腹膜懸吊裝置在腎切除術(shù)中的應(yīng)用范文

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[摘要]目的應(yīng)用自制腹膜反折懸吊裝置行腹側(cè)腎腫瘤后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)，驗證其安全性和可行性。方法選擇2018年1月至6月在海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）東方肝膽外科醫(yī)院泌尿外科行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療的腹側(cè)腎腫瘤患者15例，術(shù)中應(yīng)用自制簡易腹膜反折懸吊裝置（由Hem-o-lok夾和與之連接的穿刺器、固定裝置及施夾鉗組成）。15例患者中男9例、女6例，平均年齡為（62.5±9.2）歲，平均腫瘤最大徑為（2.9±1.0）cm，均為位于腎臟腹側(cè)的單發(fā)腫瘤。統(tǒng)計分析術(shù)中出血量、手術(shù)時間、腎熱缺血時間、術(shù)后平均住院時間等臨床資料。結(jié)果15例患者后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間為（88.9±24.5）min，平均腎熱缺血時間為（21.4±4.6）min，平均術(shù)中出血量為（72.0±16.6）mL，平均術(shù)后住院時間為（6.9±1.2）d，術(shù)中、術(shù)后均未輸血，也均未發(fā)生重大手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論應(yīng)用自制腹膜反折懸吊裝置行腹側(cè)腎腫瘤后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)是安全可行的，便于手術(shù)操作，同時具有經(jīng)濟(jì)簡便的優(yōu)勢，值得在臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]腎腫瘤；后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)；腹膜懸吊；腎臟熱缺血

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，近年來其發(fā)病率呈逐年升高趨勢[1-2]。手術(shù)切除是治療早期腎癌療效最肯定、最確切的方法，在早期腎癌的手術(shù)方式中，后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)目前在國內(nèi)外應(yīng)用較廣泛[3]。對于腎臟腹側(cè)腎腫瘤而言，施行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)術(shù)中由于腹膜反折的遮擋，手術(shù)操作受到干擾，往往使患者手術(shù)時間和腎臟熱缺血時間延長，增加了手術(shù)困難，甚至影響手術(shù)療效。為了便于手術(shù)操作，縮短患者的手術(shù)時間，減少腎熱缺血損傷情況，我們將自制的腹膜反折懸吊裝置應(yīng)用于腎臟腹側(cè)腎腫瘤的后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

2018年1月至2018年6月，在海軍軍醫(yī)大學(xué)（第二軍醫(yī)大學(xué)）東方肝膽外科醫(yī)院泌尿外科行后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療的腎臟腹側(cè)腎腫瘤患者15例，術(shù)中應(yīng)用自制簡易腹膜反折懸吊裝置。其中男9例、女6例，平均年齡為（62.5±9.2）歲，腫瘤平均最大徑為（2.9±1.0）cm，腫瘤位于右腎7例、左腎8例，均為位于腎臟腹側(cè)的單發(fā)腫瘤，腫瘤分期均為T1N0M0期，R.E.N.A.L評分為6～10分。無淋巴結(jié)、腎靜脈或下腔靜脈癌栓及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2腹膜反折懸吊裝置的設(shè)計

自制腹膜反折懸吊裝置由Hem-o-lok夾和與之連接的穿刺器、固定裝置及施夾鉗組成，施夾鉗用于將懸吊裝置置入體腔，并將Hem-o-lok夾夾閉固定于腹膜反折上；穿刺器及其附屬連接線用于調(diào)整腹膜反折懸吊的牽引方向及高度；固定裝置用于固定連接線，保持腹膜反折懸吊的高度和方向（圖1）。

