局灶性皮層發(fā)育不良如何導(dǎo)致兒童癲癇范文

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［摘要］目的探討局灶性皮層發(fā)育不良（focalcorticaldysplasia，F(xiàn)CD）致兒童難治性癲癇患者的病理分型及術(shù)后療效，并分析影響手術(shù)療效的相關(guān)因素。方法選擇兒童難治性癲癇手術(shù)患者86例，按照2011年國際抗癲癇聯(lián)盟（InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE）FCD的分型標(biāo)準(zhǔn)分為2型：單純型FCD（FCDⅠ、Ⅱ型）和結(jié)合型FCD（FCDⅢ型）。按照ILAE的Engel標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后療效進行判斷，根據(jù)術(shù)后療效又分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組，運用統(tǒng)計學(xué)軟件分析影響手術(shù)預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果86例患者病理結(jié)果：單純型FCD37例，其中FCDⅠ型19例，F(xiàn)CDⅡ型18例；結(jié)合型FCD（FCDⅢ型）49例。86例癲癇患者中EngelⅠ級57例，EngelⅡ級16例，EngelⅢ級10例，EngelⅣ級3例。術(shù)后總有效率為66．3％，其中單純型FCD術(shù)后有效率為20．9％，結(jié)合型FCD為45．3％。與預(yù)后不良組比較，預(yù)后良好組中結(jié)合型FCD、致癇灶位于顳葉、致癇灶未鄰近功能區(qū)、頭顱MRI陽性、視頻腦電圖顯示局灶性放電、完整切除致癇灶的患者較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，致癇灶切除范圍是影響FCD所致兒童難治性癲癇手術(shù)療效的獨立預(yù)后因素。結(jié)論完整切除顱內(nèi)致癇灶是提高FCD致兒童難治性癲癇術(shù)后療效的關(guān)鍵因素。

［關(guān)鍵詞］癲癇；局灶性皮層發(fā)育不良；兒童

局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良（focalcorticaldysplasia，F(xiàn)CD）是兒童難治性癲癇的常見病因［1－2］，F(xiàn)CD所致癲癇屬于藥物難治性癲癇，此類患兒藥物治療效果較差，內(nèi)科保守治療不能有效控制癲癇發(fā)作。因此，早期術(shù)前評估和外科干預(yù)可使此類患兒早日解除癲癇發(fā)作的痛苦，獲得較為滿意的療效。本研究回顧分析我院收治的86例手術(shù)治療FCD所致兒童難治性癲癇患者的臨床數(shù)據(jù)，探討其臨床特點、病理分型和手術(shù)療效。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇2014年1月—2016年1月我院收治的兒童難治性癲癇患者86例。其中男性48例，女性38例；年齡2～14歲，平均（8．50±1．63）歲；病程3～10年，平均（6．51±1．05）年；患者首次癲癇發(fā)作年齡3～9歲，平均（6．05±1．37）歲；癲癇發(fā)作頻率平均（5．32±2．11）次／月；右利手78例，左利手8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①藥物治療效果不佳；②手術(shù)年齡≤14歲；③接受致癇灶切除手術(shù)治療，除外胼胝體切開術(shù)和其他神經(jīng)調(diào)控手術(shù)；④術(shù)后切除標(biāo)本病理類型為FCD；⑤術(shù)后隨訪時間≥2年，隨訪資料齊備完整。所有患者按照隨訪結(jié)果分為預(yù)后良好組57例和預(yù)后不良組29例。

