血管外科手術(shù)研究分析范文

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血管鏡的臨床應(yīng)用研究，是正規(guī)化腔內(nèi)血管外科開創(chuàng)的標(biāo)志，同時(shí)也加速了血管外科手術(shù)的革新。景在平教授1989年引進(jìn)并利用血管鏡設(shè)備，開展了一大批新技術(shù)、新療法，其中血管鏡直視下靜脈壁外瓣膜修復(fù)成形術(shù)填補(bǔ)了國(guó)際空白;血管鏡下大隱靜脈原位旁路術(shù)治療下肢動(dòng)脈閉塞癥、血管鏡下血栓切除及溶栓術(shù)、血管鏡下血管外傷診斷、血管鏡輔助內(nèi)支撐成形術(shù)填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)空白?，F(xiàn)將血管鏡在血管外科手術(shù)中的應(yīng)用作一綜述。

一、血管鏡的演變

世界上第一臺(tái)血管鏡是由Rhea和Walker在1913年研制的，是一種金屬直管心臟內(nèi)鏡主要用于犬的開胸術(shù)，60年代光導(dǎo)纖維技術(shù)和血管臨床技術(shù)的發(fā)展為纖維血管鏡的應(yīng)用和發(fā)展提供了技術(shù)保證，目前使用的可彎曲的光纖血管鏡，其外徑為0.5~4mm;光纖血管鏡由可屈式纖維血管內(nèi)窺鏡、冷光源、沖洗系統(tǒng)、攝影系統(tǒng)、錄像系統(tǒng)、電視屏幕顯示系統(tǒng)等共同組成，通常由一個(gè)集成架集裝為一體，其特點(diǎn)是可屈性大，光照度強(qiáng)和帶有成像裝置的高精密度血管內(nèi)窺鏡。新型電子血管鏡正在研制當(dāng)中。為了克服常規(guī)血管鏡不適用于頸動(dòng)脈觀察的特點(diǎn)，一種由CO:氣體為介質(zhì)顯露視野的新型血管鏡應(yīng)運(yùn)而生，因其不需要生理鹽水沖洗，從而可以較常規(guī)血管鏡更長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行頸動(dòng)脈觀察，包括血管內(nèi)皮、血栓、內(nèi)支架纖維絲線圈及內(nèi)膜下垂等，進(jìn)一步擴(kuò)大了血管鏡的應(yīng)用范圍[lj。

二、血管鏡在血管外科手術(shù)中的應(yīng)用

血管鏡用途十分廣泛，既可以用于動(dòng)脈手術(shù)，又可以用于靜脈手術(shù):既可以用于四肢外周血管手術(shù)，又可用于冠狀動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和腔靜脈等中心血管的診治;不僅能進(jìn)行術(shù)中檢查，也可在術(shù)前術(shù)后獨(dú)立地經(jīng)皮穿刺進(jìn)行血管腔內(nèi)診察研究;對(duì)多種血管疾病不僅能獲得立體的三維彩色圖像診斷，而且可以在直視下直接進(jìn)行血管腔內(nèi)治療，也可動(dòng)態(tài)觀測(cè)血管病變進(jìn)展或退萎的演變過(guò)程。具有良好的科研價(jià)值。血管鏡能直視動(dòng)脈和靜脈的管腔及表面的內(nèi)皮，確定引起阻塞及血流異常的原因。

