淺析補心瀉肺溫通治療心衰病學術思想范文

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摘要：王清海教授結合自己多年的臨證經驗，認為心氣虧虛是心衰病的發病基礎，與肺的功能失調密切相關，水飲、瘀血是重要的發病因素，治療當扶正與祛邪并舉，以恢復心肺功能為主。王教授提出補心瀉肺、溫通并用法治療心衰病的獨特學術思想，并總結出臨床有效方劑心衰方，隨證加減用之，收效頗佳。文章就王清海教授治療心衰病的學術思想及臨床經驗進行探討，以期為臨床治療心衰病提供些許參考。

關鍵詞：補心瀉肺；溫通并用；心衰病；王清海

慢性心力衰竭是現代醫學的病名概念，中醫古籍中未明確提出心衰之名，但其相關臨床表現早于《黃帝內經》中有所描述，如《靈樞•脹論》云：“心脹者，煩心短氣，臥不安”，《素問•痹論篇》云：“脈痹不已，復感于邪，內舍于心……心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐”。就其論述的表現來看，“心脹”“心痹”與現代醫學中的心力衰竭極為相似[1]。現代醫學認為心力衰竭主要是長期心臟負荷過重，心室充盈和射血功能受損，最后導致心室泵血能力下降，器官、組織血液灌注不足為臨床表現的一組心血管綜合征，是心血管疾病緩慢發展變化的終末期表現和最主要死因。中醫學認為心衰病是由不同原因引起心脈、心體受損，心動無力，血流不暢，逐漸引起臟腑功能失調，進而出現心悸、喘促、紫紺、尿少肢腫、活動受限等為主要表現的危重病證[2]。王清海教授治療心衰病尤其注重心肺同治、溫通并用，在臨床上取得了良好的療效。茲對王教授治療心衰病的學術思想與臨床經驗進行研究，以饗同道。王清海教授治療心衰病的學術思想

1.補心瀉肺

治療心衰病必須注意五臟相關，尤其應注重心肺同治。心肺同居上焦，位置相鄰，經絡相連，且心主血為君主之官，肺主氣為相傅之官，兩者在生理上相互聯系，病理上相互影響[3]。《素問•經脈別論篇》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于毛皮。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四藏”。說明心肺共同參與水液代謝，尤其在血脈運行方面是相互協同的。血液的正常運行有賴于心的推動，而血液的吐故納新則需依賴于肺主治節而朝百脈功能的正常發揮。肺為水之上源，若心病日久，心氣、心陽損傷，不能溫煦、推動血液在脈管內正常運行，“血不利則為水”（《金匱要略》），水停上焦，影響及肺，肺失宣肅，通調三焦水道失司，致水液輸布失常，不能下輸膀胱，反過來加重心臟功能，出現氣促、喘息上氣，甚則不能平臥等癥狀。心衰病的病機是心氣先虛，肺水再郁，故治療單從心來論治往往收效不佳，必須補心、瀉肺，心肺同治，方能收功。臨床上常用參芪補心，葶藶子瀉肺，心肺同治。《醫學衷中參西錄》中記載黃芪“能補氣，兼能升氣，善治胸中大氣（即宗氣）下陷”，宗氣是由水谷之氣與自然界清氣相結合聚于胸中的氣，關系到一身之氣的盛衰，與肺脾兩臟關系密切，黃芪歸肺、脾兩經，通過補益脾肺之氣使宗氣充盛，而宗氣的盛衰與心主血脈、肺主氣司呼吸的功能密切相關，《靈樞•邪客》曰：“宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”，故重用黃芪不僅能健脾補肺益氣以助呼吸，還能使宗氣充盛，補益心氣而行氣血。且現代藥理學研究，黃芪還有增強心肌收縮力、擴張冠狀動脈及周圍血管、保護心血管系統的功能[4]；黨參歸肺、脾兩經，與黃芪相須為用，通過對宗氣生成的協同作用，加強補益心氣而行氣血之功。葶藶子味辛性寒、辛散苦降，雖為攻利峻品，但與大量溫補之品配伍，去性存用，旨在使藥力直達病所，專瀉肺中水飲而平喘，如《神農本草經》中記載葶藶子“主飲食寒熱，破堅逐邪，通利水道”。肺水除則肺之宣肅功能得以恢復，肺主通調水道、朝百脈助心行血的功能才得以正常發揮。

