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完全腹膜外腹股溝疝修補（TEP）是腹腔鏡疝修補的標準術式之一，由美國肯塔基大學的Mckernan醫生在1993年所建立的。我們發現TEP與后進路修補在理念和手術層面幾乎完全一致，只是后者的切口較大，且僅為單側修補。但TEP手術須全麻，費用較高，對嵌頓疝湖泊巨大滑疝等不適宜，且其學習曲線也較大。因此，能否在直視下小切口，在腰麻甚至局麻下完成雙側疝手術成為我們的研究目標。筆者對下腹正中后進路小切口修補雙側腹股溝疝的方法進行了不斷完善。臨床實踐表明，開放式TEP方法簡明、快捷，療效確切。對手術器械要求不高，經過規范的技術培訓后，易于掌握?，F介紹如下。
1手術原理
開放式TEP手術屬猴進路腹膜前修補，經下腹正中切口入路，在腹直肌深面，建立間隙、處理疝囊、壁化精索、放置一較大張補片，完全遮蓋住恥骨肌孔的存在或潛在的缺陷，借助于腹內壓力，將網片固定在腹膜外盆壁和腹壁的肌肉之間，術中要在腹膜前分離出相應的間隙，不需要縫合固定補片，因此并不復雜和費時。
2手術適應癥
成人雙側腹股溝直疝、斜疝，股疝，復雜的腹股溝疝包括巨大疝、滑疝、多發疝、復發疝、嵌頓疝等。
3麻醉、體位及手術方法
3.1麻醉可采用連續椎管內麻醉包括硬膜外麻醉和蛛網膜下腔麻醉或局部浸潤麻醉等多種方法。仰臥位，頭低腳高，并向患側傾斜5。左右。術者位于疝的對側。
3.2方法取下腹正中切口(下起恥骨聯合上方lem，向上約4～6cm)，按層依次切開皮膚、皮下組織(圖1)。
3.2.1腹膜前間隙的解剖及游離切開腹直肌前鞘，從腹白線進入。牽開腹直肌其下方為腹橫筋膜及腹膜前脂肪層(此處無腹直肌后鞘結構)，縱形切開腹橫筋膜，向外側分離，用拉鉤將腹橫筋膜提起，繼續向外側直至顯露腹壁下血管，再分別顯露：髂恥束，恥骨梳韌帶和髂血管等結構。
3.2.2尋找和處理疝囊在解剖建立腹膜前間隙的過程中即可發現疝的所在位置：(1)若為直疝，在腹壁下m管內側可見有腹膜凸起，可用兩把Alis鉗對抗牽引，將整個疝囊分離出來。在疝囊游離后，將其折疊連續內翻縫合(圖2)。(2)若為斜疝，在腹壁下血管外側的內環口可見斜疝的起始部分(圖3)，即突向腹股溝管的腹膜(疝環)，若疝囊較小，可向外側分離拉出整個疝囊，多數情況下需要在內環口處切開腹膜，回納疝囊內容物后，用血管鉗提起疝囊，在疝囊頸部高位離斷，用2一O可吸收縫線連續縫合近端疝囊頸腹膜，疝囊遠端徹底止血后敞開。(3)股疝位置更深在髂恥束下方，髂血管內側可見凸起的疝囊頸，可切開后還納疝內容物，再橫斷疝囊，連續縫合。
3.2.3壁化精索精索走行于內環的下方(即斜疝疝囊的下方)可用一闌尾鉗或Alis鉗提起精索，以利于牽引。需要指出的是，此處的精索沒有提睪肌，精索與輸精管分離行走，前者繼續向上至腎血管，后者向下內至精囊腺。將精索和輸精管自內環水平的腹膜向近端至少游離8cm，使其與下方緊貼的腹膜分開，即所謂的“壁化精索”(parietalizationofthespermaticcord)。目的是使補片放置在精索和腹膜之間。無論直疝還是斜疝，均需要將精索壁化。待此操作完成后，內環、直疝三角及股疝區均在此間隙游離范圍內。髂外、腹壁下及死冠等血管搏動均可清楚看到或捫及。
