機械通氣人工氣道內(nèi)吸痰護理研究范文

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摘要：通過對機械通氣病人氣管內(nèi)吸痰術(shù)的文獻回顧，從吸痰時機、呼吸道濕化、吸痰管、吸痰負壓、吸痰深度以及吸痰持續(xù)時間等方面進行綜述，提出吸痰時機、吸痰前后給予純氧、吸痰時長、吸痰管選擇、吸痰負壓等方面各類證據(jù)已趨向一致，護士在執(zhí)行吸痰操作時可根據(jù)現(xiàn)行規(guī)范操作。但在吸痰前滴注生理鹽水、密閉式吸痰的應用方面仍未形成統(tǒng)一的觀點，有待臨床進一步研究。

關(guān)鍵詞：機械通氣；人工氣道；吸痰；氣管內(nèi)吸痰；綜述

氣管內(nèi)吸痰術(shù)(endotrachealsuctioning,ETS)是機械通氣病人呼吸道管理中首要及關(guān)鍵措施，其目的在于保持氣道通暢，防止部分或完全氣管插管阻塞，對呼吸道感染的控制具有重要作用。然而，吸痰操作本身也可能增大某些并發(fā)癥發(fā)生的風險，包括氣道黏膜損傷、感染、肺不張、支氣管痙攣、低氧血癥、刺激性窒息、顱內(nèi)壓增高，嚴重的可能導致心搏驟停甚至死亡[1⁃4]。因此，護士應了解并掌握如何合理有效的吸痰，根據(jù)病人具體情況及時進行安全有效的吸痰，降低對病人的傷害以及各種并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)通過收集近年來氣管內(nèi)吸痰相關(guān)研究文獻，從吸痰時機、吸痰方式和方法等方面著手，對氣管內(nèi)吸痰的相關(guān)研究以及合理應用進行總結(jié)與歸納，以期幫助護理人員對合理安全吸痰操作的認識，從而將基于實證的研究成果應用到臨床護理操作中。

1吸痰時機

吸痰是一項復雜的臨床操作，存在一定的風險，因此，吸痰前評估是否需要吸痰極其重要。臨床上曾將間隔2h吸痰1次作為常規(guī)操作，但目前按需吸痰已成為臨床共識，美國呼吸治療協(xié)會（AARC）等[2,5]多項研究均發(fā)現(xiàn)頻繁吸痰可增加各種并發(fā)癥發(fā)生的風險，包括氣道黏膜損傷、加重低氧血癥和急性左心衰竭、增加感染風險等。然而，若吸痰不及時又可造成氣道堵塞，從而引起通氣量下降，導致各類肺部并發(fā)癥以及窒息發(fā)生。按需吸痰的重要環(huán)節(jié)是判斷吸痰的時機，該過程可通過聽診以及視覺診斷完成[6]，而2000年，Gug⁃lielminotti等[7]在一項納入66例機械通氣病人的前瞻性觀察性研究中發(fā)現(xiàn)，V⁃P曲線環(huán)有鋸齒狀改變和（或）聽診氣道內(nèi)有明顯的大水泡音的病人相對于沒有這兩項指證的病人，吸出0.5mL以上痰液的陽性似然比分別為2.7和2.5，說明該兩項指標可較好地預測吸痰。因此，臨床上建議采用ARRC指南所推薦的吸痰指證，包括：①V⁃P曲線環(huán)有鋸齒狀改變和（或）聽診氣道內(nèi)有明顯的大水泡音；②容量控制模式時氣道峰壓增加或壓力控制模式時潮氣量減少；③氧合和（或）動脈血氣值惡化；④氣道內(nèi)明顯有分泌物；⑤病人無有效的自主咳嗽能力；⑥急性呼吸窘迫；⑦懷疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的誤吸時。Maggiore等[8]的研究結(jié)果顯示，采用該指南后，所有的并發(fā)癥發(fā)生率均顯著降低。此外，當病人出現(xiàn)心率或血壓升高、情緒躁動時，也應考慮吸痰[9]。而關(guān)于最長吸痰間隔時間，為減少人工氣道堵塞和分泌物聚積造成的危險，Pedersen等[1]建議應最長8h吸痰1次。

