淺析醫(yī)療保險多元復(fù)合式支付方式范文
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摘要:本文詳細分析了基本醫(yī)療保險多元復(fù)合式支付方式，多元復(fù)合式支付方式的優(yōu)點是能夠使醫(yī)療資源利用效率提高，推動我國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的不斷發(fā)展，有利于解決目前我國醫(yī)療過程中的很多難題，有利于推動我國醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。
關(guān)鍵詞:基本醫(yī)療保險;多元復(fù)合式;支付方式選擇
合理的支付方式能夠保證醫(yī)療資源更有效的被利用。近些年來我國的人口不斷增多，醫(yī)學(xué)科技也在不斷的發(fā)展之中，醫(yī)療費用的快速增長已經(jīng)成為我們所面臨的重要問題。經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國的人均門診和住院費用都在以一定的速率不斷的增長，醫(yī)療費用對于很多家庭而言已經(jīng)成為一種生活負(fù)擔(dān)，一旦患上大病就無法負(fù)擔(dān)治病的醫(yī)療費用。特別是在一些相對落后的地區(qū)，看病難的現(xiàn)象更加突出。合理的醫(yī)療保險費用支付方式對我國的發(fā)展有著重要的意義，有利于改善人們的生活水平。
1.基本醫(yī)療保險支付基本原則
基本醫(yī)療保險費用在支付的過程中應(yīng)當(dāng)堅持保障基本的原則，堅持以收定支，對基本醫(yī)療保險的責(zé)任進行嚴(yán)格的界定，保障參與醫(yī)保的人員能夠滿足日常生活的醫(yī)療需求。第二，應(yīng)當(dāng)建立一定的醫(yī)療保險機構(gòu)機制，通過制度化的方法來規(guī)范診療行為，對成本進行合理的控制，為患者提供更多的幫助。第三，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對現(xiàn)有的醫(yī)療行為進行規(guī)范，對總額控制指標(biāo)進行合理的確定。
2.基本醫(yī)療保險多元復(fù)合式支付方式分析
2.1補償資金總量控制支付方式
補償資金總量控制支付方法指的就是先確定出實際參保人數(shù)和籌集資金的總量，再提取出籌集總量的10%作為風(fēng)險的調(diào)劑量，剩余的部分則作為補償資金的使用總量來應(yīng)用。首先必須要保證醫(yī)療過程中的門診、住院補償?shù)玫奖ＷC，其它的費用都可以作為住院的費用補償。超出的一些部分可以按照國家的相關(guān)規(guī)定，按照一定的比例來進行重新分配承擔(dān)。2.2門診補償分類定量控制結(jié)算支付方式目前大多數(shù)城鄉(xiāng)地區(qū)補償資金的結(jié)算支付方式主要是按人頭總量來控制，經(jīng)過考核來發(fā)放。同時對門診補償也要實行日限額的控制方式，門診費用補償規(guī)定村內(nèi)的衛(wèi)生室不超過30塊一人，而縣級的一些醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不超過80塊一人，同時對醫(yī)療機構(gòu)的控制考核也要控制其平均處方額，保證村衛(wèi)生室不超過30元。村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)委托其鎮(zhèn)衛(wèi)生院來代替管理，建立一定的醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間的協(xié)商判機制，建立一定的金額激勵與風(fēng)險分擔(dān)機制，確保參加醫(yī)保的人員能夠刷卡來進行結(jié)報，根據(jù)相關(guān)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計狀況進行確定。在實際確定過程中應(yīng)當(dāng)對當(dāng)?shù)氐膶嶋H參保人數(shù)進行確定，然后根據(jù)人數(shù)來確定補償資金，以按月發(fā)放的方式來發(fā)放資金。衛(wèi)生院的主要責(zé)任就是要對存在轄區(qū)內(nèi)的衛(wèi)生所進行管理，定期發(fā)放補償資金。一些鎮(zhèn)級的醫(yī)療機構(gòu)首先應(yīng)當(dāng)對一年內(nèi)的實際門診人數(shù)進行確定，然后根據(jù)數(shù)據(jù)來確定應(yīng)當(dāng)補償?shù)慕痤~。
2.3住院按病種付費結(jié)算方式
目前我國政策規(guī)定了185種類型的病種開始實行限額付費和定額補償制度，這種制度主要的實施方法就是實際的付費標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)根據(jù)近些年來此地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的實際運行狀況來確定的，一旦參保人員的實際醫(yī)療費用低于限額的價格，那么在支付時就應(yīng)當(dāng)根據(jù)實際醫(yī)療費用和規(guī)定的個人比例來分別的分配支付，如果參保人員的實際醫(yī)療費用如果高于規(guī)定的價格，那么患者和基金管理部門就需要按照所述的價格和費用按照一定的比例來承擔(dān)，超出標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費用則應(yīng)該由當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)來承擔(dān)。
2.4按床日付費結(jié)算方式
