淺析醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)問題范文

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摘要：目前我國(guó)正處于醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改革的關(guān)鍵時(shí)期，在該背景下探討醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)問題具有鮮明的時(shí)代特征和長(zhǎng)遠(yuǎn)意義。從我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)的必要性、緊迫性和可行性分析我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)的時(shí)代意義，在此基礎(chǔ)上重點(diǎn)對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)需要關(guān)注的問題進(jìn)行探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保基金；監(jiān)管；法制建設(shè)

醫(yī)保基金監(jiān)管對(duì)于我國(guó)醫(yī)保建設(shè)具有重要意義，既是重大的民生問題，也是重大的政治問題。目前我國(guó)正處于新一輪醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改革的關(guān)鍵時(shí)期，在該背景下對(duì)我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)進(jìn)行探討，有助于從我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管法治化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化角度，明確醫(yī)保基金監(jiān)管部門具體職責(zé)，為我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管過程提供可靠的法律保障。

一、醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)的時(shí)代意義

法治建設(shè)是我國(guó)社會(huì)主義建設(shè)的重要組成部分。早在諸子百家時(shí)期，法家就是重要的思想流派之一，其思想也是多個(gè)國(guó)家開展社會(huì)治理的主要思想。在社會(huì)主義新時(shí)期，法治建設(shè)與文明建設(shè)相輔相成。法制建設(shè)是開展社會(huì)主義文明建設(shè)的重要保障，在醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域法治建設(shè)同樣重要［1］。醫(yī)保基金監(jiān)管有助于體現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保障局的主要職能，促進(jìn)我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。

（一）醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)必要性分析我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)必要性主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管的特殊性。醫(yī)保基金監(jiān)管在我國(guó)以及世界其他國(guó)家或地區(qū)均存在較大的困難，主要體現(xiàn)在：“第三方付費(fèi)機(jī)制作用下醫(yī)患雙方對(duì)基金使用的弱自律性與強(qiáng)擴(kuò)張性”［2］。此外，現(xiàn)階段隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，醫(yī)保待遇水平不斷提高，個(gè)人醫(yī)保賬戶資金越來越多，同時(shí)受到國(guó)家醫(yī)保扶貧兜底政策的影響，為我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管帶來了困難和挑戰(zhàn)。二是醫(yī)保基金監(jiān)管行為的嚴(yán)肅性。我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管職能包括七個(gè)方面：1．制定醫(yī)保基金監(jiān)管辦法；2．建立醫(yī)保基金安全風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制；3．構(gòu)建醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系；4．建立醫(yī)保信息披露制度；5．對(duì)納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)督管理；6．對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)進(jìn)行規(guī)范管理；7．對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域的違法違規(guī)行為進(jìn)行依法處理［3］。從上述內(nèi)容可以看出我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管涉及多個(gè)市場(chǎng)主體和業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)，包括全國(guó)各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)以及定點(diǎn)零售藥店等，覆蓋了全國(guó)十幾億參保人員，涉及各種保險(xiǎn)資金使用和經(jīng)辦服務(wù)，涉及數(shù)萬億資金的管理。我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)督管理涉及到廣大老百姓的根本利益，因此在醫(yī)保基金監(jiān)管中必須做到有法可循、有法可依、依法行政［4］。三是醫(yī)保基金安全的重要性。2007年我國(guó)CDP為24．67萬億，2017年我國(guó)GDP增長(zhǎng)至82．71萬億，平均年增長(zhǎng)率為12．9％。2007年我國(guó)醫(yī)保基金支出為1562億，到2017年我醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)至1．44萬億，平均年增長(zhǎng)率為24．9％，接近GDP增長(zhǎng)率的兩倍。隨著我國(guó)目前經(jīng)濟(jì)增速逐漸放緩，醫(yī)保基金收入難度逐漸增大，同時(shí)我國(guó)老齡化進(jìn)程不斷加快，人民群眾的醫(yī)療需求進(jìn)一步釋放，為我國(guó)醫(yī)保基金支付帶來了巨大的壓力。因此，通過醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)不斷提高醫(yī)保基金監(jiān)管效能，保障醫(yī)保基金使用的合理性和科學(xué)性，對(duì)于我國(guó)醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。

