局灶性皮層發育不良如何導致兒童癲癇范文

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［摘要］目的探討局灶性皮層發育不良（focalcorticaldysplasia，FCD）致兒童難治性癲癇患者的病理分型及術后療效，并分析影響手術療效的相關因素。方法選擇兒童難治性癲癇手術患者86例，按照2011年國際抗癲癇聯盟（InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE）FCD的分型標準分為2型：單純型FCD（FCDⅠ、Ⅱ型）和結合型FCD（FCDⅢ型）。按照ILAE的Engel標準對術后療效進行判斷，根據術后療效又分為預后良好組和預后不良組，運用統計學軟件分析影響手術預后的相關因素。結果86例患者病理結果：單純型FCD37例，其中FCDⅠ型19例，FCDⅡ型18例；結合型FCD（FCDⅢ型）49例。86例癲癇患者中EngelⅠ級57例，EngelⅡ級16例，EngelⅢ級10例，EngelⅣ級3例。術后總有效率為66．3％，其中單純型FCD術后有效率為20．9％，結合型FCD為45．3％。與預后不良組比較，預后良好組中結合型FCD、致癇灶位于顳葉、致癇灶未鄰近功能區、頭顱MRI陽性、視頻腦電圖顯示局灶性放電、完整切除致癇灶的患者較多，差異有統計學意義（P＜0．05）。Logistic回歸分析結果顯示，致癇灶切除范圍是影響FCD所致兒童難治性癲癇手術療效的獨立預后因素。結論完整切除顱內致癇灶是提高FCD致兒童難治性癲癇術后療效的關鍵因素。

［關鍵詞］癲癇；局灶性皮層發育不良；兒童

局灶性皮質發育不良（focalcorticaldysplasia，FCD）是兒童難治性癲癇的常見病因［1－2］，FCD所致癲癇屬于藥物難治性癲癇，此類患兒藥物治療效果較差，內科保守治療不能有效控制癲癇發作。因此，早期術前評估和外科干預可使此類患兒早日解除癲癇發作的痛苦，獲得較為滿意的療效。本研究回顧分析我院收治的86例手術治療FCD所致兒童難治性癲癇患者的臨床數據，探討其臨床特點、病理分型和手術療效。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇2014年1月—2016年1月我院收治的兒童難治性癲癇患者86例。其中男性48例，女性38例；年齡2～14歲，平均（8．50±1．63）歲；病程3～10年，平均（6．51±1．05）年；患者首次癲癇發作年齡3～9歲，平均（6．05±1．37）歲；癲癇發作頻率平均（5．32±2．11）次／月；右利手78例，左利手8例。納入標準：①藥物治療效果不佳；②手術年齡≤14歲；③接受致癇灶切除手術治療，除外胼胝體切開術和其他神經調控手術；④術后切除標本病理類型為FCD；⑤術后隨訪時間≥2年，隨訪資料齊備完整。所有患者按照隨訪結果分為預后良好組57例和預后不良組29例。

1．2術前評估

1．2．1視頻腦電圖監測應用美國Nicolet視頻腦電監測系統對患兒進行視頻腦電圖監測，采用國際腦電圖學會規定的10－20系統電極放置法粘貼頭皮電極，常規采用32／64導放大器，記錄患兒發作間期和發作期頭皮腦電圖，根據病情決定是否進行剝奪睡眠及過度換氣誘發試驗。監測時間為1～7d，至少捕捉并記錄3次以上患兒慣常發作腦電圖。由本科室專業的神經電生理醫生對記錄的腦電圖數據進行分析和處理。1．2．2影像學檢查全部患兒應用3．0T磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）進行常規頭顱掃描，包括T1加權像、T2加權像及FLAIR序列，對懷疑FCD的局部腦皮層進行2mm無間隔薄層掃描及彌散張量成像掃描；顳葉癲癇需要加作海馬冠狀位掃描及磁共振波譜分析。部分患者選擇性進行發作間期正電子發射型計算機斷層顯像檢查及腦磁圖檢查。1．2．3立體定向腦電圖檢查立體定向腦電圖技術在藥物難治性癲癇術前評估中具有重要的作用［3］。部分患兒經非侵襲性術前檢查仍然不能確定顱內致癇灶的發作起始或者存在相互矛盾的定側定位信息時，則進一步根據臨床發作癥狀學，假設的癲癇傳導網絡，進行立體定向深部電極植入，術后再次進行長程視頻腦電圖監測，患兒至少記錄3次以上慣常的臨床發作，綜合分析患兒發作期腦電圖的起始及擴散途徑，精確定位癲癇灶。

