氣道內(nèi)支架在良性氣道狹窄中的應(yīng)用范文

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《介入放射學(xué)雜志》2016年第四期

【摘要】

氣道內(nèi)支架置入術(shù)可有效緩解良性氣道狹窄，但其在安全性及遠(yuǎn)期療效等方面仍見解不一。臨床應(yīng)用的支架主要包括硅酮支架、暫時(shí)性覆膜金屬支架以及生物可降解支架等。由于可能引起肉芽組織增生、支架斷裂、支架移位以及氣道感染等并發(fā)癥，對(duì)于良性氣道狹窄患者，只有在不宜手術(shù)或?qū)ζ渌粌?nèi)介入治療未取得明顯療效，或療效難以維持時(shí)，才考慮氣道內(nèi)支架置入。支架置入是一種臨時(shí)性治療手段或最后的解決方案。合理掌握支架置入的時(shí)機(jī)，正確處理并發(fā)癥，可以取得較好的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】

支架；氣管支氣管狹窄；良性疾病

隨著介入放射學(xué)和支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，氣道內(nèi)支架置入術(shù)成為治療氣道狹窄的有效手段。良性氣道狹窄患者由于生存期長(zhǎng)，支架置入術(shù)后的不良反應(yīng)報(bào)道日益增多，因此對(duì)氣道支架的應(yīng)用仍有較大爭(zhēng)議。本文就目前氣道內(nèi)支架在良性氣道狹窄中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1良性氣道狹窄及其治療概況

在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，良性氣道狹窄主要由氣管插管、外科手術(shù)、肺移植等因素引起［1］；結(jié)核感染則是國(guó)內(nèi)良性氣道狹窄的首要病因。隨著氣管插管和氣管切開術(shù)等呼吸重癥搶救技術(shù)的普遍開展，國(guó)內(nèi)由醫(yī)源性因素造成的良性氣道狹窄的發(fā)病率也隨之增加［2］。對(duì)于良性疾病引起的嚴(yán)重氣道狹窄，外科手術(shù)將病變氣管、支氣管切除并行氣管吻合術(shù)是傳統(tǒng)的治療方法［3］。但開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后可能出現(xiàn)吻合口狹窄、破裂、漏氣等并發(fā)癥，或因全身情況差根本無(wú)法耐受手術(shù)，使得外科手術(shù)治療受到一定的限制。近年來(lái)，氣道腔內(nèi)介入技術(shù)逐漸成為氣道疾病的重要治療方法，而氣道支架是介入肺臟病學(xué)的重要治療手段之一。20世紀(jì)80年代，對(duì)右上葉袖狀切除術(shù)后吻合口氣管狹窄和重建氣道動(dòng)力性狹窄的患者進(jìn)行金屬支架置入術(shù)，取得良好近期療效，因此提出了良性氣道狹窄的金屬支架治療方法。此后，國(guó)內(nèi)外均開展了支架置入治療良性氣道狹窄，并且取得一定療效［4］，但可能出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，所以對(duì)于良性氣道狹窄患者的支架治療各學(xué)者始終見解不一［5］，尤其是選擇金屬支架置入時(shí)，尤其需要慎重［6］。

2氣道內(nèi)支架在良性氣道狹窄治療中的臨床應(yīng)用

對(duì)于氣道良性狹窄的患者，其生命周期相對(duì)較長(zhǎng)，部分患者術(shù)后面臨肉芽組織增生、支架移位、支架塌陷、支架斷裂等并發(fā)癥，以至于不得不取出支架，Noppen等［7］報(bào)道這種情況高達(dá)25.6%，因此暫時(shí)性支架短暫置入逐漸得以重視。待狹窄氣道重新塑形且無(wú)大量肉芽組織增生時(shí)取出，從而避免支架長(zhǎng)期置入的并發(fā)癥。只有當(dāng)氣管或支氣管軟骨環(huán)嚴(yán)重破壞、塌陷，失去支撐力，才可以考慮植入永久性支架［8］。目前臨床應(yīng)用較多的暫時(shí)性支架主要包括硅酮支架、覆膜金屬支架以及生物可降解支架等。

2.1硅酮支架的應(yīng)用硅酮管狀支架包括MontgomeryT型管支架、Dumon支架，及其一些改良設(shè)計(jì)，比如在Dumon支架前側(cè)壁埋入C型金屬環(huán)的Dynamic支架，沒(méi)有加固的支架后壁位于氣管膜部，外壓時(shí)可以內(nèi)陷，更符合氣管的生理環(huán)境。硅酮支架易于取出，組織相容性好，可以長(zhǎng)時(shí)間留置，再狹窄的發(fā)生率較低，被認(rèn)為適用于良性氣道狹窄［9］。Olze等［10］對(duì)45例Dumon支架治療良性氣管狹窄的患者進(jìn)行3～6個(gè)月的支氣管鏡下觀察，患者的通氣量均提高。Verma等［11］回顧性分析了17例結(jié)核性氣道狹窄在硅酮支架置入后的遠(yuǎn)期療效，隨訪時(shí)間為12~114個(gè)月，平均72個(gè)月，患者用力肺活量及第1秒用力呼氣容積分別增加了16.5%和26.5%，證實(shí)該方法的遠(yuǎn)期療效好，適用于無(wú)法手術(shù)的患者。硅酮支架的缺點(diǎn)是放置困難，需要硬質(zhì)支氣管鏡［12］，以及全身麻醉，對(duì)術(shù)者的技術(shù)要求高，支架貼壁差、易移位，支架管壁較厚，通氣道相對(duì)較小，容易造成氣道分泌物潴留，故其使用也存在一定的局限性。

