xiàn),且真菌感染也較普通的細(xì)菌感染發(fā)展較慢,無(wú)較明顯的全身癥狀,較少數(shù)患者可在真菌感染發(fā)生后表現(xiàn)為局部關(guān)節(jié)疼痛、溫度升高等表現(xiàn),難以及時(shí)診出,或誤診[14-15]。臨床主要通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、組織培養(yǎng)、聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)等對(duì)真菌感染進(jìn)行判斷,以區(qū)別手術(shù)部位細(xì)菌感染,并根據(jù)感染情況采取合適的治療措施。

2治療手段

隨著對(duì)人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染的深入研究及臨床長(zhǎng)期實(shí)踐研究,關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染治療有多種治療方案,包括抗菌藥治療、保留假體清創(chuàng)治療及二期置換治療。通過(guò)不同的方法起到不同的作用效果,同時(shí)也存在不同的治療風(fēng)險(xiǎn)[16]。

2.1抗菌藥

抗菌藥治療主要應(yīng)用于部分無(wú)法或不愿接受再次手術(shù)患者,通過(guò)長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物靜脈注射或口服治療,以降低真菌活性,達(dá)到治療效果。此方法治療療程較長(zhǎng),需用藥半年以上,甚至需終身用藥才能達(dá)到控制感染效果。但抗菌藥物長(zhǎng)期使用會(huì)加重毒副反應(yīng),導(dǎo)致機(jī)體正常菌群紊亂,或增加真菌耐藥性,再次感染風(fēng)險(xiǎn)較高。抗菌骨水泥是利用抗菌藥混合骨水泥進(jìn)行感染局部治療的一種方法,通過(guò)藥物的局部釋放達(dá)到治療效果,臨床應(yīng)用廣泛,療效明顯[17]。但其治療效果與骨水泥的充分及抗菌藥物的劑量相關(guān),臨床藥物作用能力有限,在部分感染治療中難以達(dá)到預(yù)期治療效果[18]。

2.2關(guān)節(jié)清創(chuàng)

灌洗清創(chuàng)是保留人工假體的一種術(shù)式,其中適應(yīng)證主要包括:假體具有較好穩(wěn)定性、患者假體周?chē)浗M織條件好、病原體對(duì)藥物敏感性已經(jīng)明確及感染發(fā)生時(shí)間不高于3w[19]。臨床可通過(guò)手術(shù)對(duì)感染部位進(jìn)行清創(chuàng)灌洗,并用聚維酮碘浸泡超過(guò)20min,其術(shù)中對(duì)假體可動(dòng)組件進(jìn)行更換,保留假體,之后根據(jù)患者真菌感染情況合理應(yīng)用抗菌藥進(jìn)行治療,且感染控制效果好。據(jù)研究資料顯示,此項(xiàng)手術(shù)治療感染控制率超過(guò)90%,療效顯著,可在一定程度上減少二次置換手術(shù)對(duì)患者的影響[20]。但近年來(lái)多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)及實(shí)踐結(jié)果,致使患者及臨床工作人員對(duì)假體保留的有效性進(jìn)行質(zhì)疑,主要因此項(xiàng)手術(shù)后感染復(fù)發(fā)率較高,且在二期置換中會(huì)增加感染發(fā)生概率,致使手術(shù)失敗,故臨床存在較多爭(zhēng)議[21]。

2.3關(guān)節(jié)二期置換

關(guān)節(jié)二期置換是目前公認(rèn)治療關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染治療最有效術(shù)式。其手術(shù)主要包括取出人工植入假體,全年對(duì)感染部位進(jìn)行清創(chuàng)灌洗,放置間置器,根據(jù)真菌敏感程度合理應(yīng)用抗菌藥進(jìn)行治療,當(dāng)患者關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查為陰性時(shí)再次行人工關(guān)節(jié)假體植入手術(shù)。此手術(shù)可對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染進(jìn)行有效治療,感染控制率最高可達(dá)100%[22]。但仍存在大量研究表明,此手術(shù)在關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染治療中風(fēng)險(xiǎn)較高,主要因此手術(shù)在進(jìn)行二次假體植入前,需進(jìn)行抗菌藥物治療,其療程甚至可達(dá)6~12個(gè)月,時(shí)間過(guò)長(zhǎng);若在假體取出前及術(shù)后均使用抗菌藥,為達(dá)到控制感染的效果,其用藥時(shí)間最少不低于6w,其間期仍較長(zhǎng),且采取使用抗菌藥對(duì)患者免疫功能會(huì)有不同程度的破壞,降低患者手術(shù)耐受性,增加手術(shù)失敗率,且具有一定死亡風(fēng)險(xiǎn)[23]。

3預(yù)防對(duì)策

根據(jù)上述治療方式的療效及風(fēng)險(xiǎn)分析發(fā)現(xiàn),人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染不同治療手段均存在再次感染風(fēng)險(xiǎn),且藥物及手術(shù)治療均對(duì)患者身體健康程度造成損害,并存在致死風(fēng)險(xiǎn)[24]。故臨床需采取一定預(yù)防措施對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù),降低人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),從而降低感染致死率及感染治療病死率。

