公共管理視角下社區衛生服務的發展范文

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1案例

在廣西醫科大一附院，到產科掛號的人排著長隊，排在隊尾的黃女士不停地掏出手機看時間，等了約30分鐘后才掛上號。記者注意到，有幾個病人等得不耐煩，中途離開。自治區人民醫院目前實行分樓層分科室掛號，每層樓都能掛號，分流一部分病人。此外病人還能通過“114”進行電話預約掛號，也能免去現場掛號排長隊之苦，但是存在部分預約病人不按預約時間候診等問題，也對現場掛號的病人造成影響。記者當天在門診看到，在上午的就診高峰期，多數科室的掛號處還是排著長隊，婦科和兒科尤為火爆。排在婦科的林小姐向記者抱怨“排了一個多小時了”。兒科這邊，的士司機盧先生上午8時不到，就帶小孩來看病，看完病已快中午了。他說，因為來得早，掛號的時間倒是不長，但候診時間太久，從掛上號到走進診室，中間等了一個多小時[1]。

來到北湖南棉社區衛生服務中心，這里完全沒有大醫院的繁忙景象。市民唐先生因扁桃腺發炎來看病，一分鐘也不用等，直接走進診室就看上病了。該中心負責人坦承，在社區醫院，很少能看到排隊的場面，通常都是隨到隨看，有時候是專家在診室里坐等病人。有社區醫院的醫生笑稱這種現場是“旱的旱死，澇的澇死”[1]。不少社區衛生服務機構負責人坦承，雖然從國家到地方，政府都明確社區衛生服務的“公益性”，但在政府投入不足的情況下，一些原本是公益性質的社區衛生服務機構，為了生存，不得不把很多心思放在經營上，而忽略了預防、康復、保健等公共衛生服務。南寧一位社區衛生服務機構負責人透露，目前政府購買的僅是公共衛生服務，沒考慮到房租以及人員工資。例如社區醫院的房子問題，除了一些大醫院舉辦的社區衛生服務機構有自己的門面，大多社區衛生服務機構仍要解決租房問題，設在市中心地段的社區衛生服務機構承擔的房租更貴。這位負責人算了一筆賬：2009年，政府購買他所在的社區衛生服務機構提供的公共衛生服務補貼是10萬元，遠遠不夠維持服務站的開支。“光人員工資一個月就要1.5萬元，房租水電每個月支出0.8萬元左右，一年下來這些開支就達到了27萬多元。”這位負責人說：“有時候政府購買公共衛生服務的補貼，當年不能及時撥付到位，經營者就不得不自己先墊資。這樣一來，能不想辦法在看病方面增加收入嗎？”[2]。

2研究方法

SWOT分析最早是由美國舊金山大學韋里克(H．weihric)教授于20世紀80年代初提出，是一種綜合考慮企業內部條件和外部環境的各種因素，進行系統評價，分析其優勢(strength)、劣勢(weakness)、機遇(opportunity)、威脅(threats)從而選擇最佳的經營戰略的方法[3]。SWOT分析方法已經廣泛的適用于企業并得到認可，SWOT同樣適用于公共管理發展策略研究。在把握南寧市CHS體系發展特點的基礎上，結合外部環境的變化，應用SWOT分析對南寧市社區衛生服務機構內外部條件等各方面內容進行綜合和概括。其中，優勢、劣勢分析著眼于社區衛生服務機構自身的職能、實力，在解決居民“看病難”能力上與大醫院的比較，機會和威脅分析則注重外部環境的變化及其對社區衛生服務發展的可能影響。