1．3個體化手術策略

根據術前評估致癇灶的不同部位，對每例患兒采取個體化的手術治療方案。術中應用皮層腦電圖再次檢測致癇灶確定手術切除范圍，在FCD切除后再次描記皮層腦電圖，若仍可檢測到皮層癲癇樣放電，需要擴大切除范圍；若鄰近功能區，可給予皮層熱灼術，直到癲癇樣放電消失。對診斷為半球病變繼發癲癇的患兒在經過詳細電生理評估和肢體功能代償評估后，選擇大腦半球離斷術。

1．4術后病理

手術后切除的標本送病理科行常規石蠟切片檢查和免疫組織化學染色。按照2011年國際抗癲癇聯盟（InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE）對FCD的分型標準［4］，將FCD分為單純型（FCDⅠ、Ⅱ型）和結合型（FCDⅢ型）。FCDⅠ型分為3型：Ⅰa縱向遷移或神經元成熟異常，如出現微柱狀結構；Ⅰb橫向遷移或神經元成熟異常，如Ⅱ、Ⅳ層神經元分布異常或丟失；Ⅰc縱向＋橫向皮質分層異常。FCDⅡ型分為2型：Ⅱa皮質分層異常＋異形神經元；Ⅱb皮質分層異常＋氣球樣細胞。FCDⅢ型分為4型：Ⅲa海馬硬化＋顳葉皮質分層異常；Ⅲb膠質瘤或神經膠質混合瘤＋鄰近皮質分層異常；Ⅲc血管畸形＋鄰近皮質分層異常；Ⅲd早年后天獲得性病變（外傷、缺血、炎癥等）＋鄰近皮質分層異常。由2位神經病理學醫師對病理學結果進行分型。

1．5術后隨訪

隨訪2～4年，術后繼續服用抗癲癇藥物，根據視頻腦電圖結果及患兒癲癇控制情況決定何時藥物減量直至停藥。按照ILAE的Engel標準［5］對術后療效進行判斷：EngelⅠ級，癲癇發作完全消失；EngelⅡ級，癲癇發作很少或幾乎消失（每年≤3次）；EngelⅢ級，癲癇發作＞3次／年，但發作減少＞75％；EngelⅣ級：癲癇發作未減少或加重。EngelⅠ～Ⅱ級為預后良好，EngelⅢ～Ⅳ級為預后不良。按照隨訪結果將所有患者分為預后良好組和預后不良組。術后總有效率以預后良好例數占所有患者比例表示，而單純型和結合型FCD術后有效率分別以各型中預后良好例數占所有患者比例表示。1．6統計學方法應用SPSS16．0統計軟件處理數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗；影響因素確定采用Logisitic回歸分析。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1病理學結果

86例患者病理結果如下：單純型FCD37例（其中FCDⅠ型19例，FCDⅡ型18例）；結合型FCD（FCDⅢ型）49例。所有類型的具體臨床信息，見表1。

2．2術后療效術后隨訪

2～4年，86例癲癇患者中達到EngelⅠ級57例（66．3％），EngelⅡ級16例（18．6％），EngelⅢ級10例（11．6％），EngelⅣ級3例（3．5％）。術后總有效率為66．3％（57／86），其中單純型FCD術后有效率為21．0％（18／86）；結合型FCD為45．3％（39／86）

2．3預后

良好組與預后不良組一般資料與病理類型比較與預后不良組比較，預后良好組中結合型FCD、致癇灶位于顳葉、致癇灶未鄰近功能區、頭顱MRI陽性、視頻腦電圖顯示局灶性放電、完整切除致癇灶的患者較多，差異有統計學意義（P＜0．05）；而2組在性別、年齡和高熱驚厥史差異均無統計學意義（P＞0．05）2．4Logistic回歸分析以癲癇術后療效為為因變量，以致癇灶切除范圍（完全切除＝0，部分切除＝1）、致癇灶是否臨近功能區（是＝0，否＝1）、頭顱MRI（陽性＝0，陰性＝1）、病理類型（單純型＝0，結合型＝1）、視頻腦電圖（局灶性放電＝0，多灶性放電＝1）、致癇灶部位（顳葉＝0，非顳葉＝1）為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示致癇灶切除范圍是影響FCD所致兒童難治性癲癇手術療效的獨立預后因素.