1．2術(shù)前評估

1．2．1視頻腦電圖監(jiān)測應(yīng)用美國Nicolet視頻腦電監(jiān)測系統(tǒng)對患兒進行視頻腦電圖監(jiān)測，采用國際腦電圖學(xué)會規(guī)定的10－20系統(tǒng)電極放置法粘貼頭皮電極，常規(guī)采用32／64導(dǎo)放大器，記錄患兒發(fā)作間期和發(fā)作期頭皮腦電圖，根據(jù)病情決定是否進行剝奪睡眠及過度換氣誘發(fā)試驗。監(jiān)測時間為1～7d，至少捕捉并記錄3次以上患兒慣常發(fā)作腦電圖。由本科室專業(yè)的神經(jīng)電生理醫(yī)生對記錄的腦電圖數(shù)據(jù)進行分析和處理。1．2．2影像學(xué)檢查全部患兒應(yīng)用3．0T磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）進行常規(guī)頭顱掃描，包括T1加權(quán)像、T2加權(quán)像及FLAIR序列，對懷疑FCD的局部腦皮層進行2mm無間隔薄層掃描及彌散張量成像掃描；顳葉癲癇需要加作海馬冠狀位掃描及磁共振波譜分析。部分患者選擇性進行發(fā)作間期正電子發(fā)射型計算機斷層顯像檢查及腦磁圖檢查。1．2．3立體定向腦電圖檢查立體定向腦電圖技術(shù)在藥物難治性癲癇術(shù)前評估中具有重要的作用［3］。部分患兒經(jīng)非侵襲性術(shù)前檢查仍然不能確定顱內(nèi)致癇灶的發(fā)作起始或者存在相互矛盾的定側(cè)定位信息時，則進一步根據(jù)臨床發(fā)作癥狀學(xué)，假設(shè)的癲癇傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，進行立體定向深部電極植入，術(shù)后再次進行長程視頻腦電圖監(jiān)測，患兒至少記錄3次以上慣常的臨床發(fā)作，綜合分析患兒發(fā)作期腦電圖的起始及擴散途徑，精確定位癲癇灶。

1．3個體化手術(shù)策略

根據(jù)術(shù)前評估致癇灶的不同部位，對每例患兒采取個體化的手術(shù)治療方案。術(shù)中應(yīng)用皮層腦電圖再次檢測致癇灶確定手術(shù)切除范圍，在FCD切除后再次描記皮層腦電圖，若仍可檢測到皮層癲癇樣放電，需要擴大切除范圍；若鄰近功能區(qū)，可給予皮層熱灼術(shù)，直到癲癇樣放電消失。對診斷為半球病變繼發(fā)癲癇的患兒在經(jīng)過詳細(xì)電生理評估和肢體功能代償評估后，選擇大腦半球離斷術(shù)。

1．4術(shù)后病理

手術(shù)后切除的標(biāo)本送病理科行常規(guī)石蠟切片檢查和免疫組織化學(xué)染色。按照2011年國際抗癲癇聯(lián)盟（InternationalLeagueAgainstEpilepsy，ILAE）對FCD的分型標(biāo)準(zhǔn)［4］，將FCD分為單純型（FCDⅠ、Ⅱ型）和結(jié)合型（FCDⅢ型）。FCDⅠ型分為3型：Ⅰa縱向遷移或神經(jīng)元成熟異常，如出現(xiàn)微柱狀結(jié)構(gòu)；Ⅰb橫向遷移或神經(jīng)元成熟異常，如Ⅱ、Ⅳ層神經(jīng)元分布異常或丟失；Ⅰc縱向＋橫向皮質(zhì)分層異常。FCDⅡ型分為2型：Ⅱa皮質(zhì)分層異常＋異形神經(jīng)元；Ⅱb皮質(zhì)分層異常＋氣球樣細(xì)胞。FCDⅢ型分為4型：Ⅲa海馬硬化＋顳葉皮質(zhì)分層異常；Ⅲb膠質(zhì)瘤或神經(jīng)膠質(zhì)混合瘤＋鄰近皮質(zhì)分層異常；Ⅲc血管畸形＋鄰近皮質(zhì)分層異常；Ⅲd早年后天獲得性病變（外傷、缺血、炎癥等）＋鄰近皮質(zhì)分層異常。由2位神經(jīng)病理學(xué)醫(yī)師對病理學(xué)結(jié)果進行分型。

1．5術(shù)后隨訪

隨訪2～4年，術(shù)后繼續(xù)服用抗癲癇藥物，根據(jù)視頻腦電圖結(jié)果及患兒癲癇控制情況決定何時藥物減量直至停藥。按照ILAE的Engel標(biāo)準(zhǔn)［5］對術(shù)后療效進行判斷：EngelⅠ級，癲癇發(fā)作完全消失；EngelⅡ級，癲癇發(fā)作很少或幾乎消失（每年≤3次）；EngelⅢ級，癲癇發(fā)作＞3次／年，但發(fā)作減少＞75％；EngelⅣ級：癲癇發(fā)作未減少或加重。EngelⅠ～Ⅱ級為預(yù)后良好，EngelⅢ～Ⅳ級為預(yù)后不良。按照隨訪結(jié)果將所有患者分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組。術(shù)后總有效率以預(yù)后良好例數(shù)占所有患者比例表示，而單純型和結(jié)合型FCD術(shù)后有效率分別以各型中預(yù)后良好例數(shù)占所有患者比例表示。1．6統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS16．0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗；影響因素確定采用Logisitic回歸分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1病理學(xué)結(jié)果

