淺析醫療保險管理現狀與改進措施范文
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摘要：醫療保險是社會保障體系的重要組成部分。為參保患者提供便捷、保障其切身利益是當前醫院醫保管理工作的重點，同時對提高醫院醫療保險管理水平具有非常重要的意義。故筆者分析了當前醫院醫療保險管理現狀，并提出針對性的改進措施。
關鍵詞：醫院；醫療保險管理；現狀；改進措施
醫療保險主要通過醫療保險制度對醫療費用進行減免［1］。隨著我國經濟的發展及國家新醫改方案的實施，醫療參保人數不斷增多，包括職工醫保、城鄉居民醫保和新型農村合作醫療，如何有限的利用醫保基金成為醫保管理的重要內容［2-3］。而醫院作為醫保基金的直接控制和運用者在醫保管理中具有重要的地位，如何在新形勢下做好醫保管理工作顯得十分重要［4］。各醫院應重視醫療保險管理現狀并采取適當措施加強醫療保險管理水平，維護參保患者利益。現報道如下。
1醫院醫療保險管理現狀
1.1我國醫療保險管理機構不健全
醫療保險種類較多，醫院面對的各級醫療保險基金管理機構也數量繁多，而不同類型的醫療保險要求和相關流程及管理部門不同，故影響管理效率的提高。
1.2管理難度加大
隨著醫療保險覆蓋面的擴大，醫院面對各項政策措施而使社保管理機構拒付制和管理機構的行政壟斷變為弱勢群體，最終導致管理難度增大和成本增加，且醫保政策具有多元化，如新農合、城鄉居民和職工醫療保險政策不統一。異地就醫存在醫保政策和待遇不同，使管理難度加大。
1.3信息系統應用水平限制
對患者而言，通過醫療保險管理信息系統可以簡化醫療保險報銷流程。但在實際中，醫院對醫療保險信息系統應用水平有限，且部分醫院信息建設不完善，醫院醫保辦無法對醫院醫療行為進行監控，從而使部分患者無法享受醫保待遇，且醫療費用不能及時上傳數據，造成對醫院的不理解和不滿意。同時對患者而言，信息系統應用有限而無法通過系統向患者普及，頻繁往返于醫保局和醫院之間，從而影響費用報銷率，加重了管理負擔，也加劇了醫患矛盾［5-6］。
1.4醫療保險知識和政策普及不到位
隨著醫療保險的不斷改革和相關知識的出臺，醫院應進行相關知識和政策的宣傳、普及，讓患者了解費用報銷比例、流程等及報銷范圍等相關政策，使其了對相關制度有清晰認識，減少醫患矛盾。然而目前我國大部分醫院沒有對醫療保險知識和政策普及到位，且大多數患者對費用的報銷比例和流程不了解。另外醫院沒有進行系統和全面的醫保知識和政策培訓，而對醫保知識和政策不了解，可造成不同程度的醫患矛盾，并加大醫保管理功能難度，故醫院應加強對醫保政策的宣傳，嚴格依照規范執行，必要時可對醫保制度內容做對應考核，同時對新的醫保政策應及時公示，設立相關資訊人員［7-8］。
2醫院醫療保險管理改進措施
2.1完善醫管理組織機構
醫保辦需根據工作職責和任務對工作人員實施定崗、定職的工作方式，并明確分工。成立醫保質量管理領導小組專門負責醫保管理問題中重大決策；并設置獨立管理部門負責醫保管理工作，在臨床科室中設置專門醫保聯絡人員負責醫保知識普及宣傳，同時實時監控臨床共和科室醫療行為。另外，醫保辦應學習醫保政策，落實醫保和參保患者的門診慢性病處方和病歷抽查等具體工作，對醫保費用和數據進行分析、匯總，通過信息引領等措施提供醫療保險對策建議，使管理更加規范化。
2.2加強醫保宣傳，提高知曉率
