血管內介入治療周圍型顱內動脈瘤分析范文

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《介入放射學雜志》2016年第四期

【摘要】

目的報道血管內介入治療周圍型顱內動脈瘤的效果和臨床經驗，探討介入治療策略。方法2010年1月至2015年12月采用血管內介入術治療17例周圍型顱內動脈瘤（男7例，女10例，平均年齡52.1歲），1例為偶然發現的血流相關性動脈瘤，16例為蛛網膜下腔出血，其中3例伴有腦實質內血腫，1例伴發腦室內出血，1例為偶然發現的其它部位動脈瘤破裂。動脈瘤位于小腦上動脈1例，脈絡膜前動脈1例，大腦前動脈8例，小腦后下動脈4例，大腦后動脈3例。囊性動脈瘤9例，夾層動脈瘤7例，假性動脈瘤1例。所有動脈瘤均為小動脈瘤，2例梭形夾層動脈瘤缺乏明確瘤頸，15例為窄頸，其中5例體-頸比≤2，10例體-頸比＞2。結果血管內介入治療技術成功率為100%。術后即刻，11例彈簧圈栓塞患者中7例囊狀動脈瘤完全閉塞，1例囊狀動脈瘤和2例夾層囊狀動脈瘤不全閉塞，1例夾層囊狀動脈瘤瘤頸殘留；6例動脈瘤和載瘤動脈同時栓塞患者中5例完全閉塞，1例不全閉塞、載瘤動脈部分閉塞。術后3例出現神經功能缺損，其他患者無新發神經功能缺損。出院時改良Rankin量表（mRS）評分為0分14例，2分1例，4分2例。術后6～9個月血管造影和臨床隨訪顯示，11例彈簧圈栓塞患者中7例動脈瘤仍保持完全閉塞，3例不全閉塞，1例瘤頸殘留患者復發；6例動脈瘤和載瘤動脈同時栓塞患者中5例動脈瘤仍保持完全閉塞，1例載瘤動脈再通。末次隨訪顯示14例保持mRS評分0分，1例保持4分不變，2例mRS評分有明顯改善。結論對于外科手術治療較困難的周圍型顱內動脈瘤，血管內介入治療是一種安全有效的治療方法。選擇何種血管內介入治療策略取決于動脈瘤部位、性質、形態、血管入路迂曲程度和載瘤動脈供血區功能重要程度。

【關鍵詞】

周圍型顱內動脈瘤；血管內介入治療；蛛網膜下腔出血

周圍型顱內動脈瘤指發生于Willis環和椎-基底動脈系統主要分支遠端的動脈瘤，臨床上比較少見［1］，過去10余年間已采用血管內介入治療［2-12］，但對其治療策略仍缺乏廣泛共識。我們采用血管內介入方法治療17例周圍型顱內動脈瘤患者，現將治療結果及臨床應用經驗報道如下。

1材料與方法

1.1臨床資料2010年1月至2015年12月我院采用血管內介入方法治療17例周圍型顱內動脈瘤，男7例，女10例，平均年齡52.1歲。1例為偶然發現的血流相關性動脈瘤，以枕葉動靜脈畸形相關頭痛就診；16例以蛛網膜下腔出血（SAH）就診，其中11例為單純SAH，3例伴有腦實質內血腫，1例伴發腦室內出血，1例為偶然發現的其它部位動脈瘤破裂。Hunt-Hess分級：1級1例，2級12例，3級4例。17例動脈瘤部位在小腦上動脈（SCA）1例，脈絡膜前動脈（AChA）1例，大腦前動脈（ACA）8例，小腦后下動脈（PICA）4例，大腦后動脈（PCA）3例。9例囊狀動脈瘤，1例創傷性假性動脈瘤，7例夾層動脈瘤（梭形2例，囊狀5例）。所有動脈瘤瘤體均＜10mm。9例囊狀動脈瘤均為窄頸動脈瘤（＜4mm），其中3例體-頸比≤2，6例體-頸比＞2；1例假性動脈瘤為窄頸，但體-頸比≤2；2例梭形夾層動脈瘤缺乏明確瘤頸；5例夾層囊狀動脈瘤均為窄頸，1例體-頸比≤2，4例體-頸比＞2。臨床和動脈瘤特征見表1。