3討論

FCD是導致兒童難治性癲癇的重要原因，FCD不同病理類型具有自身不同的臨床特征。從本研究納入的86例患兒臨床資料來看，首先，結合型FCD（FCDⅢ型）的數量高于單純型FCD（FCDⅠ和Ⅱ型），結合型FCD主要指海馬硬化、神經膠質瘤、血管畸形、后天獲得性損害相鄰的FCD。分析此類型多見的原因可能是結合型FCD合并的病變往往比較明顯，而且頭顱MRI和CT上可以看到明顯的病變，容易引起患兒及家屬足夠的重視有關。其次，本研究頭顱MRI陽性檢出率，結合型FCD（43／49）高于單純型FCD（12／37），單純型FCD中FCDⅡ型（10／18）高于FCDⅠ型（1／19），FCDⅡ型中Ⅱb型（8／11）又高于Ⅱa型（2／7）。高分辨率MRI是臨床用于診斷FCD的一種無創、有效手段，FCDⅠ型和Ⅱa型常常表現為灰白質分界模糊，局部皮層增厚，腦回白質萎縮，在影像上診斷比較困難；而FCDⅡb型在MRIFLAIR／T2WI序列常表現為皮質下片狀白質高信號，這種高信號特征性表現為從腦皮層向側腦室方向延伸，并逐漸變細，呈漏斗狀、三角形或放射狀，故在MRI上容易識別。這與文獻報道較一致［6］。另外，從發病部位上看，FCDⅠ型多發生于顳葉，而FCDⅡ型更多見于顳葉以外，以額葉比較多見。這與文獻報道大致一致［7］。FCDⅢa型常見于顳葉，與合并海馬硬化有關。FCDⅢd型常見于多個腦葉，范圍較廣泛。FCD致兒童難治性癲癇的術后療效受多種因素的影響。其中，FCD的不同病理分型是否與術后療效相關一直以來存在爭議［8－9］。本研究結果顯示，結合型FCD手術有效率（45．3％）略高于單純型FCD（20．9％），但是預后不良組與預后良好組中病理分型和術后療效差異無統計學意義。分析原因：一是本研究中FCD致兒童難治性癲癇病例數有限，尚需要大宗病例進行研究；二是FCD的發生機制目前仍然不十分清楚，神經元移行障礙的程度與腦皮層致癇性關系仍舊撲朔迷離，病理分型與術后療效的關系更是有待深入研究。另外，致癇灶的位置也與術后療效有關。鄰近功能區的FCD致癇灶臨床上處理比較棘手，而且影響術后的長期療效，癲癇控制不佳［10］。本研究預后不良組29例患者中有12例是致癇灶鄰近功能區或部分重疊，占到41．4％，其中3例毗鄰Broca區，5例致癇灶涉及到中央區，4例在角回附近。此類患者術前均需要采用立體定向腦電圖技術進行精確定位致癇灶，并行皮質電刺激功能區定位，為了最大限度保護腦功能區，有時尚需配合術中喚醒麻醉完成手術。但實際手術中很難完整切除病變，手術效果不能令人滿意；致癇灶與功能區重疊時，只能行皮層熱灼術，達不到完成切除致癇灶的目的，皮層腦電圖仍有少量癲癇樣放電，術后療效受到一定影響。在諸多影響術后療效的因素中，致癇灶切除不全是術后癲癇仍有發作的決定因素［11］。本研究結果顯示，預后良好組中完整切除致癇灶的比例占91．2％（52／57），而預后不良組完整切除致癇灶的比例占20．7％（6／29）。完整切除致癇灶是保證手術效果的前提條件，致癇灶包括視頻腦電圖檢測到的發作起始區以及頭顱MRI顯示的致癇病變，有時MRI顯示的病變并不一定與致癇灶相一致或者僅僅是一部分致癇灶，這需要術前詳細評估，以免造成不必要的誤診，而遺留真正的致癇灶或者致癇灶僅僅部分切除。要明確病理灶與致癇灶不是同一個概念［12］。另外，預后不良組有些患兒已經進行了充分的致癇灶切除，但術后仍不能完全控制癲癇發作，需要再次評估，行二次手術或選擇其他治療方法。分析原因有幾方面：①手術切除范圍沒有做到真正意義上的全部切除，單純性FCDⅠ型的病變范圍常累及多個腦葉，通常需要更大的切除范圍才能獲得較好的術后療效［13］；②結合型FCD中FCDⅢb型術后惡性腫瘤復發，形成新的致癇灶；③繼發性致癇灶興奮性逐漸增高，部分患者在術后1年無發作，1年或多年后再次出現抽搐發作，這種遲發型復發現象具體機制仍不十分清楚，考慮與繼發性致癇灶或隱匿性致癇灶興奮性逐漸增高有關［14－15］。此類患者多見于單純性FCD和結合型FCD中的FCDⅢd型。總之，FCD導致兒童災難性癲癇經過嚴格的術前評估可以通過外科手術取得較好的效果。由于兒童時期腦生長發育正處在關鍵期，頻繁或持續的癲癇發作會對兒童的認知和心理造成嚴重的影響［16］。早期手術可以阻止這種惡性循環，加上患兒大腦良好的可塑性，術后患兒在生活質量和認知方面均會有顯著的提高。

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作者:董長征 康進生 趙磊 張波 馬萬東 劉曉輝 單位：河北省人民醫院神經外二科