應加強醫保政策培訓，并進行宣傳和普及，醫院從業人員應學習醫保政策，并結合醫院具體情況協助領導作出服務流程；提高工作人員對醫保重視程度，能夠減少醫保違規情況的發生。定期舉行對常見問題的分析和醫保服務協議解讀等的培訓班，不斷優化醫保流程，落實政策，改進存在問題；同時將最新醫保政策按照科室特點分進行培訓［9］。2.3設立醫保咨詢室定點醫療機構設立醫保政策咨詢室，并在醒目處公示就醫流程、藥品類別、診療項目及價格等，并懸掛醫療保險政策宣傳欄，設立查詢觸摸屏及時查詢，讓參保者明確消費。
2.4醫保管理智能化
醫保藥品目錄的藥品數量繁多，醫保報銷政策又有所區別，以往醫生只能靠人為記憶，記憶的數量和準確性不能保證，從而導致很多非主觀因素造成的違規情況發生，參保患者的權益也受到影響，為了方便臨床，使醫保管理智能化，我院醫保辦聯合信息科，實現了對藥品報銷屬類、限制性藥品的限制范圍、中成藥連續使用超過14天，和兩種中成藥同時使用進行提醒的功能，并對目錄外藥品實現了自動打印知情文書的功能，可以從源頭上避免疏漏情況的發生，同時信息系統的不斷完善也為醫保管理的長遠發展奠定了基礎。經過信息系統提醒后，給臨床醫生帶來了很大便利，切實減輕了工作負擔，大幅減少了臨床科室的違規情況發生，同時中成藥的違規使用和未簽署目錄外藥品的知情文書的情況得到了很大改善［10］。
2.5建立監督機制，強化院內管理
落實身份識別制度，嚴格執行出入院標準，并成立醫保管理委員會和打擊欺詐騙保工作小組，對全院醫保政策的制定和醫保控費的情況定期召開會議，進行討論和決策后進行醫保管理，對醫保管理工作中存在問題應定期討論、處理及分析，并提出建議和措施。同時應按照醫保管理制度和政策嚴格管理醫保基金的違規使用情況對醫保運行病歷進行審核，加強監督，對存在問題登記、匯總，通過約談等方式對科主任進行反饋，做到核查、落實及反饋，引導醫療保險政策規范工作［11-12］。
2.6及時協調溝通，對發現問題及時解決
醫院應加強與醫保基金管理機構溝通，規范診療行為，醫保辦應采取有效針對手段使醫院上下積極行動，做好醫保工作，有利于醫療保險的規范化，并改善醫院形象、提高醫院信譽。并接受管理部門監督，對醫保基金管理機構和患者提出的問題進行梳理和匯總，并及時改進，建立交流和會話平臺，提升醫院醫保管理水平，使醫院管理規范、精準化，從而提高患者滿意度［13］。
3效果和體會
醫院醫療保險管理保證了醫保政策宣傳工作到位，使醫務人員和患者了解醫保政策和流程，并保證了醫務人員嚴格執行相關醫保政策；并通過對管理目標的培訓，使醫務人員了解醫保部門目標，將管理工作變為醫院全體人員參與，提高控制行為，保證目標實現。將績效與考核工作相結合，以調動工作人員積極性，并提升患者對的滿意度，促進醫院發展。值得在醫院醫報工作中大力推廣。
參考文獻
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［5］朱立明,蘇奧南,張紅霞,等.醫院醫療保險管理與服務模式的現狀及基于以人為本理念模式的建立［J］.廣西醫學,2018,v.40(15):130-132.
［7］李中凱,張淑云,潘雯,等.新形勢下醫院醫保工作面臨的問題與對策［J］.解放軍醫院管理雜志,2015,22(9):886-888.
［9］劉新,梁政亭,雷云霞.我國醫院社會醫療保險管理體系的現狀與思考［J］.中醫藥導報,2016(9):30-32.
［10］孫晶晶,魏俊麗,萬昊,等.數據信息在醫院醫療保險管理中的應用［J］.中國醫院,2015,19(12):44-46.
［13］甘培艷,龔成香,霍小寧,等.大健康醫療背景下醫院醫保管理存在的問題及對策探討［J］.西部中醫藥,2018,31(10).139-142.
作者：王昕 王紅軍 邢利民 單位：湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院醫保辦