1.2血管內介入治療所有患者治療方案均經神經外科和神經介入科醫師多學科討論。血管內介入治療被推薦用于外科手術治療棘手的周圍型顱內動脈瘤，例如：①動脈瘤位于顱底或大腦半球深部；②動脈瘤毗鄰復雜的神經血管結構；③動脈瘤體積較小、形態不規則，或為夾層或梭形，缺乏明確的瘤頸；④動脈瘤手術入路角度銳利、手術空間范圍局限、不易于近端控制血流。根據動脈瘤部位、類型、形態學、血管入路迂曲程度和載瘤動脈供血區功能重要程度選擇介入治療策略。對解剖學上彈簧圈能夠穩定停留的動脈瘤，首選瘤囊內彈簧圈栓塞；對血管遠端動脈瘤、血管入路極度迂曲動脈瘤、假性動脈瘤、缺乏明確瘤頸動脈瘤和載瘤動脈供血區功能并不重要動脈瘤，選擇栓塞載瘤動脈或同時栓塞動脈瘤和載瘤動脈。血管內介入治療在全身麻醉下進行，全身肝素化、維持活化凝血時間（ACT）在250～300s。對選擇乙烯-乙烯醇共聚物（Onyx）膠栓塞載瘤動脈患者，插入Marathon微導管（美國ev3公司）至載瘤動脈近端，造影證實微導管頭端位置后取0.25ml二甲基亞砜（DMSO）沖洗微導管腔，路徑圖監視下使用Onyx-18膠作閉塞，操作中嚴控Onyx膠向近端血管反流。對選擇動脈瘤和載瘤動脈同時栓塞患者，將Echelon微導管（美國ev3公司）頭端置入動脈瘤腔，根據動脈瘤大小和載瘤動脈直徑選擇彈簧圈，然后栓塞動脈瘤和載瘤動脈。對單純彈簧圈栓塞載瘤動脈患者，微導管頭端盡可能置于動脈瘤口遠端；對微導管跨越動脈瘤口極度危險或載瘤動脈管徑過細而不允許超選擇插管患者，微導管頭端置于載瘤動脈近端；對選擇瘤囊內彈簧圈栓塞患者者，微導管頭端置于動脈瘤腔，彈簧圈大小根據動脈瘤大小選擇。所有載瘤動脈或載瘤動脈和動脈瘤同時栓塞前，未作球囊閉塞試驗和異戊巴比妥試驗。術后即刻均作血管造影評估動脈瘤閉塞程度，隨后患者送至重癥監護室至少監護24h；術后1、3d頭顱CT評估可能發生的并發癥；術后3d給予肝素（4000U/12h）。

1.3術后隨訪所有患者術后3～6個月復查血管造影，觀察動脈瘤是否有復發。根據血管造影復查結果確定此后血管造影隨訪時間。所有患者出院時和血管造影隨訪時均根據改良Rankin量表（mRS）評分作臨床隨訪，記錄患者是否有新發神經功能缺損，重點關注是否有動脈瘤栓塞后再出血。

2結果

所有患者血管內介入治療技術成功率為100%。治療策略及治療結果見表1。術后即刻，11例彈簧圈栓塞患者中7例囊狀動脈瘤完全閉塞，1例囊狀動脈瘤和2例夾層囊狀動脈瘤不全閉塞，1例夾層囊狀動脈瘤瘤頸殘留，典型病例見圖1。6例動脈瘤和載瘤動脈同時栓塞患者（Onyx膠栓塞4例，彈簧圈栓塞2例）中5例兩者均完全閉塞，1例彈簧圈栓塞患者動脈瘤不全閉塞、載瘤動脈部分閉塞；3例閉塞動脈遠端分支血流逆向充盈，但未見動脈瘤顯影，另3例遠端分支無血流逆向充盈，典型病例見圖2。術后11例彈簧圈栓塞患者均未發生神經功能缺損，CT復查顯示載瘤動脈區域無任何梗塞灶；6例動脈瘤和載瘤動脈同時栓塞患者中3例（病例3、8、15）無任何不良事件發生，CT復查顯示閉塞的載瘤動脈供血區無任何梗死發生，3例患者（病例2、4、9）發生預期的神經功能缺損，CT復查均顯示閉塞的載瘤動脈相應供血區梗死發生。出院時mRS評分0分14例，2分1例，4分2例。術后6～9個月血管造影隨訪顯示，11例彈簧圈栓塞患者中7例動脈瘤仍保持完全閉塞，3例不全閉塞，1例瘤頸殘留患者復發，再次作彈簧圈栓塞后完全閉塞。6例動脈瘤和載瘤動脈同時栓塞患者中5例動脈瘤仍保持完全閉塞，但有1例（病例15）載瘤動脈再通；1例（病例2）彈簧圈壓縮性復發，再次作Onyx膠栓塞。隨訪臨床顯示，術后無一例發生治療后再出血事件，末次隨訪時14例仍保持出院時mRS評分0分，1例保持出院時mRS評分4分不變，2例（病例2、9）mRS評分明顯改善。