86例患者病理結(jié)果如下：單純型FCD37例（其中FCDⅠ型19例，F(xiàn)CDⅡ型18例）；結(jié)合型FCD（FCDⅢ型）49例。所有類型的具體臨床信息，見表1。

2．2術(shù)后療效術(shù)后隨訪

2～4年，86例癲癇患者中達(dá)到EngelⅠ級57例（66．3％），EngelⅡ級16例（18．6％），EngelⅢ級10例（11．6％），EngelⅣ級3例（3．5％）。術(shù)后總有效率為66．3％（57／86），其中單純型FCD術(shù)后有效率為21．0％（18／86）；結(jié)合型FCD為45．3％（39／86）

2．3預(yù)后

良好組與預(yù)后不良組一般資料與病理類型比較與預(yù)后不良組比較，預(yù)后良好組中結(jié)合型FCD、致癇灶位于顳葉、致癇灶未鄰近功能區(qū)、頭顱MRI陽性、視頻腦電圖顯示局灶性放電、完整切除致癇灶的患者較多，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）；而2組在性別、年齡和高熱驚厥史差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）2．4Logistic回歸分析以癲癇術(shù)后療效為為因變量，以致癇灶切除范圍（完全切除＝0，部分切除＝1）、致癇灶是否臨近功能區(qū)（是＝0，否＝1）、頭顱MRI（陽性＝0，陰性＝1）、病理類型（單純型＝0，結(jié)合型＝1）、視頻腦電圖（局灶性放電＝0，多灶性放電＝1）、致癇灶部位（顳葉＝0，非顳葉＝1）為自變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示致癇灶切除范圍是影響FCD所致兒童難治性癲癇手術(shù)療效的獨立預(yù)后因素.