(一)在動(dòng)脈手術(shù)中的應(yīng)用:血管鏡最廣泛用于原位大隱靜脈股、胭動(dòng)脈旁路移植術(shù)中，隨著人口趨向老齡化和生活水平的提高，肢體動(dòng)脈硬化性閉塞癥發(fā)病率升高。股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈、脛動(dòng)脈受累后可引起管腔閉塞，造成肢體繼發(fā)性缺血壞死，嚴(yán)重者需要截肢。目前有效的治療是施行下肢動(dòng)脈重建術(shù)，自體大隱靜脈仍是當(dāng)今取材方便和通暢率高的理想血管移植物。但由于瓣膜阻礙，既往多采用逆轉(zhuǎn)式靜脈旁路移植術(shù)。在游離和逆轉(zhuǎn)大隱靜脈的過(guò)程中，靜脈因缺血時(shí)間長(zhǎng)，靜脈內(nèi)膜和平滑肌受損害，在游離靜脈血供遭破壞的情況下靜脈內(nèi)膜脫落和變性常需3個(gè)月才能修復(fù)。這些靜脈結(jié)構(gòu)的變化是術(shù)后血栓形成和通暢率低的重要原因。原位大隱靜脈移植術(shù)操作簡(jiǎn)單，只暴露靜脈的遠(yuǎn)近端，不游離全部靜脈，保留了靜脈本身的營(yíng)養(yǎng)血供，與動(dòng)脈吻合后符合血液動(dòng)力學(xué)的要求。該手術(shù)的一個(gè)基本要求就是在吻合前切除阻礙血流的瓣膜和準(zhǔn)確結(jié)扎所有靜脈側(cè)支。血管鏡在這方面發(fā)揮了獨(dú)特的作用。大隱靜脈的遠(yuǎn)近端被游離后，在直視下將第一對(duì)瓣膜剪除，將瓣膜切除器從遠(yuǎn)端導(dǎo)入靜脈，而血管鏡則從近端導(dǎo)入靜脈。持續(xù)沖洗清除血液后即可在血管鏡指引下切割破壞瓣膜。當(dāng)瓣膜切除器在完成上一對(duì)瓣膜切除后緩慢退至另一對(duì)瓣膜時(shí)，血管鏡則隨之前進(jìn)，如此，醫(yī)師能始終通過(guò)血管鏡看清瓣膜切除器的操作。切完瓣膜后，應(yīng)緩慢退出血管鏡并仔細(xì)檢查以保證所有瓣膜均被切割破壞。在此過(guò)程中，同時(shí)降低沖洗壓力，可發(fā)現(xiàn)纖細(xì)的紅色絲狀血跡，其發(fā)源點(diǎn)是靜脈屬支的準(zhǔn)確位置。此時(shí)，可擰暗手術(shù)室的燈光而以血管鏡頂端之冷光源透照出靜脈屬支在皮膚上的準(zhǔn)確位置并加以標(biāo)記，隨即經(jīng)一小的皮膚切口將這些屬支結(jié)扎。Eugster分析了12年間497例接受自體大隱靜脈原位和反轉(zhuǎn)股、胭動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者移植血管通暢情況，其中，原位和反轉(zhuǎn)股、胭動(dòng)脈旁路移植術(shù)兩者的長(zhǎng)期通暢率無(wú)顯著差異，越低長(zhǎng)期通暢率越差，但是血管鏡輔助手術(shù)可以在直視下施行瓣膜切開，減少了血管內(nèi)膜和手術(shù)的損傷，可以發(fā)現(xiàn)未被想到的靜脈疾病，減少了各種并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，因此，血管鏡輔助手術(shù)優(yōu)于大隱靜脈反轉(zhuǎn)股、胭動(dòng)脈旁路移植術(shù)[21。Thorne對(duì)101例原位大隱靜脈股、胭動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者(A組32例經(jīng)血管鏡輔助手術(shù)，B組69例未經(jīng)血管鏡輔助手術(shù))進(jìn)行12個(gè)月隨訪分析，結(jié)果手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、移植物初期和后期開放情況兩組無(wú)差異，但是B組移植物失敗率、再手術(shù)率明顯高于A組(尸<0.001)，Thorne認(rèn)為血管鏡輔助手術(shù)可以明顯減少移植物失敗率、再手術(shù)干預(yù)率閉。血管鏡切除靜脈瓣膜也使治療Buerger’s病的靜脈一動(dòng)脈化手術(shù)由通常的二期手術(shù)變?yōu)橐黄谕瓿伞?/p>