1.3手術(shù)方法

患者全身麻醉，取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單后，于腋后線第12肋下做2cm切口，用手指分離進(jìn)入腹膜后間隙，置入自制氣囊，充氣約600mL，在手指引導(dǎo)下于腋前線與肋緣下交點處置入10mm腹腔鏡穿刺器1枚，髂嵴上切口置入觀察鏡腹腔鏡穿刺器，在腋后線第12肋下切口置入12mm腹腔鏡穿刺器1枚，絲線間斷關(guān)閉切口，并固定腹腔鏡穿刺器，氣腹壓力維持在15mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。經(jīng)各腹腔鏡穿刺器置入手術(shù)器械，清除腹膜外脂肪，完全顯露腎周筋膜，辨認(rèn)腹膜反折位置，沿腹膜反折線縱行切開腎周筋膜，用施夾鉗置入腹膜懸吊裝置，將Hem-o-lok夾夾閉固定于腹膜反折選定的位置上，確定將腹膜反折牽引的方向，將穿刺器由體腔內(nèi)反向穿刺至體表，并用固定裝置將腹膜反折懸吊于理想高度（圖2）。應(yīng)用2～3套腹膜懸吊裝置將腹膜反折懸吊，充分暴露腎臟腹側(cè)手術(shù)視野，于腎臟背側(cè)與腰大肌之間游離腎門，找到并充分游離腎動脈，清除腎臟腹側(cè)脂肪，暴露腎臟腫瘤。調(diào)整腹膜懸吊高度，充分暴露手術(shù)視野，阻斷腎動脈，從距離腎腫瘤邊緣0.5cm處開始切除腫瘤，避免切破瘤體，直至完整切除腫瘤。將損傷的腎盂及深面的血管斷端均予以仔細(xì)縫合，然后縫合腎臟外層創(chuàng)面。如果在切除腫瘤或縫合過程中手術(shù)視野暴露不充分，可由手術(shù)助手手動牽引穿刺器，調(diào)整腹膜反折懸吊高度。創(chuàng)面徹底止血后留置負(fù)壓引流管1根，取出標(biāo)本送病理檢查，拔除腹腔鏡穿刺器，縫合切口。A:施夾鉗置入腹膜懸吊裝置,于選定位置鉗夾腹膜;B:確定牽引方向,穿刺器由體腔內(nèi)反向穿刺;C:牽引前腹膜反折位置(箭頭所示);D:懸吊后腹膜反折位置(箭頭所示);E:體外固定(箭頭所示)2結(jié)果腹膜反折懸吊方法為手術(shù)提供了較好的手術(shù)視野，便于手術(shù)操作，15例患者后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)均順利完成。圍手術(shù)期資料見表1，平均手術(shù)時間為（88.9±24.5）min，平均腎熱缺血時間為（21.4±4.6）min，平均術(shù)中出血量為（72.0±16.6）mL，平均術(shù)后住院時間為（6.9±1.2）d，術(shù)中、術(shù)后均未輸血，均未發(fā)生任何重大手術(shù)并發(fā)癥。