（二）醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)的緊迫性分析首先，我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)保欺詐騙保事件時(shí)有發(fā)生，醫(yī)保基金監(jiān)管面臨嚴(yán)峻形勢(shì)。欺詐騙保包括多種類型：一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接騙保；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人員聯(lián)合騙保；三是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員騙保；四是通過建立虛假勞動(dòng)關(guān)系進(jìn)行騙保；五是基于我國(guó)現(xiàn)階段異地就醫(yī)監(jiān)管的空白騙保。面對(duì)頻發(fā)的欺詐騙保事件，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)，提高法制威懾力刻不容緩［5－6］。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革過程中通過對(duì)分散在不同部門的醫(yī)保職能進(jìn)行整合，整合完成后成立了國(guó)家醫(yī)保局，下設(shè)醫(yī)保基金監(jiān)管司，國(guó)家醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)有待于新機(jī)構(gòu)來發(fā)揮新職能。借助該時(shí)機(jī)，可以進(jìn)一步明確醫(yī)保基金監(jiān)管的橫向與縱向職能職責(zé)邊界，對(duì)于我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)具有積極的推動(dòng)作用。現(xiàn)階段我國(guó)不同層級(jí)的醫(yī)保基金監(jiān)管具有不同的職責(zé)，同時(shí)具有不同的醫(yī)保基金監(jiān)管性質(zhì)。國(guó)家層面以及各省級(jí)層面醫(yī)保基金監(jiān)管主要開展宏觀指導(dǎo)，市縣層面及以下主要為參保人員提供直接服務(wù)。借助新機(jī)構(gòu)履行新職能，可以在地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革中進(jìn)一步貫徹和滲透國(guó)家基金監(jiān)管的法治思維，不斷完善和規(guī)范我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)。

（三）醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)的可行性分析首先，全面依法治國(guó)是我國(guó)社會(huì)主義新時(shí)期社會(huì)建設(shè)的法治保障。在黨的十八屆四中全會(huì)以及報(bào)告中針對(duì)我國(guó)全面開展依法治國(guó)進(jìn)行了明確，表示全面依法治國(guó)是我國(guó)進(jìn)行國(guó)家治理的深刻革命。各級(jí)政府在履職中必須做到有法可依、依法行政，醫(yī)保基金監(jiān)管也不例外，在醫(yī)保基金監(jiān)管中需要深刻領(lǐng)會(huì)依法治國(guó)發(fā)展理念。其次，黨中央、國(guó)務(wù)院對(duì)我國(guó)醫(yī)保基金加強(qiáng)監(jiān)管提出了明確要求，社會(huì)各界對(duì)我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管也形成了廣泛共識(shí)，這有助于推動(dòng)我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管的法治建設(shè)進(jìn)程。醫(yī)保基金是廣大人民群眾的救命錢，醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)有助于提高醫(yī)保基金的安全性，關(guān)系到廣大人民群眾的切身利益［7］。中共中央政治局常委會(huì)專門聽取了長(zhǎng)春長(zhǎng)生疫苗案件的匯報(bào)，對(duì)事件作出了非常嚴(yán)肅的處理，強(qiáng)調(diào)要堅(jiān)決嚴(yán)厲打擊一切危害廣大人民群眾生命安全的違法犯罪行為，依法嚴(yán)懲不法分子，嚴(yán)厲問責(zé)相關(guān)失職或?yàn)^職的部門和個(gè)人。這體現(xiàn)了我們黨和國(guó)家嚴(yán)厲打擊欺詐騙保的違法違規(guī)行為，同時(shí)體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管失職問責(zé)的態(tài)度和決心。同時(shí)我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)部門應(yīng)該深刻體會(huì)長(zhǎng)生疫苗案件的警示作用，不斷提高自身危機(jī)意識(shí)，恪盡職守，廉潔行政。

二、醫(yī)保基金監(jiān)管法制建設(shè)需要關(guān)注的若干問題

（一）完善醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律政策體系現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)法律建設(shè)相對(duì)滯后。我國(guó)現(xiàn)在醫(yī)保基金監(jiān)管工作的開展主要是基于《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》，并沒有基于我國(guó)目前的醫(yī)保建設(shè)以及醫(yī)保監(jiān)管發(fā)展現(xiàn)狀和趨勢(shì)，從國(guó)家層面建立針對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管的獨(dú)立完整、可操作性的法律體系。盡管從省級(jí)層面上有部分省份以政府令的形式出臺(tái)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理辦法，但是監(jiān)督管理辦法在實(shí)施過程中普遍面臨醫(yī)保違規(guī)行為調(diào)查、取證、處理等法律授權(quán)不夠等問題，需要進(jìn)一步加快我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管立法進(jìn)程，提高法律對(duì)醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的威懾力，確保醫(yī)保基金在監(jiān)管過程中有可靠的法律保障［8］。