(二)在血管損傷手術(shù)中的應(yīng)用:血管鏡可在術(shù)前或術(shù)中直接觀察血管腔內(nèi)情況，從而對(duì)血管損傷作出更為準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。當(dāng)血管損傷表現(xiàn)為內(nèi)膜撕裂、內(nèi)膜片翹起、血管痙攣時(shí)，動(dòng)脈造影術(shù)常表現(xiàn)可疑，但通常無(wú)法確診內(nèi)膜損傷及其損傷程度，這時(shí)血管鏡可提供直視的和三維的內(nèi)膜影像，幫助血管外科醫(yī)師做出正確判斷，減少手術(shù)操作的盲目性;一些明確的動(dòng)脈損傷患者，如無(wú)時(shí)間行其他影像學(xué)檢查，可直接送入手術(shù)室，利用血管鏡術(shù)中檢查，以正確判斷血管損傷的部位、程度，彌補(bǔ)血管外觀察無(wú)法了解內(nèi)膜受損情況的缺陷，使手術(shù)效果更確切，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;血管鏡在血管損傷診斷和治療中的應(yīng)用往往是相互聯(lián)系和貫穿的。有研究認(rèn)為，血管鏡可提供整段股動(dòng)脈清晰的內(nèi)膜影像，發(fā)現(xiàn)存在的多處損傷，指導(dǎo)手術(shù)操作，提高直接修復(fù)的可能性;對(duì)行架橋術(shù)的患者采用血管鏡作術(shù)前準(zhǔn)確診斷，術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)控，可促進(jìn)恢復(fù)，使術(shù)后截肢率大大降低(從15%降至。%，尸<0.05)閉。血管鏡在這方面的獨(dú)持作用是血管造影和多普勒超聲檢查無(wú)法比擬的。