3.2.4補片放置及固定一般使用聚丙烯網片、大小要求至少8cm×13cm。直視下準確放置、展平補片，要求補片能覆蓋整個恥骨肌孔缺損?？捎醚a片釘合器將其固定于恥骨梳韌帶內上l/3和Henle韌帶(1～2釘)。預成型的3D補片更易放置和固定。
一側手術完成后術者轉至對側做另一側的手術。雙側手術完成后依次縫合腹壁各層。不放置引流，術后常規用冰袋壓迫切口2～4h。
4討論
4．1腹膜蒔間隙的創建要點本手術修補的前提是正確的游離和建立腹膜前間隙，因此，找尋正確的層次是本手術的關鍵。腹膜前間隙的游離必須在切開腹橫筋膜后進行，用拉鉤將腹橫筋膜提起，在直視下見到腹壁下血管，如果在腹橫筋膜上方游離則可能造成此血管的損傷而影響手術。若遇疝囊巨大，以手指或紗布鈍性游離的方法所創建間隙不夠充分時，我們的做法是：用一次性擴張球囊擴張法，具體是用8號無菌手套，中指前端剪一缺口，綁扎除中指外其余四指，翻轉手套，在開口處結扎，另用15號導尿管自中指缺口處插入，將尿管與中指套捆綁后，置人腹膜前間隙內，注入擴張球囊內空氣500～800mL后，均勻擴張該間隙，迅速建立起一足夠大、出血少的操作空間。
4.2壁化精索的作用及意義在內環下方將精索和輸精管從腹膜分離，并向下深面游離約6～8cm，使精索貼向腹壁。此操作是為了將大張補片能夠完整放人至在腹股溝區域，因為精索原本與后腹膜相連，向下轉向前方，從腹股溝管穿出腹壁。如果沒有壁化精索則補片需剪開，精索才能通過，這可能為斜疝的復發埋下了隱患。植索腹壁化后，使補片放置在精索與腹膜之間，對腹股溝區恥骨肌孔保護也更加徹底。
4.3死冠血管意義有部分人存在腹壁下血管的恥骨吻合支與閉孔血管形成的吻合環，稱為“死冠(coronamortls)”，該血管通常位于股靜脈的內側(圖4)，跨過恥骨梳韌帶走向閉孔血管，在腹膜前間隙的分離及固定補片過程中有可能傷及死冠血管。若這一血管被損傷，由于其是動脈環(兩端都與動脈相聯，即腹壁下動脈和閉}L動脈)，血管回縮而常造成嚴重的出血。因此本手術要求腹膜前間隙游離要在直視下完成，在恥骨梳韌帶釘合時要用手指觸摸其下方無動脈搏動方可釘合。一旦有出血須兩邊結扎(腹壁下動脈和閉孔動脈)才能徹底止血。
4.4本術式的特點(1)手術人路為腹膜前疝修補如同TEP手術人路，在理念上更合理，補片置在腹膜前間隙并覆蓋整個恥骨肌孔，實現全腹股溝區修補。尤其適用于巨大疝、腹橫筋膜缺損嚴重的斜疝、直疝或復合疝。(2)單一切口同時修補雙側腹股溝疝，操作簡單，無需切開腹外斜肌腔膜，不解剖腹肢溝管，可避免損傷神經和輸精管，不影響腹股溝管內環“百葉窗”(Shutter)和“吊帶”(sling)關閉機制。另外，腹膜前間隙為相對無神經層面，補片放置在此間隙后可借助腹內壓的作用固定而不至移位，減少縫合，術后慢性疼痛和睪丸炎癥的發生率明顯降低，最大限度的減少手術創傷。(3)對常規的開放手術后的復發疝較為適合，從其原手術人路的后方進入，避開了原腹股溝區的瘢痕，手術入路清晰，手術難度降低。(4)有下腹部手術史者，可從原切口切開進入，無須重新選擇切口。尚能在進行下腹部其他手術的同時行疝修補。我們采用此手術方法已對50余例超過100多側的疝進行了修補，隨訪時間最長的已超過2年．療效確切。我們將進行更長時間的隨訪。
總之，本方法由于在直視下用普通器械完成，因此比腔鏡下的TEP方法學習曲線更短，手術耿建明、快捷，療效確切。