3討論

FCD是導(dǎo)致兒童難治性癲癇的重要原因，F(xiàn)CD不同病理類型具有自身不同的臨床特征。從本研究納入的86例患兒臨床資料來看，首先，結(jié)合型FCD（FCDⅢ型）的數(shù)量高于單純型FCD（FCDⅠ和Ⅱ型），結(jié)合型FCD主要指海馬硬化、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、血管畸形、后天獲得性損害相鄰的FCD。分析此類型多見的原因可能是結(jié)合型FCD合并的病變往往比較明顯，而且頭顱MRI和CT上可以看到明顯的病變，容易引起患兒及家屬足夠的重視有關(guān)。其次，本研究頭顱MRI陽性檢出率，結(jié)合型FCD（43／49）高于單純型FCD（12／37），單純型FCD中FCDⅡ型（10／18）高于FCDⅠ型（1／19），F(xiàn)CDⅡ型中Ⅱb型（8／11）又高于Ⅱa型（2／7）。高分辨率MRI是臨床用于診斷FCD的一種無創(chuàng)、有效手段，F(xiàn)CDⅠ型和Ⅱa型常常表現(xiàn)為灰白質(zhì)分界模糊，局部皮層增厚，腦回白質(zhì)萎縮，在影像上診斷比較困難；而FCDⅡb型在MRIFLAIR／T2WI序列常表現(xiàn)為皮質(zhì)下片狀白質(zhì)高信號，這種高信號特征性表現(xiàn)為從腦皮層向側(cè)腦室方向延伸，并逐漸變細(xì)，呈漏斗狀、三角形或放射狀，故在MRI上容易識別。這與文獻報道較一致［6］。另外，從發(fā)病部位上看，F(xiàn)CDⅠ型多發(fā)生于顳葉，而FCDⅡ型更多見于顳葉以外，以額葉比較多見。這與文獻報道大致一致［7］。FCDⅢa型常見于顳葉，與合并海馬硬化有關(guān)。FCDⅢd型常見于多個腦葉，范圍較廣泛。FCD致兒童難治性癲癇的術(shù)后療效受多種因素的影響。其中，F(xiàn)CD的不同病理分型是否與術(shù)后療效相關(guān)一直以來存在爭議［8－9］。本研究結(jié)果顯示，結(jié)合型FCD手術(shù)有效率（45．3％）略高于單純型FCD（20．9％），但是預(yù)后不良組與預(yù)后良好組中病理分型和術(shù)后療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因：一是本研究中FCD致兒童難治性癲癇病例數(shù)有限，尚需要大宗病例進行研究；二是FCD的發(fā)生機制目前仍然不十分清楚，神經(jīng)元移行障礙的程度與腦皮層致癇性關(guān)系仍舊撲朔迷離，病理分型與術(shù)后療效的關(guān)系更是有待深入研究。另外，致癇灶的位置也與術(shù)后療效有關(guān)。鄰近功能區(qū)的FCD致癇灶臨床上處理比較棘手，而且影響術(shù)后的長期療效，癲癇控制不佳［10］。本研究預(yù)后不良組29例患者中有12例是致癇灶鄰近功能區(qū)或部分重疊，占到41．4％，其中3例毗鄰Broca區(qū)，5例致癇灶涉及到中央?yún)^(qū)，4例在角回附近。此類患者術(shù)前均需要采用立體定向腦電圖技術(shù)進行精確定位致癇灶，并行皮質(zhì)電刺激功能區(qū)定位，為了最大限度保護腦功能區(qū)，有時尚需配合術(shù)中喚醒麻醉完成手術(shù)。但實際手術(shù)中很難完整切除病變，手術(shù)效果不能令人滿意；致癇灶與功能區(qū)重疊時，只能行皮層熱灼術(shù)，達(dá)不到完成切除致癇灶的目的，皮層腦電圖仍有少量癲癇樣放電，術(shù)后療效受到一定影響。在諸多影響術(shù)后療效的因素中，致癇灶切除不全是術(shù)后癲癇仍有發(fā)作的決定因素［11］。本研究結(jié)果顯示，預(yù)后良好組中完整切除致癇灶的比例占91．2％（52／57），而預(yù)后不良組完整切除致癇灶的比例占20．7％（6／29）。完整切除致癇灶是保證手術(shù)效果的前提條件，致癇灶包括視頻腦電圖檢測到的發(fā)作起始區(qū)以及頭顱MRI顯示的致癇病變，有時MRI顯示的病變并不一定與致癇灶相一致或者僅僅是一部分致癇灶，這需要術(shù)前詳細(xì)評估，以免造成不必要的誤診，而遺留真正的致癇灶或者致癇灶僅僅部分切除。要明確病理灶與致癇灶不是同一個概念［12］。另外，預(yù)后不良組有些患兒已經(jīng)進行了充分的致癇灶切除，但術(shù)后仍不能完全控制癲癇發(fā)作，需要再次評估，行二次手術(shù)或選擇其他治療方法。分析原因有幾方面：①手術(shù)切除范圍沒有做到真正意義上的全部切除，單純性FCDⅠ型的病變范圍常累及多個腦葉，通常需要更大的切除范圍才能獲得較好的術(shù)后療效［13］；②結(jié)合型FCD中FCDⅢb型術(shù)后惡性腫瘤復(fù)發(fā)，形成新的致癇灶；③繼發(fā)性致癇灶興奮性逐漸增高，部分患者在術(shù)后1年無發(fā)作，1年或多年后再次出現(xiàn)抽搐發(fā)作，這種遲發(fā)型復(fù)發(fā)現(xiàn)象具體機制仍不十分清楚，考慮與繼發(fā)性致癇灶或隱匿性致癇灶興奮性逐漸增高有關(guān)［14－15］。此類患者多見于單純性FCD和結(jié)合型FCD中的FCDⅢd型。總之，F(xiàn)CD導(dǎo)致兒童災(zāi)難性癲癇經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前評估可以通過外科手術(shù)取得較好的效果。由于兒童時期腦生長發(fā)育正處在關(guān)鍵期，頻繁或持續(xù)的癲癇發(fā)作會對兒童的認(rèn)知和心理造成嚴(yán)重的影響［16］。早期手術(shù)可以阻止這種惡性循環(huán)，加上患兒大腦良好的可塑性，術(shù)后患兒在生活質(zhì)量和認(rèn)知方面均會有顯著的提高。

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作者:董長征 康進生 趙磊 張波 馬萬東 劉曉輝 單位：河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外二科