2呼吸道濕化

呼吸道濕化是人工氣道吸痰前的基本操作，過去常常是通過氣道內(nèi)滴注生理鹽水，即在吸痰前將2.5~5.0mL生理鹽水注入吸痰管中[10]，該操作可導致病人劇烈咳嗽從而幫助分泌物排出。然而該方法目前仍存在較大爭議，國外多項關(guān)于隨機對照試驗的研究均未發(fā)現(xiàn)證據(jù)支持吸痰前生理鹽水滴注會給病人帶來益處，從血流動力學、血氧飽和度、氣管抽吸產(chǎn)率、氣管插管率等方面未發(fā)現(xiàn)明顯改善[1,11⁃12]。此外，使用生理鹽水可能從氣管插管中驅(qū)除含細菌的生物膜，導致感染。因此，生理鹽水滴注不能產(chǎn)生任何預期的效果，同時潛在感染風險[13]。

3吸痰管的選擇

吸痰管的選擇直接影響吸痰量，足夠粗的吸痰管可以有效地吸引出氣道內(nèi)痰液，但過粗則會造成呼吸道有效通氣量不夠，同時還可導致吸引負壓過大，造成肺內(nèi)負壓而使肺泡陷閉。而吸痰管過細則會導致不能有效地吸出痰液，從而增加吸痰次數(shù)，進而增大病人痛苦以及風險。通常建議盡可能采用較細的吸痰管，成人使用的吸痰管的外徑小于使用的氣管插管、氣管切開套管內(nèi)徑的50%，兒童應小于氣管內(nèi)徑的50%~66%，嬰兒小于70%[14⁃15]。此外，還可根據(jù)人工氣道套管直徑計算所用吸痰管的型號，吸痰管型號(F)=（人工氣道套管內(nèi)徑(mm)-11×2。例如，人工氣道內(nèi)徑為8mm，可選擇型號為14F的吸痰管。這樣在不加重吸痰造成的缺氧的基礎上，盡可能增大吸痰管的管徑，保證吸痰效果[16]。

4吸引負壓的選擇

安全有效的吸痰負壓不僅能夠達到較好的吸痰效果，維持機械通氣的有效性，更能減少各種并發(fā)癥[2]。目前，ARRC推薦成人吸痰負壓應在150mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。而對于新生兒，Wilinska等[17]建議新生兒吸痰負壓設定為80~100mmHg。然而，氣道內(nèi)負壓水平是由吸痰管尺寸和吸入壓力的組合來共同決定的，此外，吸痰持續(xù)時間、痰液量以及痰液黏稠度均會對壓力產(chǎn)生影響。此外，關(guān)于抽取吸痰管時應采用多大的負壓目前仍存在爭議[1,18]，一項系統(tǒng)回顧研究仍建議采用<150mmHg的標準[11]。因此，鑒于不同的研究得到的絕對讀數(shù)以及壓強單位并不一致，采用抽取吸痰管時所采用壓力仍需進一步研究。

5確定吸痰深度

吸痰深度直接關(guān)系到氣道清理的效果，過淺的話達不到有效的吸痰，過深則會造成氣管支氣管黏膜損傷、出血和病人的激動。一般根據(jù)吸痰管插入深度將吸痰法分為淺部吸痰法和深部吸痰法2種：淺部吸痰法是指將吸痰管插入預先設定的深度，通常是人工氣道和轉(zhuǎn)接器的長度，而深部吸痰法是將吸痰管插入氣管直至遇到阻力后再上提1~2cm。有研究建議采用淺度吸痰，因為相對于深度吸痰而言，采用淺度吸痰在插管持續(xù)時間、ICU停留或死亡率方面并無差異，而深部吸痰使氣管黏膜受到刺激從而導致支氣管黏膜水腫、炎癥及產(chǎn)生劇烈咳嗽以至氣道痙攣狹窄甚至出現(xiàn)出血[19⁃20]。此外，分泌物只能從中央氣道排出，而分泌物的運動取決于黏膜纖毛清除、鎮(zhèn)靜水平和病人的咳嗽能力，而深度吸痰由于氣管內(nèi)吸入較深可能會對肺施加更大的負壓，這可能導致心動過緩[4]。因此，相對而言淺度吸痰更為安全。但是，對于下氣道痰量多的病人，應采用深部吸痰以達到排痰充分的目的[19⁃20]。