住院按床日付費結(jié)算首先應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同醫(yī)院的實際狀況來開展不同的策略，首先需要對不同種類的疾病進行分類，制定不同疾病的不同醫(yī)療付費標(biāo)準(zhǔn)。病人在出院之后就可以根據(jù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，將自己實際花費的費用按照相關(guān)的比例對醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。把醫(yī)療機構(gòu)在計算的過程中可以以病人的實際住院天數(shù)來進行計算。這種新型的付費計算方式在應(yīng)用之前必須要對不同的醫(yī)療機構(gòu)進行合理的分類，在對全縣的醫(yī)療機構(gòu)的等級進行分級時應(yīng)當(dāng)考慮醫(yī)療機構(gòu)的綜合服務(wù)水平、年住院的人數(shù)、醫(yī)療機構(gòu)的病人出院后的反饋效果等一些數(shù)據(jù)來進行分級。根據(jù)這些數(shù)據(jù)來準(zhǔn)確的判斷醫(yī)療機構(gòu)的實際運行狀況和水平。其次要對住院的疾病進行分類，不同的疾病的病程也是存在較大的區(qū)別，在進行統(tǒng)計和分析的期間，為了保證不同疾病之間不會交叉重疊，應(yīng)當(dāng)對不同疾病進行分類，可以把病人分為手術(shù)病人、危急重癥病人等。也可以把病人按照科室進行分類。根據(jù)病人的不同疾病分組后，病人在出院之后就可以根據(jù)住院的天數(shù)來進行付費。這種新型的付費方式在運行的過程中不會考慮到具體的個案，大多數(shù)都會根據(jù)參保者的實際狀況制定出合適的策略。
2.5住院人次年控制結(jié)算方式
一些醫(yī)療機構(gòu)的年住院人次在制定的過程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家數(shù)據(jù)統(tǒng)計的實際住院人次和床位數(shù)，并自實際醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部聘請的實際在崗執(zhí)業(yè)的醫(yī)護人員總數(shù)的規(guī)范程度來綜合確定的，應(yīng)當(dāng)每一個月都進行考核和結(jié)算。
2.6目錄外藥品控制計算方式
根據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)療機構(gòu)在對病人開藥時應(yīng)當(dāng)盡量避免使用醫(yī)療保險目錄外的藥品，如果醫(yī)療機構(gòu)使用目錄外的藥品，那藥品費用就應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機構(gòu)自身承擔(dān)，醫(yī)保基金將不會給予補助。因此醫(yī)療機構(gòu)在開藥時需要仔細的比對醫(yī)療保險藥品目錄，防止后續(xù)不必要的糾紛發(fā)生。
3.基本醫(yī)療保險多元復(fù)合式支付方式管理辦法
3.1對住院病歷進行評審
對住院病歷進行評審是必不可少的一個步驟。首先醫(yī)療機構(gòu)必須要建立嚴(yán)格的住院審查評判機制，可以委派專人來對每一個病人的病歷進行嚴(yán)格的審查，在審查的過程中應(yīng)當(dāng)審查醫(yī)療機構(gòu)是否存在不合理用藥的行為，同時強化醫(yī)療機構(gòu)的督查工作，必須明文規(guī)定，禁止采用任何的不當(dāng)手段來鼓動參保人員住院。
3.2對危急重癥進行診斷
根據(jù)我國的相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，目前對于危急重癥病人的判定主要包括以下幾種:第一種是一些急性隨時可能會導(dǎo)致病情急速惡化死亡的患者，第二種是必須要借助呼吸機來維持生命的患者。對于這些患者，定點醫(yī)療機構(gòu)在接收以后必須要對付費標(biāo)準(zhǔn)進行嚴(yán)格的規(guī)范，一旦這些病人占住院病人的比例超過規(guī)定的比例之后，所超出的部分就必須要按照普通病人床日付費的標(biāo)準(zhǔn)來進行結(jié)算。此標(biāo)準(zhǔn)在制定的過程中必須要進行嚴(yán)格的把控。
4.基本醫(yī)療保險多元復(fù)合式支付方式探討
為了更好的推動醫(yī)療服務(wù)水平的提高，我們應(yīng)當(dāng)針對醫(yī)改中出現(xiàn)的問題及時的采取相對應(yīng)的措施。在每一個會計年度應(yīng)當(dāng)選擇多元化的費用支付方式，避免傳統(tǒng)單一的支付方式所產(chǎn)生的負(fù)面影響，因此應(yīng)當(dāng)選擇多種正負(fù)激勵的費用支付方式，建立一個多元化的混合費用支付體系，或者是隨機選擇，按服務(wù)單元來進行付費支付。目前我國的管理水平不斷的提高，因此醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)逐步實施疾病診斷分組制度，強化醫(yī)療安全和服務(wù)的監(jiān)管質(zhì)量，把單一付費方式所具有的缺陷進行完善，制定一個更加切實、可行的配套管理措施和體系，利用多元化的費用支付方式來提高醫(yī)療支付的效率，充分的調(diào)動醫(yī)院管理者和工作人員的積極性，推動醫(yī)療服務(wù)水平不斷的提高和改善。
5.結(jié)束語
在醫(yī)療保險的推行過程中，我們必須要不斷地探索新的多元化基本醫(yī)療保險費用支付方式，建立起符合我國發(fā)展的基本醫(yī)療保險費用支付體系，對我國現(xiàn)有的不合理的制度進行改善，激勵醫(yī)療機構(gòu)不斷的提高服務(wù)水平和質(zhì)量，推動我國醫(yī)療服務(wù)事業(yè)的持續(xù)發(fā)展，為人們的生活帶來更多的便利。
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作者：王曉玉 單位：睢寧縣醫(yī)療保險基金管理中心