3討論

周圍型顱內動脈瘤臨床上比較少見，目前對這類動脈瘤是外科干預還是血管內介入治療尚不一致。盡管多種外科手術如手術夾閉術、動脈瘤孤立術、動脈瘤包裹術等已用于治療各種周圍型顱內動脈瘤，但外科手術往往難度較大且致殘致死率較高，因此對此類動脈瘤外科手術治療呈逐年下降趨勢。血管內介入治療使得某些患者免于開顱手術危險，近年已廣泛應用于治療周圍型顱內動脈瘤。周圍型顱內動脈瘤血管內介入治療策略中非重建治療包括載瘤動脈栓塞術和動脈瘤孤立術，重建性治療包括彈簧圈或Onyx膠瘤囊內栓塞術。瘤囊內栓塞同時保持載瘤動脈通暢是最佳治療策略，然而并非所有周圍型顱內動脈瘤均適合瘤囊內栓塞（僅適合于形態學和血管入路較好的動脈瘤）。對于不適合瘤囊內栓塞動脈瘤，載瘤動脈栓塞是切實可行的治療方法［3-4，6，9，13-16］。然而對周圍型顱內動脈瘤究竟選擇哪種血管內介入治療策略，目前尚未達成共識。本研究中治療策略既取決于動脈瘤部位、類型、形態學，也要視載瘤動脈直徑、血管入路迂曲程度和載瘤動脈供血區功能重要程度而定。對解剖學上彈簧圈能夠穩定停留于瘤囊的動脈瘤，首選瘤囊內彈簧圈栓塞，但對血管遠端動脈瘤、血管入路極度迂曲和載瘤動脈細小動脈瘤，超選擇性插管極為困難，伴隨較高的動脈瘤破裂或載瘤動脈穿孔危險，此時即使動脈瘤形態學較好，也應選擇載瘤動脈栓塞。對梭形或寬頸動脈瘤，若載瘤動脈供血區功能并不重要或載瘤動脈栓塞后存在潛在側支循環，應選擇載瘤動脈栓塞；對夾層動脈瘤和假性動脈瘤，只要載瘤動脈供血區功能并不重要或載瘤動脈栓塞后存在潛在側支循環，同樣也應選擇載瘤動脈栓塞。這類動脈瘤通常體積較小、呈梭形或無明確瘤頸，管壁結構薄弱、易于出血，瘤囊內插管和栓塞極為困難和危險，作瘤囊內栓塞伴有較高的動脈瘤復發再通危險。根據上述治療策略，本研究中8例囊狀動脈瘤和3例夾層囊狀動脈瘤接受瘤囊內栓塞術，1例位于脈絡膜叢點遠端AChA囊狀動脈瘤、2例夾層梭形動脈瘤、2例夾層囊狀動脈瘤和1例假性動脈瘤接受載瘤動脈栓塞術，血管內介入治療技術上均取得成功。許多研究顯示，彈簧圈栓塞和Onyx膠栓塞均可閉塞周圍型顱內動脈瘤，術后臨床和血管造影結果均良好［2，17-25］。本研究中對選擇瘤囊內栓塞患者用彈簧圈栓塞而非Onyx膠栓塞。