(三)在靜脈手術(shù)中的應(yīng)用:血管鏡成功地用于直視下股靜脈瓣膜修復(fù)術(shù)，為治療下肢深靜脈瓣膜功能不全開辟了新的途徑。Kistner于1968年首先提出原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全是一個(gè)獨(dú)立的疾病并施行了股淺靜脈瓣膜修復(fù)成形術(shù)，收到良好效果。1990年Kistner針對(duì)該手術(shù)須縱行切開靜脈壁暴露瓣膜、易致手術(shù)后血栓形成的缺點(diǎn)，提出并實(shí)行了非直視靜脈壁外瓣膜修復(fù)成形術(shù)，該術(shù)有很大的盲目性，如確定瓣葉交匯點(diǎn)、縮縫瓣葉時(shí)的進(jìn)針點(diǎn)、瓣葉縮縫距離以及下垂皺縮瓣葉的矯正程度等均沒(méi)有直視監(jiān)控。這種經(jīng)驗(yàn)性的非直視修復(fù)術(shù)易致瓣葉損傷和術(shù)后血栓形成，且技術(shù)操作難度大，難以保證手術(shù)效果。1994年景在平鬧在血管鏡直視下進(jìn)行的股淺靜脈壁外瓣膜修復(fù)成形術(shù)術(shù)式，既保證了瓣膜修復(fù)成形術(shù)的效果，又避免了切開靜脈壁和非直視修復(fù)術(shù)的盲目性。血管鏡直視下靜脈壁外瓣膜修復(fù)成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn):(1)可對(duì)瓣膜的形態(tài)結(jié)構(gòu)提供直視的三維彩色圖像，對(duì)原發(fā)性瓣膜功能不全提供確切診斷，為瓣膜修復(fù)成形術(shù)提供可靠的病理解剖學(xué)依據(jù)。如經(jīng)血管鏡首次在活體上觀察到下肢深靜脈瓣膜主要呈前后向排列分布。這種排列方式與下肢肌肉前后向?yàn)橹鞯氖婵s活動(dòng)形成生物進(jìn)化學(xué)上的高度匹配，同時(shí)也為手術(shù)中確定兩側(cè)瓣葉交匯點(diǎn)和選擇進(jìn)針部位提供了可靠的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。經(jīng)血管鏡觀察到，瓣環(huán)的擴(kuò)張主要位于瓣葉游離緣以上1.scm范圍內(nèi)，這反映了逆向靜脈血柱致瓣膜功能不全的過(guò)程中，瓣膜對(duì)逆向血柱阻抗而反作用于靜脈壁，逐漸形成局段靜脈壁的擴(kuò)張，這種擴(kuò)張又反過(guò)來(lái)加速了瓣葉間裂隙的形成，加劇了瓣膜功能不全的程度，也為瓣環(huán)區(qū)包裹縮窄術(shù)提供了可靠的病理學(xué)依據(jù)。(2)血管鏡直視下靜脈壁外瓣膜修復(fù)成形術(shù)可避免靜脈壁切開，減少了術(shù)后靜脈血栓形成的機(jī)率。(3)避免靜脈壁外瓣膜修復(fù)成形術(shù)的盲目性，改經(jīng)驗(yàn)性非直視術(shù)為直視性瓣膜修復(fù)成形術(shù)。手術(shù)在正常靜脈腔截面積視野中進(jìn)行，術(shù)者易于準(zhǔn)確把握瓣葉縮縫矯正的程度和直視觀察瓣葉間裂隙對(duì)合的程度。血管鏡觀察在縱向上可以通過(guò)電視屏幕監(jiān)視調(diào)控貫穿瓣葉每一針的進(jìn)針點(diǎn)、針距、針數(shù)以及整個(gè)瓣葉的縮縫矯正程度;在橫向上可以通過(guò)血管鏡冷光源的透壁照射，準(zhǔn)確把握靜脈壁上跨瓣緣交匯點(diǎn)的進(jìn)出針點(diǎn)。(4)血管鏡可觀察瓣膜先天缺如或先天發(fā)育不全或瓣葉完全塌陷而喪失修復(fù)成形術(shù)的組織基礎(chǔ)，有助于術(shù)者及時(shí)修正手術(shù)方案，如可以導(dǎo)引血管鏡越過(guò)發(fā)育不全的瓣膜，修復(fù)另外一對(duì)瓣膜;也可在一個(gè)靜脈節(jié)段中修復(fù)數(shù)對(duì)瓣膜，以保證瓣膜修復(fù)成形術(shù)的療效。如果股淺靜脈節(jié)段中數(shù)對(duì)瓣膜均無(wú)發(fā)育完善的瓣葉，一般則改為移植上臂帶瓣靜脈段行股淺靜脈移植術(shù)。由于股總、淺、深靜脈均已阻斷，因此本手術(shù)不會(huì)造成血管鏡工作通道肝素鹽水沖洗容量過(guò)載的并發(fā)癥[6]。

三、血管鏡應(yīng)用中的注意事項(xiàng)

血管鏡應(yīng)用中的并發(fā)癥主要有血管內(nèi)膜損傷和循環(huán)系統(tǒng)過(guò)負(fù)荷，原因均為短時(shí)間內(nèi)高壓力和高流速灌注大量液體;血管鏡口徑過(guò)大和操作不當(dāng)可在內(nèi)膜損傷的基礎(chǔ)上造成血管穿孔。減少和避免上述并發(fā)癥的根本措施是熟練操作、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)、防止超負(fù)荷輸液綜合癥。在有經(jīng)驗(yàn)的操作者手中，血管鏡應(yīng)用中的并發(fā)癥發(fā)生率小于1%。血管鏡的局限性在于其不能判斷粥樣斑塊的性質(zhì)，不能精確估計(jì)狹窄的程度;觀察的清晰度受血流影響;如無(wú)X線透視引導(dǎo)，則無(wú)法準(zhǔn)確確定所觀察到血管的體表位置。長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)血管鏡的照明光源也可灼傷管壁陰。血管鏡設(shè)備雖相對(duì)昂貴、復(fù)雜，但與其他診療技術(shù)相比，具有簡(jiǎn)單、方便、省時(shí)的優(yōu)點(diǎn)并具有高度敏感的顯像功能。其在血管外科領(lǐng)域中的作用不可低估。但尚有很多空白有待開發(fā)。