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投保的意外險NO：號保險單項(xiàng)下被保險人為：;于年月日出險并已向XX財產(chǎn)保險股份有限公司分公司提出索賠。該案的賠款金額：(￥)，現(xiàn)由被保險人本人簽名授權(quán)由代為領(lǐng)取被保險人的賠款，由此所產(chǎn)生的一切法律糾紛，由被保險人與受托人自行解決處理。
□取支票□轉(zhuǎn)帳
投保人簽章:戶名：
年月日開戶銀行：
被保險人身份證復(fù)印件粘貼處
帳號：
被保險人簽名：
年月日