3.1抗菌藥預(yù)防使用

抗菌藥預(yù)防使用是降低手術(shù)感染的重要手段,多應(yīng)用于非切口Ⅰ類(lèi)清潔手術(shù),或易感因素較多的非感染性手術(shù)。但因抗菌藥的濫用會(huì)導(dǎo)致多種毒性反應(yīng),對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能、造血系統(tǒng)、體內(nèi)正常益生菌群等均會(huì)造成明顯影響,且會(huì)增加病菌耐藥性及耐藥基因,不利于疾病的治療及臨床控制,故其使用劑量、類(lèi)型、時(shí)間需根據(jù)具體情況斟酌使用。人工肩關(guān)節(jié)置換是一種難度高、時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷較明顯的一種術(shù)式,真菌其感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),且部分骨折患者在術(shù)前已經(jīng)伴有手術(shù)部位創(chuàng)傷,使損傷處長(zhǎng)期暴露于外界環(huán)境,增加感染發(fā)生概率[25]。據(jù)研究,在手術(shù)切開(kāi)皮膚組織前30min左右,根據(jù)患者手術(shù)類(lèi)型、可能發(fā)生真菌感染類(lèi)型、手術(shù)時(shí)間等情況使用抗菌藥物,其效果要好于術(shù)后多次給藥,可降低真菌感染發(fā)生概率[26]。

3.2加強(qiáng)消毒管理

真菌感染的感染源與皮膚清潔程度、手術(shù)操作、植入假體相關(guān),需采取一定措施控制感染源,降低感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,在人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)前,需組織專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量監(jiān)控小組,對(duì)手術(shù)室及人工假體的消毒質(zhì)量進(jìn)行反復(fù)檢驗(yàn),若不合格及時(shí)進(jìn)行消毒。且在患者入院后,對(duì)患者損傷處及時(shí)進(jìn)行清潔消毒,觀察損傷處是否發(fā)生感染,若存在感染則在有效控制后再進(jìn)行手術(shù)治療[27]。

3.3加強(qiáng)手術(shù)室管理

手術(shù)麻醉及失血會(huì)導(dǎo)致的體溫喪失對(duì)患者凝血、免疫功能造成影響,也是增加術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素。因此,臨床需采取一定護(hù)理管理措施,以避免手術(shù)時(shí)的體溫喪失。臨床可在患者術(shù)前15min對(duì)手術(shù)室進(jìn)行預(yù)熱處理,控制室溫為25℃作用,室內(nèi)濕度為50%RH,并應(yīng)用輸液加溫設(shè)備控制輸液溫度為37℃,以避免患者發(fā)生體溫過(guò)低,利于術(shù)后凝血功能及免疫功能恢復(fù)[28-29]。

3.4人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染的診斷

對(duì)肩關(guān)節(jié)假體周?chē)腥咀龀稣_診斷是患者獲得有效治療和功能康復(fù)的前提,但目前在這個(gè)過(guò)程中卻面臨著越來(lái)越多的挑戰(zhàn)。首先,肩關(guān)節(jié)假體周?chē)腥镜幕颊呔驮\時(shí)的癥狀、體征均不典型,缺乏可以確診的實(shí)驗(yàn)室炎性指標(biāo),細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果也常為陰性[30]。其次,目前對(duì)于假體周?chē)腥具€缺乏統(tǒng)一的定義和標(biāo)準(zhǔn)。不同的醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行診斷時(shí)參考血液指標(biāo)、組織學(xué)分析、關(guān)節(jié)液、組織細(xì)菌培養(yǎng)和臨床表現(xiàn)的權(quán)重也會(huì)有所不同。據(jù)報(bào)道,在假體植入6個(gè)月以上時(shí),假體周?chē)腥緯r(shí)的白細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)從1700個(gè)細(xì)胞/ml~4200個(gè)細(xì)胞/ml。而假體植入不滿6個(gè)月時(shí),假體周?chē)腥镜陌准?xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)更高。滑液中多形核細(xì)胞(PMN)百分比亦有一定的診斷價(jià)值,一般認(rèn)為超過(guò)80%可能提示感染。Schinsky等研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)ESR和CRP均升高時(shí),滑液白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)3000個(gè)細(xì)胞/ml就可以診斷為關(guān)節(jié)假體周?chē)腥尽５喊准?xì)胞計(jì)數(shù)的變異性較大,故難以據(jù)此進(jìn)行診斷。由于真菌性感染本身發(fā)病率較低,且培養(yǎng)時(shí)生長(zhǎng)緩慢,因此,這些全身性炎性標(biāo)志物可能對(duì)真菌性假體周?chē)腥镜脑\斷會(huì)有所幫助,這使得醫(yī)師有可能在明確培養(yǎng)結(jié)果之前早期給予相應(yīng)的治療[31]。

4小結(jié)

關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染是人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后災(zāi)難性并發(fā)癥,其危害大,致死率高。臨床可根據(jù)患者情況應(yīng)用抗菌藥、保留假體清創(chuàng)及二期置換進(jìn)行治療,均可達(dá)到不同程度的治療效果。但以上治療方法均存在較高的再次感染及病死概率,故臨床工作人員在進(jìn)行工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)防干預(yù),以盡最大可能降低關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn);目前對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染機(jī)制進(jìn)行研究,以通過(guò)對(duì)關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染相關(guān)免疫進(jìn)行研究,以研發(fā)相關(guān)疫苗及抗體,期望取得較為突破性進(jìn)展,增強(qiáng)關(guān)節(jié)周?chē)袤w真菌感染臨床預(yù)防治療效果。

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作者：陳昕彤 王靖 翁曉軍 曾塬杰 林廷岳 單位：湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院