改良活動方式對肝切患者的應用效果范文

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【摘要】目的改良活動方式在肝切除術后患者中的應用效果。方法2017年1－6月，便利抽樣法選取在海軍軍醫大學東方肝膽外科醫院肝外三科因肝腫瘤實施肝切除術的患者96例為研究對象。按入院先后將其分為對照組（2017年1－3月）和觀察組（2017年4－6月），每組48例。對照組患者按肝臟外科術后護理常規進行護理，觀察組患者在對照組的基礎上采用改良活動方式進行早期活動。比較兩組患者術后第3天的活動情況、疼痛及睡眠情況，分析術后5d內患者的胃腸道功能恢復情況以及并發癥發生率和術后住院時間等。結果術后第3天，觀察組患者術后活動距離、睡眠時間均優于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0．05）；但兩組患者的疼痛評分差異無統計學意義（P＞0．05）。術后5d內，兩組患者惡心／嘔吐、腹脹、腹瀉等發生率的差異均無統計學意義（均P＞0．05），但首次排氣時間、首次排便時間的差異有統計學意義（均P＜0．05）。住院期間兩組患者的術后并發癥發生率的差異均無統計學意義（均P＞0．05）。觀察組患者住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05）。結論改良活動方式可有效提高肝切除術后患者的恢復效果，且安全可行，值得推廣。

【關鍵詞】肝切除；早期活動；加速康復外科；護理

近年來，加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）理念已得到國內外學者的廣泛認可，并在胃腸、心胸外科及肝臟外科等領域廣泛開展起來［1－3］。早期下床活動是ERAS理念中不可或缺的重要部分之一。有研究［3］指出，它可減少患者肌肉的丟失、減少肺部感染及深靜脈血栓等并發癥的發生。然而，無論在傳統臨床實踐還是在ERAS理念中，均無術后活動的具體方案［4－6］。本研究改良了活動方式，規范了肝切除術后患者的術后每日活動量，提高了活動的依從性，保證了活動效果，現介紹如下：

1對象與方法

1．1研究對象

2017年1－6月，便利抽樣法選取在海軍軍醫大學東方肝膽外科醫院肝外三科因肝腫瘤實施肝切除術的患者96例為研究對象。納入標準：（1）年齡18～70歲，無行動障礙者；（2）術前檢查均無嚴重心肺功能障礙、無精神病史和認知功能障礙；（3）因肝腫瘤實施肝切除術；（4）術后病情平穩。排除標準：（1）存在相關骨關節等疾病影響正常活動者；（2）存在腦部疾患或精神障礙無法配合者；（3）術后24h內腹腔引流＞500ml或存在活動性出血。按入院先后將患者分為對照組（2017年1－3月）和觀察組（2017年4－6月），每組48例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤性質、切除范圍及手術情況等一般情況上的差異均無統計學意義（均P＞0．05），具有可比性，見表1。

1．2方法

1．2．1對照組按肝臟外科術后護理常規［7］進行術后活動的指導。1．2．1．1活動方案術后根據麻醉方式采取正確的臥位。術后48h，床上活動，具體包括深呼吸及有效咳嗽，活動四肢關節、協助翻身及輕叩背部；術后72h后，可在他人扶持下或扶床沿、椅子等站立。1．2．1．2活動標準患者活動后無頭暈、心慌、氣急、無肢體及傷口疼痛加劇等感受，活動后無極度疲乏，無心率、血壓明顯上升，患者自我感覺可以耐受［2，7］。對照組患者未規定每日活動量及活動時間。1．2．2觀察組采用改良活動方式進行早期活動。責任護士將患者的日活動量制成表格，于每日8：00發放至各位患者手中，并囑咐患者及家屬務必完成，每項活動完成后要在項目后“√”。每日16：00責任護士到各患者處檢查其完成情況，第2日晨責任護士發放當日活動量表格時收集前一天的日活動量表格。1．2．2．1活動方案（1）術后當日內，以被動活動為主。活動四肢肌肉，關節的伸屈運動；踝關節被動伸背、趾屈和內外翻的“環轉”運動。頻率為10～20min／次，1～2次／h。護士協助翻身及輕叩背部。（2）術后24h，以主動＋被動活動相結合。患者取半臥位，鼓勵其進行深呼吸及有效咳嗽。床上抬臀50～100次，床上坐起2～3次，雙肢下垂至床沿，10～20min／次。（3）術后48h，更改或拔除固定引流管及置管后，病房外活動2～3次，總行走里程達到250m以上（以地標為計）。遵循“起床三部曲”原則（坐起1min、雙足下垂床沿坐1min、床邊站1min）［7］。（4）術后72h起，病房外活動5次以上，總行走里程達到1500m以上（以地標為計）。1．2．2．2活動標準根據患者的病情，及時進行疼痛評估，活動的量遵循循序漸進原則，以患者生命體征平穩、能耐受為基礎。

1．3觀察指標

（1）術后第3天，兩組患者的術后活動距離，疼痛評分，睡眠時間等；（2）術后5d內，兩組患者的術后胃腸道功能恢復情況，即有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等以及首次排氣和排便時間；（3）住院期間兩組患者的術后并發癥發生情況及住院時間等。術后并發癥主要包括肝功能衰竭、胸腔積液、膽漏、切口感染、腹腔感染、腸梗阻、術后出血＞1000ml（再手術）、術后門靜脈血栓、術后深靜脈血栓等。

1．4統計學處理

采用SPSS19．0統計軟件，計量資料以珚x±s表示，采用t檢驗；計數資料以頻數和百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組患者術后活動距離、疼痛評分、睡眠時間的比較

