腹膜懸吊裝置在腎切除術中的應用范文

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[摘要]目的應用自制腹膜反折懸吊裝置行腹側腎腫瘤后腹腔鏡下腎部分切除術，驗證其安全性和可行性。方法選擇2018年1月至6月在海軍軍醫大學（第二軍醫大學）東方肝膽外科醫院泌尿外科行后腹腔鏡下腎部分切除術治療的腹側腎腫瘤患者15例，術中應用自制簡易腹膜反折懸吊裝置（由Hem-o-lok夾和與之連接的穿刺器、固定裝置及施夾鉗組成）。15例患者中男9例、女6例，平均年齡為（62.5±9.2）歲，平均腫瘤最大徑為（2.9±1.0）cm，均為位于腎臟腹側的單發腫瘤。統計分析術中出血量、手術時間、腎熱缺血時間、術后平均住院時間等臨床資料。結果15例患者后腹腔鏡下腎部分切除術均順利完成，平均手術時間為（88.9±24.5）min，平均腎熱缺血時間為（21.4±4.6）min，平均術中出血量為（72.0±16.6）mL，平均術后住院時間為（6.9±1.2）d，術中、術后均未輸血，也均未發生重大手術并發癥。結論應用自制腹膜反折懸吊裝置行腹側腎腫瘤后腹腔鏡下腎部分切除術是安全可行的，便于手術操作，同時具有經濟簡便的優勢，值得在臨床推廣。

[關鍵詞]腎腫瘤；后腹腔鏡下腎部分切除術；腹膜懸吊；腎臟熱缺血

腎癌是泌尿系統常見的惡性腫瘤，近年來其發病率呈逐年升高趨勢[1-2]。手術切除是治療早期腎癌療效最肯定、最確切的方法，在早期腎癌的手術方式中，后腹腔鏡下腎部分切除術目前在國內外應用較廣泛[3]。對于腎臟腹側腎腫瘤而言，施行后腹腔鏡下腎部分切除術術中由于腹膜反折的遮擋，手術操作受到干擾，往往使患者手術時間和腎臟熱缺血時間延長，增加了手術困難，甚至影響手術療效。為了便于手術操作，縮短患者的手術時間，減少腎熱缺血損傷情況，我們將自制的腹膜反折懸吊裝置應用于腎臟腹側腎腫瘤的后腹腔鏡下腎部分切除術中，取得較好的效果，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

2018年1月至2018年6月，在海軍軍醫大學（第二軍醫大學）東方肝膽外科醫院泌尿外科行后腹腔鏡下腎部分切除術治療的腎臟腹側腎腫瘤患者15例，術中應用自制簡易腹膜反折懸吊裝置。其中男9例、女6例，平均年齡為（62.5±9.2）歲，腫瘤平均最大徑為（2.9±1.0）cm，腫瘤位于右腎7例、左腎8例，均為位于腎臟腹側的單發腫瘤，腫瘤分期均為T1N0M0期，R.E.N.A.L評分為6～10分。無淋巴結、腎靜脈或下腔靜脈癌栓及遠處轉移。

1.2腹膜反折懸吊裝置的設計

自制腹膜反折懸吊裝置由Hem-o-lok夾和與之連接的穿刺器、固定裝置及施夾鉗組成，施夾鉗用于將懸吊裝置置入體腔，并將Hem-o-lok夾夾閉固定于腹膜反折上；穿刺器及其附屬連接線用于調整腹膜反折懸吊的牽引方向及高度；固定裝置用于固定連接線，保持腹膜反折懸吊的高度和方向（圖1）。

1.3手術方法

患者全身麻醉，取健側臥位，常規消毒鋪單后，于腋后線第12肋下做2cm切口，用手指分離進入腹膜后間隙，置入自制氣囊，充氣約600mL，在手指引導下于腋前線與肋緣下交點處置入10mm腹腔鏡穿刺器1枚，髂嵴上切口置入觀察鏡腹腔鏡穿刺器，在腋后線第12肋下切口置入12mm腹腔鏡穿刺器1枚，絲線間斷關閉切口，并固定腹腔鏡穿刺器，氣腹壓力維持在15mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。經各腹腔鏡穿刺器置入手術器械，清除腹膜外脂肪，完全顯露腎周筋膜，辨認腹膜反折位置，沿腹膜反折線縱行切開腎周筋膜，用施夾鉗置入腹膜懸吊裝置，將Hem-o-lok夾夾閉固定于腹膜反折選定的位置上，確定將腹膜反折牽引的方向，將穿刺器由體腔內反向穿刺至體表，并用固定裝置將腹膜反折懸吊于理想高度（圖2）。應用2～3套腹膜懸吊裝置將腹膜反折懸吊，充分暴露腎臟腹側手術視野，于腎臟背側與腰大肌之間游離腎門，找到并充分游離腎動脈，清除腎臟腹側脂肪，暴露腎臟腫瘤。調整腹膜懸吊高度，充分暴露手術視野，阻斷腎動脈，從距離腎腫瘤邊緣0.5cm處開始切除腫瘤，避免切破瘤體，直至完整切除腫瘤。將損傷的腎盂及深面的血管斷端均予以仔細縫合，然后縫合腎臟外層創面。如果在切除腫瘤或縫合過程中手術視野暴露不充分，可由手術助手手動牽引穿刺器，調整腹膜反折懸吊高度。創面徹底止血后留置負壓引流管1根，取出標本送病理檢查，拔除腹腔鏡穿刺器，縫合切口。A:施夾鉗置入腹膜懸吊裝置,于選定位置鉗夾腹膜;B:確定牽引方向,穿刺器由體腔內反向穿刺;C:牽引前腹膜反折位置(箭頭所示);D:懸吊后腹膜反折位置(箭頭所示);E:體外固定(箭頭所示)2結果腹膜反折懸吊方法為手術提供了較好的手術視野，便于手術操作，15例患者后腹腔鏡下腎部分切除術均順利完成。圍手術期資料見表1，平均手術時間為（88.9±24.5）min，平均腎熱缺血時間為（21.4±4.6）min，平均術中出血量為（72.0±16.6）mL，平均術后住院時間為（6.9±1.2）d，術中、術后均未輸血，均未發生任何重大手術并發癥。