（二）加強(qiáng)監(jiān)管力度，開展依法行政在我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)督管理過程中普遍存在失職或?yàn)^職的現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在有問題沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)或者發(fā)現(xiàn)了問題沒有及時(shí)進(jìn)行提示和處理。目前，我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管力量相對(duì)薄弱，醫(yī)保違法違規(guī)行為及時(shí)發(fā)現(xiàn)以及及時(shí)處置難以到位，在很大程度上影響了我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)督管理力度。現(xiàn)階段我國(guó)僅有上海、天津以及寧夏等少數(shù)地區(qū)設(shè)立了專門的醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法機(jī)構(gòu)，對(duì)于沒有專門的醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法隊(duì)伍的其他地區(qū)，醫(yī)保基金的監(jiān)督管理主要依靠相關(guān)行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。但是，由于這些部門人員嚴(yán)重不足以及業(yè)務(wù)繁重，導(dǎo)致醫(yī)保基金監(jiān)督管理出現(xiàn)薄弱甚至空白地帶。特別是一些基層的行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，存在一人多崗的現(xiàn)象，沒有專門的監(jiān)管人員，因此無法全面履行醫(yī)保基金監(jiān)管職責(zé)。在這種情況下，不斷充實(shí)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍，成立自上而下的醫(yī)保基金監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)，對(duì)于提高我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)督管理質(zhì)量具有重要意義。

（三）改進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管方式，提高監(jiān)管水平一是改進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管方法，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，加快醫(yī)保基金監(jiān)控信息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，形成醫(yī)保基金智能監(jiān)控體系，提高醫(yī)保基金監(jiān)管效率。二是改進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管方式，將過去的醫(yī)保基金被動(dòng)監(jiān)管逐步轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)保基金監(jiān)管主動(dòng)預(yù)警和風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管，對(duì)各種醫(yī)保違法違規(guī)行為在其萌芽階段進(jìn)行遏制［9］。三是改進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管體系，進(jìn)一步明確界定醫(yī)保基金監(jiān)管相關(guān)部門以及各層級(jí)的監(jiān)管職責(zé)，開展醫(yī)保基金現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管和非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管相結(jié)合，監(jiān)管自查和監(jiān)管抽查相結(jié)合，人工監(jiān)管和非人工監(jiān)管相結(jié)合，最終建立全方位、多角度的醫(yī)保基金監(jiān)管模式。

（四）暢通監(jiān)管渠道，提高監(jiān)管力度首先要加強(qiáng)多部門聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)監(jiān)管。醫(yī)保基金監(jiān)管部門要加強(qiáng)與公安、審計(jì)、藥監(jiān)、監(jiān)察以及衛(wèi)健等多個(gè)部門的協(xié)調(diào)配合，不斷提高監(jiān)管效率和監(jiān)管力度。我國(guó)《刑法》第二百六十六條規(guī)定，凡是以欺詐偽造證明材料以及其他手段方式騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金的行為均屬于詐騙公私財(cái)物的行為。因此，在我國(guó)醫(yī)保基金監(jiān)管過程中應(yīng)充分利用《刑法》的規(guī)定，與司法機(jī)關(guān)加強(qiáng)協(xié)調(diào)合作，提高醫(yī)保基金監(jiān)管的法律威懾力。其次要暢通投訴、舉報(bào)渠道，實(shí)現(xiàn)社會(huì)共同監(jiān)管［10］。在強(qiáng)調(diào)醫(yī)保基金依法行政的同時(shí)，要積極引導(dǎo)社會(huì)各方面力量有序規(guī)范參與到醫(yī)保基金監(jiān)督管理過程中，拓寬醫(yī)保基金監(jiān)管社會(huì)覆蓋力度，形成良好的醫(yī)保基金監(jiān)管社會(huì)風(fēng)氣。

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作者：井琨 單位：天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院