術后第3天，觀察組患者術后活動距離為（1551．3±240．9）m、睡眠時間為（7．9±1．8）h，而對照組患者術后活動距離為（111．5±90．8）m，睡眠時間為（7．1±2．1）h，差異均有統計學意義（均P＜0．05）。觀察組患者疼痛評分為（3．6±0．5）分，與對照組患者（3．4±0．1）分相比，差異無統計學意義（P＞0．05）。

2．2兩組患者術后胃腸道功能情況的比較

術后5d內，兩組患者惡心／嘔吐、腹脹、腹瀉等發生率的差異均無統計學意義（均P＞0．05）。而兩組患者首次排氣時間、首次排便時間的差異均有統計學意義（均P＜0．05）。見表2。

2．3兩組患者術后并發癥及住院時間的比較

觀察組患者住院時間為（6．5±0．4）d，而對照組患者為（7．6±2．2）d，差異有統計學意義（t＝2．34，P＝0．02）。觀察組中有1例患者發生肝功能衰竭、4例患者發生胸腔積液、2例患者發生膽漏，而對照組中有2例患者發生肝功能衰竭、4例患者發生胸腔積液、3例患者發生膽漏、1例患者發生腹腔感染、1例患者發生術后門靜脈血栓、1例患者發生術后深靜脈血栓，差異無統計學意義（均P＞0．05）。

3討論

3．1肝切除術后患者改良活動方式的安全性

術后早期下床活動是ERAS中必不可少的重要環節。早期下床活動有利于促進機體的合成代謝，減少肺部感染、靜脈血栓形成等風險；同時，可改善患者精神狀態與恢復自信心，加快胃腸道恢復的速度。但關于早期活動量目前國內外尚未有統一的標準。結合我們的前期工作，本研究對早期下床活動量進行了量化，并針對患者的胃腸道恢復情況、并發癥情況、疼痛與睡眠狀況進行研究。本研究結果顯示，兩組患者術后胃腸道功能恢復情況，包括術后通氣時間，術后排便時間等結果差異均有統計學意義（P＜0．05）；而肝臟術后常見并發癥，如肝功能衰竭、胸腔積液、膽漏等的發生率差異無統計學意義（均P＞0．05）。因此，我們認為制定合理的活動計劃，進行早期活動是安全可行的。

3．2肝切除術后患者改良活動方式的有效性

術后早期活動可顯著改善腸麻痹，促使營養吸收；減輕和改善腹脹、腹痛癥狀；改善器官的自主神經功能，降低消化器官交感神經并提高副交感神經的興奮性；增強胃腸道運動，以促進身體各器官功能的恢復。本研究提示，對照組患者術后首次排氣時間、排便時間為均較對照組明顯提前，因此術后住院時間也顯著縮短。由于手術及腫瘤本身的影響，術后機體內存在大量內外源性凝血酶，這是靜脈血栓形成的最危險因素之一。同時，血管退行性變、肌張力降低、術后臥床時間長等都增加了深靜脈血栓發生的風險，而雙下肢主動活動能顯著提高機體血流速度，促進靜脈血液回流，持續保持下肢肌泵壓功能，有效避免了術后雙下肢血栓的形成。另外，由于肝硬化，門靜脈癌栓等危險因素的存在，肝切除術后常有發生門靜脈血栓的風險。胃腸道功能的早期恢復，也可增加門靜脈血流，從而減少門靜脈血栓的發生比例。有研究［4－6］指出，早期活動能減少患者日間睡眠時間，增加夜間睡眠時間，提高睡眠質量，從而間接促進了術后恢復。本研究的結果與之相似。

3．3肝切除術后患者改良活動方式實施的可行性

在臨床工作中，護士很難對患者的實際活動量和依從性進行客觀評價，對患者術后活動量的護理干預缺乏全程、連續和動態的評估。既往研究［8－9］指出，關于腹部手術患者早期下床活動的健康教育需求中，近一半患者希望了解“如何安排活動量”，可見護士對患者的指導與其需求有一定的差距。本研究將患者術后的活動量及時間進行具體化、個體化。每日三班輪回監督，次日晨查房時護士長、管床醫生、責任護士進行整體評估，適度調整。同時，充分利用患者支持系統，鼓勵家屬全程參與，充分發揮監督與鼓勵作用。在全面開展優質護理服務的大背景下，我們倡導的是盡可能減輕患者的痛苦，為患者解決問題，幫助其盡快恢復健康。通過術前告知患者早期下床活動的重要性及必要性，可提高其早期下床活動的自信心及依從性；術后通過醫護人員協助患者早期下床活動措施的干預，增強患者自信心，提高安全指數。兼顧患者自身因素，有效指導患者每評日按量活動，使患者不再盲目活動，提高活動的安全性及有效性，從而實現活動的精準護理。同時，提高風險管理意識，適時評估患者術后早期下床存在的各種風險，預防患者跌倒、導管意外滑脫，給予預見性護理及防范［2，10－11］。 

【參考文獻】

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［10］夏燦燦，江志偉，王剛，等．胃腸道腫瘤術后患者早期下床活動的量化研究及護理效果［J］．醫學研究生學報，2016，29（4）：411－415．

［11］夏燦燦，楊洋，江志偉，等．應用達芬奇機器人行胃癌術后病人活動量與胃腸道功能恢復的相關性研究［J］．護理研究：上旬版，2016，30（12）：4277－4280．

作者：王志紅 倪春燕 付麗娟 周慧 黃玄玄 楊遠 單位：海軍軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院