3討論

隨著手術技術、器械和外科微創理念的不斷發展和更新，腹腔鏡下腎部分切除術已被推薦為治療臨床T1期腎癌的標準手術方式[4-5]。腹腔鏡下腎部分切除術手術創傷小，腫瘤學療效與根治性腎切除術無明顯差異[6]，同時盡可能保留了患側腎的腎單位及功能，對延長患者的生存時間、提高生活質量具有重要意義，尤其是伴有高血壓病、糖尿病或其他器官腫瘤的患者[7-8]。目前在腹腔鏡下腎部分切除術中，雖有無阻斷或超選擇性阻斷腎動脈的方法來防止腎臟的熱缺血[9-12]，但這些手術方式術中出血造成手術視野不清、腫瘤切緣難以辨認等困難，對術者的技術及器械要求均較高，并不能作為常規開展的手術方法，因此現在臨床上仍需要常規阻斷腎動脈，為腹腔鏡下腎部分切除術中切除腎腫瘤創造手術條件[13]。阻斷腎動脈會造成腎臟熱缺血損傷，降低術后患側腎功能，多項研究指出腎熱缺血時間是腹腔鏡腎部分切除術后腎功能損傷的獨立因素，一般要求將腎動脈阻斷時間控制在30min之內[14-16]。更有學者指出，即使縮短腎熱缺血時間1min也能帶來術后腎功能獲益[17]。因此如何減少患者腎熱缺血時間是各大臨床中心探討研究的熱點。后腹腔鏡下腎部分切除術較經腹腔途徑，其優點在于不受腹腔臟器干擾、處理并暴露腎動脈快捷，對腹部器官如腸道、胰腺等干擾較小，術后患者胃腸道反應小、恢復快，但其缺點在于手術空間狹小，手術操作較經腹腔途徑受限，對術者操作技術要求高[18]。因此，如能在經后腹腔鏡下腎部分切除術中采用輔助方法使手術視野暴露，則能降低手術操作難度，并在相同的手術條件下縮短手術時間。在后腹腔鏡下腎部分切除術中，腹膜反折是較為重要的解剖標志[19]。手術中因為腹膜反折遮擋腎臟，造成腎臟及腎腫瘤暴露困難，尤其是位于腎臟腹側的腎腫瘤，切除遮蔽視野的冗余腹膜可以改善術野，但切割腹膜會增加腹膜破損的風險，造成手術操作難度進一步增加[20]。因此，我們自制了一種用于腹膜反折懸吊的簡易裝置，來輔助暴露腎臟，為分離腎臟表面、切除腫瘤及縫合腎臟創面等操作擴大手術視野。該腹膜反折懸吊裝置構成簡易，構成腹膜反折懸吊裝置的器械和材料均為平時手術中常用的器械和材料，容易獲得并且價格低廉，制作和使用簡便。在我們目前嘗試應用腹膜懸吊方法施行腎部分切除術的病例中，腹膜反折懸吊的方法為手術提供了較好的手術視野，使主刀醫師可以避免因需要擋開腹膜反折來暴露手術視野而帶來的對手術操作的影響。本組15例患者均手術順利，腎熱缺血時間得到較好控制，均沒有發生術中、術后出血等嚴重并發癥。對該簡易的腹膜反折懸吊裝置的應用，我們積累了如下經驗：

（1）腹膜反折懸吊裝置更適合位于腎臟腹側腫瘤手術；

（2）懸吊裝置Hem-o-lok夾夾閉固定于腹膜反折上的位置應選擇在相對應腎臟腫瘤位置的兩側，以使腎腫瘤附近手術空間得到充分暴露；

（3）腹膜牽引的方向應能盡量使腹膜延展，術中助手可根據情況調整腹膜反折牽引的方向和高度；

（4）一旦在懸吊中造成腹膜破損，將會導致后腹腔鏡手術空間不佳、解剖不清，增加手術困難，因此腹膜反折懸吊不適用于腹膜菲薄的患者。綜上所述，將腹膜反折懸吊裝置應用在后腹腔鏡下腎部分切除術中是安全、有效的，因其可以解除腹膜反折對腎臟的遮擋，輔助暴露腎臟和腫瘤，便于手術操作，同時具有經濟簡便的優點，值得在臨床推廣應用。

[參考文獻]

[13]董雋,高江平,徐阿祥,王威,朱捷,郭剛,等.腹腔鏡下保留腎單位手術止血經驗介紹[J].中華泌尿外科雜志,2008,29:307-309.

[19]門群利,郭剛,蔡偉,祝強,劉鵬,張旭.后腹腔鏡術中腹膜反折的辨識與腹膜損傷處理方法[J].微創泌尿外科雜志,2014,3:96-99.

[20]鄭軍華,王林輝,黃翼然.腎癌診斷和治療的百年演變史[J].上海醫學,2017,40:396-400.

作者：王磊 儲傳敏 干思舜 葉劍青 曲發軍 楊煒 田毅君 潘秀武 楊啟維 崔心剛 單位：海軍軍醫大學