2.溫通并用

心主血脈，血脈之運行全賴心臟陽氣的推動。心脈以通為用，而通的前提在于“溫”，《素問•調經論篇》曰：“血氣者喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之”。《素問•舉痛論篇》曰：“經脈流行不止，環周不休。寒氣入經而稽留，泣而不行”，說明寒邪可致血脈失暢，“溫”能使血液在脈中環流不休，達到通的目的，所以，王教授提出治療心系疾病，“非溫不通”。臨床上治療心衰病時常用大量的桂枝和附子，旨在大補心陽，溫通心脈。附子為大辛大熱之品，能上助心陽以復脈，大補心陽。《本草正義》記載：“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”。桂枝辛甘，氣溫，入心經，具純陽之性，能補助心陽，溫通心脈，為溫通心陽、疏通經脈之要藥，治療心衰病時，桂枝用量宜大，通常以20~30g為宜。大量桂枝與附子配伍，使心陽得充、心脈得通，能激發心臟功能的正常運行。且王教授在治療心系疾病時常黃芪、桂枝配伍用之，以增強溫陽益氣之功。《本草綱目》記載：“黃芪既補三焦，實衛氣，與桂同功，比桂甘平，不辛熱為異耳。但桂則通血脈，能破血而實衛氣，芪則益氣也”。在患者已經出現血脈不通的情況下，應標本兼治，不僅要通過溫陽益氣以復脈之本，加用活血化瘀之品也至關重要，方中三七、丹參能活血行血以通脈，且可破血分瘀滯，使諸藥直達血脈加強補益溫化之能，正如《本草正義》謂丹參“功在于活血行血，內之達臟腑而化瘀滯”。且丹參歸心、肝經，有安神補心之效，三七與人參同科，雖為化瘀血佳品，也有益氣強心的作用，二者性平和，活血而不傷正氣，適合心本氣虛的患者。