2.2暫時(shí)性金屬支架的應(yīng)用由于選擇金屬網(wǎng)眼支架置入存在肉芽組織可通過(guò)支架網(wǎng)孔增生和取出困難的問(wèn)題，因此覆膜金屬支架在臨床上越來(lái)越被重視。支架的覆膜材料由聚氨酯、聚四氟乙烯等有機(jī)物構(gòu)成。雖然覆膜支架容易造成氣道分泌物潴留、局部感染，以及支架移位，但其可取出回收的特性具有重要的臨床價(jià)值。與硅酮支架相較而言，暫時(shí)性金屬覆膜支架不易發(fā)生移位且放置簡(jiǎn)單，可在X線透視或支氣管鏡直視下定位，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將支架置入狹窄位置。因其可在局麻下操作，對(duì)患者心肺功能要求較低。林銳等［8］在透視監(jiān)視下，對(duì)12例良性氣道狹窄患者分別置入氣管-支氣管分支型部分覆膜支架，在置入25~30d后纖維支氣管鏡檢查再無(wú)大量肉芽組織增生時(shí)，取出氣道支架防止再狹窄，隨訪2個(gè)月~2年，11例患者氣道通暢，1例再狹窄，取得了尚佳的效果，認(rèn)為暫時(shí)性金屬內(nèi)支架置入能達(dá)到解剖學(xué)治愈，但支架放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)導(dǎo)致的內(nèi)膜增生再狹窄。Kim等［13］認(rèn)為對(duì)于良性氣道狹窄患者放置暫時(shí)性覆膜支架是手術(shù)治療的橋梁。

2.3生物可降解支架的應(yīng)用生物可降解支架在氣道內(nèi)早期提供支撐管壁的作用，然后逐漸吸收，直至消失，沒(méi)有任何殘留［14］，可以被看作是另一種“暫時(shí)性支架”。目前用于制作這種支架的材料主要是合成高分子材料如聚左旋乳酸、聚對(duì)二氧環(huán)已酮［15］等，具有良好的生物相容性和生物降解性。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方面，Novotny等［16］將聚對(duì)二氧環(huán)已酮制成的支架置入實(shí)驗(yàn)兔氣管中，發(fā)現(xiàn)10周后支架完全降解，15周后氣管壁完全恢復(fù)，其中未見支架斷裂、移位等并發(fā)癥，證實(shí)其具有較好的安全性和生物相容性。生物可降解支架在國(guó)外已開始嘗試應(yīng)用于臨床，并初顯療效。Vondrys等［17］對(duì)4例氣管塌陷或外部壓迫導(dǎo)致氣管狹窄的兒童先后置入11枚可降解支架，術(shù)后患兒的氣管狹窄均得以緩解，未發(fā)生出血或穿孔，其中1例患兒死亡，但與支架置入術(shù)無(wú)關(guān)；3例在支架被降解后需要重新置入，為期12個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示臨床狀況良好。隨著聚合物材料技術(shù)的發(fā)展，生物可降解支架應(yīng)用前景日益明朗，將來(lái)甚至有望取代傳統(tǒng)的金屬或硅酮支架。

3常見并發(fā)癥及其處理

氣道內(nèi)支架可能引起一系列遠(yuǎn)期并發(fā)癥，主要有肉芽組織增生、支架斷裂、支架移位以及氣道感染等。這些并發(fā)癥直接影響治療效果：①肉芽組織增生。由于支架對(duì)管壁的持續(xù)壓力帶來(lái)異物刺激，以及氣道壁處于炎癥階段，內(nèi)膜和肉芽組織的過(guò)度增生而導(dǎo)致再狹窄。就支架的種類而言，硅酮支架刺激肉芽增生的程度較金屬支架輕，Olze等［10］對(duì)45例Dumon支架置入后隨訪3~6個(gè)月，肉芽組織形成的發(fā)生率為33.3％；Chung等［18］報(bào)道67例良性氣道狹窄患者共置入金屬支架75枚，47.8%患者出現(xiàn)肉芽組織增生。對(duì)于已發(fā)生的再狹窄患者，高頻電凝效果好，但是對(duì)氣道壁的刺激較大，適用于需要快速解除阻塞的患者，冷凍治療起效較慢，但是治療后再狹窄發(fā)生率低，球囊擴(kuò)張一般適用于再狹窄距離相對(duì)較長(zhǎng)的患者。②支架移位。Chen等［19］報(bào)道21例患者置入27枚自膨脹金屬支架，2例出現(xiàn)支架移位和支架咳出，約占10%。增加支架直徑可以減少移位的發(fā)生，但要注意損傷氣管壁。有報(bào)道選用部分覆膜支架，其裸露部分對(duì)支架起到固定作用，可減少移位［8］。③氣道感染。Mazhar等［20］報(bào)道，氣道狹窄患者的氣道壁本身已經(jīng)存在細(xì)菌計(jì)數(shù)增加，生物被膜形成，以及TGF-β1等炎性因子增加。