3南寧市社區衛生服務體系建設的SWOT分析

3.1優勢①獲取便捷，方便居民就近醫療。至2010年年底，南寧市共有城市社區衛生服務機構96個（社區衛生服務中心34個、社區衛生服務站62個），其中政府舉辦的有67個（中心31個、站36個）、社會力量舉辦29個（中心3個、站26個），覆蓋服務人口約190萬人，其中戶籍人口約160萬人[4]，城市人口覆蓋率約70％。相比大醫院社區衛生服務機構對群眾來說更易獲取，在公共衛生方面的職能突出。②醫療與保健相結合，有效預防和控制疾病。社區衛生服務機構的主要具有預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育“六位一體”的綜合服務功能，在提高全民健康水平上采取的是防治策略，即以一級預防為主，以減少發病率和病死率為目標，以控制危險因素為主要內容，以健康教育和健康促進為手段，二、三級預防并重策略，在疾病控制和預防、群眾健康保健上有重要作用。③醫療費用相對較低。由于醫療藥品的進貨渠道不同，大醫院與社區衛生服務機構在藥價上有差別，大醫院進貨過程經過一步步審查，藥品質量有保證，但是藥價比藥房和社區醫院高；社區醫院進貨渠道單一，但南寧市實行社區診所藥品“零差價”銷售后，價格絕大多數都要比藥房便宜，不足是藥物種類固定為基本藥物，種類相較大醫院少。

3.2劣勢①基礎設施薄弱。社區衛生服務機構設備簡單，工作環境較差、技術力量較大型醫院薄弱。目前南寧市建立的社區衛生服務機構，新建的是少數，多數由二、三級醫院或下屬衛生所和企業醫院或企業衛生所轉型[4]，普遍存在著環境差、房舍缺、設備不足的問題。②人才資源短缺。工資低、福利待遇問題使醫務人員流動性快，同時由于全科醫生的培訓、職稱晉升制度尚不完善[5]，不能滿足社區衛生服務人員對職業發展的高層次需求，因此社區衛生服務機構留不住高素質人才。③醫療技術水平薄弱。社區衛生服務人員未經過系統培訓，受理論知識、臨床經驗、法律知識、道德規范等方面的局限，醫療技術水平薄弱。④區域資源分布不平衡。目前青秀區、西鄉塘區、高新區的社區衛生服務機構，覆蓋率較高，但江南、興寧、良慶、邕寧各區的社區衛生服務機構還較少。近年來，南寧市城市化進程明顯加快，但社區衛生服務機構建設尚未同步發展，社區衛生服務體系不健全，基層公共衛生和基本醫療任務難以落實；鳳嶺南、相思湖、五象新區等區域，尚未開展社區衛生服務工作。

3.3機遇①政策支持。為促進社區衛生服務的發展、中央制定了一系列政策，按照中央文件的精神，廣西先后下發了《關于印發廣西壯族自治區城市社區衛生服務補助政策實施辦法（試行）的通知》（桂財〔2007〕5號）、《廣西壯族自治區人民政府關于加快城市社區衛生服務發展的實施意見》（桂政發〔2007〕16號）、《關于建立全區城市社區衛生工作統計報告制度的通知》（桂衛婦社〔2007〕19號）、《關于印發<廣西壯族自治區城市社區公共衛生服務項目考核辦法及標準（試行）>的通知》（桂衛婦社〔2007〕26號）等文件。這些政策的制定，促進了社區衛生服務的快速發展，并使社區衛生服務的管理更加科學規范。②大醫院醫療資源擁堵。南寧市區有二級以上醫院20所，大部分集中于老城區域，而新建城區醫療資源相對不足，部分居民就診不方便。三級醫院承擔了大量常見病、多發病及慢性病的診治工作，出現看病長龍，導致群眾看病難、看病貴的問題。③群眾對健康保健的重視。隨著環境污染、食品安全問題日趨增多，群眾對疾病的預防、健康保健方面重視程度提高，社區衛生服務機構作為一線醫療機構，相較大醫院，與群眾聯系更緊密，更具親和性，可及性。

3.4威脅①存在醫療風險。社區衛生服務機構以社區、家庭和居民為服務對象，其主要對象是婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等，服務對象具有復雜性，對醫療需求存在很大差異，醫療設備水平相較大醫院較低，由于社區衛生機構小，服務對象復雜，對醫務人員全科專業素質要求較高，但目前醫務人員素質與社區醫院職能要求仍有差距，決定了社區衛生服務存在醫療風險。②行業競爭性。由于社區衛生服務機構門面、改善設備、醫務人員待遇等資金大多數通過自籌解決，因此受經濟利益驅使，仍然存在無證經營、掛靠經營、違規經營現象。諸如無證經營的所謂“黑診所”，以單純追求經濟利益為目的，開展超范圍服務的社區衛生服務機構也是屢見不鮮。如果不采取有效的措施予以解決，會導致公共衛生體系底層的社區衛生服務機構的有益作用難以實現，并會產生不良的社會影響。③群眾認同感低。雖然社區衛生服務機構相較大醫院方便，在費用上也相對便宜，但群眾對社區衛生服務認可度較低。很多病人擔心，社區衛生服務機構在設備、醫務人員的資質、藥品配備等方面都不如大醫院，在社區醫院看病會不會出現誤診、延誤病情，因此在可能情況下，群眾都希望到醫療條件好的大醫院就診。