3討論

隨著手術(shù)技術(shù)、器械和外科微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展和更新，腹腔鏡下腎部分切除術(shù)已被推薦為治療臨床T1期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[4-5]。腹腔鏡下腎部分切除術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，腫瘤學(xué)療效與根治性腎切除術(shù)無明顯差異[6]，同時盡可能保留了患側(cè)腎的腎單位及功能，對延長患者的生存時間、提高生活質(zhì)量具有重要意義，尤其是伴有高血壓病、糖尿病或其他器官腫瘤的患者[7-8]。目前在腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中，雖有無阻斷或超選擇性阻斷腎動脈的方法來防止腎臟的熱缺血[9-12]，但這些手術(shù)方式術(shù)中出血造成手術(shù)視野不清、腫瘤切緣難以辨認(rèn)等困難，對術(shù)者的技術(shù)及器械要求均較高，并不能作為常規(guī)開展的手術(shù)方法，因此現(xiàn)在臨床上仍需要常規(guī)阻斷腎動脈，為腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中切除腎腫瘤創(chuàng)造手術(shù)條件[13]。阻斷腎動脈會造成腎臟熱缺血損傷，降低術(shù)后患側(cè)腎功能，多項研究指出腎熱缺血時間是腹腔鏡腎部分切除術(shù)后腎功能損傷的獨立因素，一般要求將腎動脈阻斷時間控制在30min之內(nèi)[14-16]。更有學(xué)者指出，即使縮短腎熱缺血時間1min也能帶來術(shù)后腎功能獲益[17]。因此如何減少患者腎熱缺血時間是各大臨床中心探討研究的熱點。后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)較經(jīng)腹腔途徑，其優(yōu)點在于不受腹腔臟器干擾、處理并暴露腎動脈快捷，對腹部器官如腸道、胰腺等干擾較小，術(shù)后患者胃腸道反應(yīng)小、恢復(fù)快，但其缺點在于手術(shù)空間狹小，手術(shù)操作較經(jīng)腹腔途徑受限，對術(shù)者操作技術(shù)要求高[18]。因此，如能在經(jīng)后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中采用輔助方法使手術(shù)視野暴露，則能降低手術(shù)操作難度，并在相同的手術(shù)條件下縮短手術(shù)時間。在后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中，腹膜反折是較為重要的解剖標(biāo)志[19]。手術(shù)中因為腹膜反折遮擋腎臟，造成腎臟及腎腫瘤暴露困難，尤其是位于腎臟腹側(cè)的腎腫瘤，切除遮蔽視野的冗余腹膜可以改善術(shù)野，但切割腹膜會增加腹膜破損的風(fēng)險，造成手術(shù)操作難度進(jìn)一步增加[20]。因此，我們自制了一種用于腹膜反折懸吊的簡易裝置，來輔助暴露腎臟，為分離腎臟表面、切除腫瘤及縫合腎臟創(chuàng)面等操作擴(kuò)大手術(shù)視野。該腹膜反折懸吊裝置構(gòu)成簡易，構(gòu)成腹膜反折懸吊裝置的器械和材料均為平時手術(shù)中常用的器械和材料，容易獲得并且價格低廉，制作和使用簡便。在我們目前嘗試應(yīng)用腹膜懸吊方法施行腎部分切除術(shù)的病例中，腹膜反折懸吊的方法為手術(shù)提供了較好的手術(shù)視野，使主刀醫(yī)師可以避免因需要擋開腹膜反折來暴露手術(shù)視野而帶來的對手術(shù)操作的影響。本組15例患者均手術(shù)順利，腎熱缺血時間得到較好控制，均沒有發(fā)生術(shù)中、術(shù)后出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。對該簡易的腹膜反折懸吊裝置的應(yīng)用，我們積累了如下經(jīng)驗：

（1）腹膜反折懸吊裝置更適合位于腎臟腹側(cè)腫瘤手術(shù)；

（2）懸吊裝置Hem-o-lok夾夾閉固定于腹膜反折上的位置應(yīng)選擇在相對應(yīng)腎臟腫瘤位置的兩側(cè)，以使腎腫瘤附近手術(shù)空間得到充分暴露；

（3）腹膜牽引的方向應(yīng)能盡量使腹膜延展，術(shù)中助手可根據(jù)情況調(diào)整腹膜反折牽引的方向和高度；

（4）一旦在懸吊中造成腹膜破損，將會導(dǎo)致后腹腔鏡手術(shù)空間不佳、解剖不清，增加手術(shù)困難，因此腹膜反折懸吊不適用于腹膜菲薄的患者。綜上所述，將腹膜反折懸吊裝置應(yīng)用在后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)中是安全、有效的，因其可以解除腹膜反折對腎臟的遮擋，輔助暴露腎臟和腫瘤，便于手術(shù)操作，同時具有經(jīng)濟(jì)簡便的優(yōu)點，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[13]董雋,高江平,徐阿祥,王威,朱捷,郭剛,等.腹腔鏡下保留腎單位手術(shù)止血經(jīng)驗介紹[J].中華泌尿外科雜志,2008,29:307-309.

[19]門群利,郭剛,蔡偉,祝強(qiáng),劉鵬,張旭.后腹腔鏡術(shù)中腹膜反折的辨識與腹膜損傷處理方法[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3:96-99.

[20]鄭軍華,王林輝,黃翼然.腎癌診斷和治療的百年演變史[J].上海醫(yī)學(xué),2017,40:396-400.

作者：王磊 儲傳敏 干思舜 葉劍青 曲發(fā)軍 楊煒 田毅君 潘秀武 楊啟維 崔心剛 單位：海軍軍醫(yī)大學(xué)