因為根據臨床經驗，瘤囊內彈簧圈栓塞比Onyx膠栓塞更安全：①瘤囊內Onyx膠栓塞需要嫻熟的操作技術和豐富經驗，這并非每位神經介入醫師所具備；②周圍型顱內動脈瘤載瘤動脈細小，不允許像Onyx膠栓塞近端顱內動脈瘤那樣用球囊封堵瘤口，因此Onyx膠栓塞動脈瘤同時保留載瘤動脈極為困難；③Onyx膠瘤囊內栓塞仍存在近端反流和末梢閉塞危險。Gao等［17］研究報道，5例PICA動脈瘤經Onyx膠瘤囊內栓塞后2例血管閉塞，發生無癥狀腦梗死。本研究中11例周圍型顱內動脈瘤經選擇性彈簧圈栓塞，8例囊狀動脈瘤中7例完全閉塞，1例不全閉塞，3例夾層囊狀動脈瘤中2例不全閉塞，1例瘤頸殘留；術后血管造影隨訪顯示，7例完全閉塞仍保持穩定，1例不全閉塞的囊狀動脈瘤和3例夾層囊狀動脈瘤復發。對于外科手術治療棘手或不適合瘤囊內栓塞的周圍型顱內動脈瘤，載瘤動脈和動脈瘤同時栓塞術是切實可行的治療選擇［3-4，6，9，13-15］，可采用彈簧圈［9，14］或Onyx膠栓塞［3-4，6］。本研究中根據動脈瘤部位、載瘤動脈直徑和血管入路迂曲程度，選擇彈簧圈或Onyx膠栓塞載瘤動脈或同時栓塞動脈瘤和載瘤動脈。彈簧圈栓塞應用最為廣泛，較之Onyx膠栓塞更易于操控，能夠準確釋放，僅栓塞病變載瘤動脈段，保留栓塞段遠端分支，從而保留血液經軟腦膜支逆流進入閉塞段載瘤動脈遠端分支機會；此外，彈簧圈栓塞無微導管包埋危險。然而彈簧圈栓塞有一定局限性：①彈簧圈栓塞要求微導管能夠超選擇插管至動脈瘤腔或載瘤動脈病變段。對血管遠端動脈瘤、血管入路極度迂曲或載瘤動脈極為細小動脈瘤，導絲操控的微導管超選擇性插管極為困難，伴隨較高的動脈瘤破裂或載瘤動脈穿孔危險，此時采用Onyx膠栓塞也許是恰當選擇，因為其所用Marathon微導管是漂浮導管，更柔軟、易于導航至末梢血管。②Onyx膠栓塞時不會如彈簧圈栓塞時彈簧圈與病變動脈瘤間有直接接觸，因此有著較低的動脈瘤破裂危險。但Onyx膠栓塞并非無缺點，首先存在近端反流和末梢閉塞危險，有可能閉塞潛在的側支血管，即使有高質量的透視監控、嫻熟的“反流-停頓-再注射”技術和反復血管造影復查亦如此；其次存在微導管包埋危險。因此，我們強調只有對非常末梢的動脈瘤，同時其血管入路極度迂曲或載瘤動脈直徑極為細小，才考慮采用Onyx膠栓塞載瘤動脈或動脈瘤和載瘤動脈。

本研究中6例選擇載瘤動脈栓塞或動脈瘤和載瘤動脈栓塞患者中2例經彈簧圈栓塞，4例經Onyx膠栓塞，術后僅3例發生預期并不嚴重的神經功能缺損，血管造影隨訪顯示5例動脈瘤仍保持完全閉塞，1例術后動脈瘤和載瘤動脈不全閉塞患者動脈瘤復發。本研究中所有選擇載瘤動脈栓塞或載瘤動脈和動脈瘤同時栓塞患者，在栓塞術前均未作球囊閉塞試驗或異戊巴比妥試驗。此前不少學者建議周圍型顱內動脈瘤患者在栓塞載瘤動脈前應作球囊閉塞試驗和異戊巴比妥試驗［9］，但隨后不少學者報道認為球囊閉塞試驗和異戊巴比妥試驗不應當成為載瘤動脈栓塞決策的關鍵［13，16-17］，因為異戊巴比妥試驗過度預判載瘤動脈閉塞后神經功能缺損，球囊閉塞試驗也會出現假陽性或假陰性結果；此外在SAH急性期，許多患者不能配合球囊閉塞試驗和異戊巴比妥試驗，再者許多患者即使球囊閉塞試驗或異戊巴比妥試驗陽性，治療策略仍然為載瘤動脈栓塞。基于上述原因，本研究中考慮到載瘤動脈閉塞后存在潛在側支循環或預期發生并發癥并不嚴重，故未作球囊閉塞試驗或異戊巴比妥試驗。但對供血重要功能區而又缺乏潛在側支循環代償的載瘤動脈，栓塞術前應作球囊閉塞試驗或異戊巴比妥試驗加以評判。總之，對于外科手術治療較困難的周圍型顱內動脈瘤，血管內介入治療是一種切實可行、安全有效的治療方法。治療策略應根據動脈瘤部位、類型、形態，載瘤動脈直徑，血管入路迂曲程度和載瘤動脈供血區功能重要程度作出選擇。

作者：譚華橋 周育苗 方淳 朱悅琦 李永東 李明華 羅祖炎 單位：同濟大學附屬同濟醫院介入放射科 浙江醫院神經內科 上海交通大學附屬第六人民醫院放射科 浙江省人民醫院放射科