4對策及建議

4.1SO策略建議制定優惠政策，用經濟杠桿引導群眾使用社區醫療服務。建立社區衛生服務機構醫保扶持政策，將社區衛生服務納入醫療保險體系，降低參保人員在社區衛生服務機構醫療費用的個人支付比例。使社區衛生服務能夠以較低的診療費用和藥費自付比例吸引群眾就醫。規定基本醫療保險參保人員在社區衛生服務機構就診，逐步實現群眾一般的常見病、多發病、地方病在社區衛生服務機構就醫，實現普通病患與疑難病患分流。逐步形成“小病在社區，大病進醫院”的格局。

4.2WO策略建議制定優惠政策，促進大中型醫院與社區衛生服務機構多種形式的聯合與合作。建議社會力量開辦社區衛生服務機構或個人給予一定的優惠政策，鼓勵和支持企事業單位、社會團體和個人，積極參加社區衛生服務體系建設，把社會資金吸引到社區衛生服事業上來。以南寧市區內各個大型綜合性醫院為中心點，一家大型醫院輻射周邊若干社區醫院，負責為社區衛生服務機構提供技術、人力上的支持。在增強社區衛生服務機構醫療水平的同時，大醫院的醫生還可以成為社區醫院醫師的指導醫師，提升社區醫療人才的素質。制定醫務人員輸出制度，大醫院可以有計劃地輸送初晉中、中晉高醫師到社區衛生服務機構服務一定時間。這樣可以使大醫院的醫師了解基層的基本工作流程以及社區患者的實際要求，根據實際情況更加合理地制定治療方案。同時，可以帶動、提高社區醫院的醫療隊伍的基本水平。一方面使大醫院醫師的水平進一步提高，另一方面可以全面提升社區衛生服務機構醫療水平。

4.3ST策略建議引入質量管理體系。發展中醫特色醫療服務，加強知識宣貫，提高居民對社區衛生服務的認識。在社區衛生服務機構引入質量管理體系，建立、健全醫療服務質量監督測量機制、過程控制機制、風險識別與控制機制、評估和持續改進機制。對醫療服務過程進行面向對象、面向過程的質量管理，保證醫療過程的可追溯性、可控性。對醫療服務過程進行有效監督管理。由于社區衛生服務機構，具有為居民提供健康教育、預防、保健、康復、計劃生育服務和一般常見病、多發病的基本醫療“六位一體”的功能，因此要利用社區衛生服務機構分布廣、接近群眾的特點，積極開展居民樂于接受的特色服務。發揮廣西本地中醫藥優勢，開展中醫特色服務，例如中草藥和針炙、按摩、刮痧、藥繕、食療等中醫傳統技術療法，為居民提供健康和形式多樣的服務。同時在服務中加強醫療知識普及，提高群眾對社區衛生服務機構的認同感。

4.4WT策略建議加大投資力度，建立區域衛生服務評估制度，完善社區衛生服務機構基礎設施。由政府主導，加大資金投入，建立起穩定的社區衛生服務籌資和投入機制，使社區衛生服務機構的“公益性”得到強化。建立區域衛生服務評估制度，在一定周期內，根據城區經濟狀況、人口結構、地理環境、衛生與疾病狀況、群眾需求等因素的變化，對區域衛生服務質量進行評估，根據協調、持續發展理念，以區域內所有人群都能得到他們該得到的健康需求為目標，同時又符合成本效益原則，合理布局、建設大型綜合醫院、社區衛生服務機構，使衛生服務總供給與總需求基本平衡，促進醫療資源均等化，更好地為群眾提供醫療服務，形成區域衛生的整體發展。

作者：黃維 王慧敏 唐才宗 單位：廣西大學 2012MPA 學位班 南寧高新區管委會 廣西大學