6吸痰持續(xù)時間

對于吸痰時間的掌握是確保病人安全、降低并發(fā)癥的關(guān)鍵。但是，由于很難確定哪種并發(fā)癥的發(fā)生可歸因于吸痰時長，因此，關(guān)于吸痰最長持續(xù)時間多久為宜的報道并不充分。目前，Wood等[6,21]提出負壓吸痰時間應<10s，整個吸痰時間應<15s為佳。

7吸痰所致低氧血癥的預防

由于吸痰使病人機械通氣中斷、肺泡內(nèi)含氧氣體被抽出等因素，容易導致病人缺氧。目前普遍采用吸痰前后給予高濃度吸氧的方法，能夠增加機體的氧氣儲備，補償吸痰引起的暫時性缺氧[22]。Oh等[16]在2003年進行了一項關(guān)于預防吸痰引起低氧血癥的有效措施的Meta分析，結(jié)果顯示，在吸痰前給予純氧使低氧血癥的發(fā)生率降低32%。而在吸痰前后均給予高濃度吸氧可使低氧血癥的發(fā)生率降低49%。Brooks等[23]建議對于創(chuàng)傷、心臟病或慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病人，應在吸痰前后給予純氧以預防氧氣脫飽和。而AARC指南也規(guī)定，若病人的血氧飽和度下降明顯，建議吸痰前提高氧濃度。但需要注意的是，給予高濃度氧并非沒有任何風險。已有研究證明吸入高濃度的氧可導致健康個體出現(xiàn)吸入性肺不張，這種影響和隨后的肺容量損失對危重病人和急性肺損傷病人可能特別有害，會導致加重肺水腫甚至引起氣胸。因此，不建議將吸痰前給予氧氣作為常規(guī)操作[24]。

8吸痰方式：開放式吸痰和密閉式吸痰

開放式吸痰是將吸痰管直接插入氣道或口、鼻內(nèi)進行吸引，操作方便、簡單，一直以來都被臨床廣泛采用。然而，開放式氣管內(nèi)吸痰每次吸痰過程中都需要將人工氣道與呼吸機分離，該過程容易造成血流動力學不穩(wěn)定，并使肺容量大幅度下降、動脈血氧飽和度降低，且容易造成心率增快、血壓升高，導致心律失常。在吸痰能力方面，由于密閉式吸痰不需要人工復蘇器，因此，一定程度上減少了咳嗽、排痰過程，從而降低了通過吸痰管排除痰液的能力。該機制已由Lasocki等[18]的研究證實。Lasocki等[18]建議在采用密閉式吸痰時可將負壓調(diào)整至400mmHg，以達到與開放式吸痰同樣的效果。在過去的10余年中，密閉式吸痰逐漸在臨床被應用，其可在不中斷機械通氣的情況下吸痰，可維持通氣量和吸入氣體的氧濃度，有效預防吸痰引起的低氧血癥。研究表明，密閉式吸痰在肺容量、顱內(nèi)壓以及病人情緒方面均優(yōu)于開放式吸痰，還可減少護理人員對病人分泌物的暴露，從而降低交叉感染的幾率[25⁃26]。然而，目前并沒有證據(jù)表明密閉式吸痰血氧飽和度、血氧分壓、心率以及血壓方面與開放式吸痰存在差異[27⁃29]。此外，盡管密閉式吸痰可造成呼吸機管道耐藥菌生長[30]，但并沒有證據(jù)證明密閉式吸痰可增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[18,30⁃33]。

9小結(jié)

氣管內(nèi)吸痰作為急救過程中保持氣道通暢的重要方法，是十分重要的臨床護理操作。然而在實際臨床操作中還有一些不規(guī)范及存在爭議之處。通過回顧整理近年來關(guān)于氣管內(nèi)吸痰相關(guān)研究文獻，發(fā)現(xiàn)在吸痰時機、吸痰前后給予純氧、吸痰時長、吸痰管選擇、吸痰負壓等方面各類證據(jù)已趨向一致，護士在執(zhí)行吸痰操作時可根據(jù)現(xiàn)行規(guī)范操作。但在吸痰前滴注生理鹽水、密閉式吸痰的應用方面仍未形成統(tǒng)一的觀點，有待臨床進一步研究證明。

作者：薛鵬揚 高健 周文華 史冬雷 單位：北京協(xié)和醫(yī)院