4聯(lián)合腔內(nèi)介入治療手段，合理掌握支架置入時(shí)機(jī)

氣道重建手術(shù)仍是目前良性氣道狹窄首選治療方案，盲目采用支架置入等介入治療手段可能使患者失去手術(shù)根治的機(jī)會(huì)，或出現(xiàn)并發(fā)癥使病情復(fù)雜化。氣道腔內(nèi)介入治療的適應(yīng)證包括：①全身情況差、心肺功能不全、或合并感染等，存在手術(shù)禁忌證者；②病變范圍彌漫，或多處病變，無(wú)法手術(shù)的患者；③既往手術(shù)治療失敗或效果不理想；④氣道狹窄合并氣管、支氣管壁軟化，手術(shù)無(wú)效或其他介入治療無(wú)效，往往需要支架置入。對(duì)于無(wú)法手術(shù)的良性氣道狹窄患者，首先要考慮激光、高頻電、亞等離子體凝固技術(shù)、微波、冷凍以及高壓球囊擴(kuò)張等介入技術(shù)。Chan等［21］回顧分析了10例接受射頻消融治療的良性氣道狹窄患者，6例經(jīng)過(guò)單次、4例經(jīng)過(guò)多次治療后，所有患者的癥狀均得以明顯改善，避免了手術(shù)切除或其他治療。Shitrit等［22］報(bào)道球囊擴(kuò)張治療的92例患者，即時(shí)有效率可達(dá)100%，患者的肺功能改善，癥狀緩解。Li等［23］隨訪了39例分別接受球囊擴(kuò)張、冷凍、電灼、金屬支架置入以及激素局部注射的患者，90d治愈率69.23%（27/39例），180d治愈率82.05%（32/39例），有效率96%，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，因而認(rèn)為以球囊擴(kuò)張和（或）冷凍為主的序貫療法安全、有效。對(duì)于手術(shù)、激光、微波及冷凍等其他腔內(nèi)介入治療未取得明顯療效，或療效難以維持的良性氣道狹窄，才考慮氣道內(nèi)支架置入，支架被認(rèn)為是一種臨時(shí)性治療手段或最后的解決方案。Dutau等［24］對(duì)17例肺移植后吻合口狹窄的患者置入硅酮支架，平均留置時(shí)間165d（5～360d），所有患者的癥狀得以改善，第1秒用力肺活量增加（672±496）ml，其中10例出現(xiàn)肉芽增生，7例出現(xiàn)黏液堵塞，7例出現(xiàn)支架移位，這些并發(fā)癥均為輕至中度，并得以妥善的介入治療。Cho等［25］對(duì)10例放療引起的良性氣道狹窄進(jìn)行了15次球囊擴(kuò)張（1～4次，平均1.5次），6例痊愈（隨訪4～105個(gè)月），剩余4例中2例予以反復(fù)球囊擴(kuò)張，2例予以暫時(shí)性金屬支架置入。對(duì)于支架在氣道內(nèi)的留置時(shí)間，目前臨床應(yīng)用中差異較大，林銳等［8］的資料中支架僅保留25～30d，而Eom等［26］發(fā)現(xiàn)支架留置時(shí)間超過(guò)12個(gè)月時(shí)，再狹窄的發(fā)生率明顯低于支架留置時(shí)間短于12個(gè)月。造成這種差異的原因，可能是患者氣道狹窄的病因及其活動(dòng)程度不同，所以支架留置時(shí)間的長(zhǎng)短應(yīng)該取決于狹窄氣道完成重新塑形的時(shí)間。

5存在問(wèn)題及展望

氣道內(nèi)支架置入已成為治療氣道良性狹窄的重要手段，但還存在許多亟待解決的問(wèn)題。對(duì)于傳統(tǒng)的硅酮支架和覆膜金屬支架，包括如何合理選擇支架類型及其放置方法，如何合理掌握支架置入的適應(yīng)證及置入時(shí)機(jī)，如何合理使用經(jīng)支氣管鏡介入手段處理并發(fā)癥等，都值得進(jìn)一步探討。對(duì)于生物可降解支架，如何加強(qiáng)支架的機(jī)械支撐力，提高組織相容性，以及降解速率的可控性等，也有待于進(jìn)一步完善。此外，放射性支架及藥物涂層支架［27］也是未來(lái)研究的熱點(diǎn)。

作者：申楠 季洪健 馮建聰 單位：第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)員旅學(xué)員五隊(duì) 解放軍第八五醫(yī)院呼吸內(nèi)科 解放軍總 醫(yī)院研究生管理大隊(duì)