3.顧護陰液

臨床上心衰病以氣虛、陽虛多見，結合四診，辨證準確后在發病之初，可采用大劑量益氣溫陽通脈之品，其喘息、氣促、夜間不能平臥等癥狀往往迅速緩解，能較快減輕患者痛苦。但長期應用益氣溫陽之品難免會有傷陰之弊，且處方中利尿之品，同樣存在傷陰的問題。《素問•生氣通天論篇》載：“陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化”。說明陰陽之間存在著互根互用的關系，在補陽的同時一定要顧護陰液。王教授在心衰病后期的治療中常減桂枝、附子的用量，加太子參、麥冬、五味子等益氣養陰生津之品顧護陰液，復脈寧心安神。張景岳在《景岳全書》中記載：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。治療時加強滋養陰液在提高心衰病患者長期的生活質量和生存率中有著不可忽視的作用[5]。補心瀉肺經驗方王清海教授在上述學術思想的指導下自擬補心瀉肺經驗方心衰方，方藥組成主要為黃芪30g，黨參20g，桂枝20g，附子20g，葶藶子20g，三七10g，丹參20g，炙甘草10g等。方中以黃芪、黨參補益心氣，加強心臟陽氣的推動力，用為君藥；葶藶子瀉肺行水，疏泄三焦水道，以開水之上源，用為臣藥；桂枝、附子溫通陽氣，三七、丹參活血行水，加強補心瀉肺之功，用為佐藥；炙甘草調和諸藥，用為使藥。諸藥合用，共奏補心瀉肺、溫陽通脈之功。臨床應用，效果極佳。典型案例患者某，女，76歲，2017年1月15日初診。主訴：喘促反復發作1年余，加重1周。患者既往冠心病病史1年余。1年前即出現活動后氣促，休息可自行緩解，曾經附近醫院治療，具體不詳，效果不佳。近1周諸癥加重，就診時癥見：氣促，輕微活動即加重，夜間睡眠不能平臥，甚至呈端坐呼吸，無明顯咳嗽咳痰，晨起時眼瞼浮腫，心慌，心悸動。查體：雙下肢輕度浮腫。舌黯，有瘀點，舌底脈絡迂曲，苔薄白，脈沉細，尺部脈弱。主要輔助檢查：心電圖（ECG）示：心率：141次/min，快速型心房顫動，異常Q波（V1、V2），心肌缺血征。心臟彩超：左心增大，右房增大；主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣關閉不全（中-重度）；估測肺動脈高壓（輕度）。左心室收縮功能（EF）：24%。心腔及大血管：主動脈根部：30mm，升主動脈：34mm，左心房：50mm，室間隔：11mm，左心室（收縮末）：46mm，左心室（舒張末）：52mm，右心房：65mm×44mm。西醫診斷：慢性心力衰竭，心功能Ⅳ級。中醫診斷：心衰病；辨證為：陽氣虧虛，血瘀水停型。治則：補心瀉肺，溫陽通脈。方藥：黃芪30g，黨參20g，桂枝20g，附子20g，葶藶子20g，三七10g，丹參20g，車前草20g，炙甘草10g。3劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服；另用地高辛片0.25mg，呋噻米片20mg，螺內酯片20mg，每天1次；囑其清淡飲食，保持心情舒暢。二診（2017年1月19日）：活動后氣促、喘息減輕，夜間不能平臥較前好轉，下肢浮腫程度減輕，舌淡黯，苔薄白，雙手脈沉細。上方加黃芪至60g，加炙麻黃6g。14劑，煎服同前。三診（2017年2月5日）：氣促、喘息明顯減輕，可緩慢上2~3樓，久行后仍有氣促、乏力，下肢浮腫消失，大便偏爛，每日2~3次，舌質暗紅，有瘀點，少苔，脈沉細。方藥：黃芪60g，太子參20g，桂枝10g，葶藶子10g，三七10g，丹參20g，炙甘草10g，炙麻黃3g，麥冬30g，五味子10g。7劑，煎服同前。停用地高辛、呋噻米、螺內酯。四診（2017年2月12日）：氣促、喘息基本消失，可上3樓，乏力減輕，雙下肢無浮腫，二便可，口干。舌質暗紅，有瘀點，苔薄白，脈細。ECG示：心率：81次/min，心房顫動，心肌缺血征。心臟彩超：左房、右房增大；主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣關閉不全（均為輕度）。EF：43%。心腔及大血管：主動脈根部：27mm，升主動脈：32mm，左心房：39mm，室間隔：9mm，左心室（收縮末）：39mm，左心室（舒張末）：49mm，右心房：54mm×38mm。處方：黃芪60g，太子參20g，桂枝15g，葶藶子10g，三七10g，丹參20g，炙麻黃3g，麥冬30g，五味子10g，紅花6g，炙甘草10g。14劑，用法同前。五診（2017年2月26日）：患者久行后氣稍促，口干明顯，但不欲飲，舌頭澀澀感，夜眠較差，眠中易醒，納可，二便調。舌質偏紅，苔薄白少津，脈沉細。上方去桂枝、紅花，加生地黃20g，酸棗仁30g，14劑后患者諸癥基本消失。隨訪1年未復發。按：該案例是王清海教授運用補心瀉肺法治療心衰病的典型案例。患者年近八旬，臟腑功能衰退，其心衰病發生的根本原因是心陽不足，故王教授在治療中始終注意顧護正氣，加強補心溫陽的治療。另方中使用大劑量葶藶子以瀉肺，丹參、三七以活血，補瀉并用，溫通并施，在眾多補氣溫陽藥的基礎上發揮其祛邪作用，使邪有出路，正氣得復。后期加用太子參、麥冬、生地黃等顧護陰液，使陽氣生成有源，治療過程中患者氣促、喘息、端坐呼吸等癥狀消失，效果顯著。

小結

心衰病的中醫藥治療，目前大家比較一致的認識是溫陽益氣，活血利水法。王清海教授倡導的補心瀉肺、溫通并用法可謂獨具匠心，抓住了心衰病的病機關鍵，真正達到了扶正祛邪、標本兼治、治病求本的目的，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]李甜,趙英強.從《黃帝內經》談心衰病機.河南中醫,2013,33(7):1182

[2]王清海.重點專科優勢病種診療規范.北京:人民衛生出版社,2016:16-17

[3]劉玉金,賈振華.心肺相關源流探析.中國中醫基礎醫學雜志,2017,23(6):741-743

[4]袁紅霞,陳艷春.黃芪的現代藥理研究及其臨床應用.中國中醫藥現代遠程教育,2010,23(8):397-400

[5]宋芳麗,鐘栩.從陰陽互根理論談滋陰法在慢性心衰治療中的地位.中醫臨床研,2013,20(5):38-39

作者：楊琳 王清海 單位：廣州中醫藥大學第五臨床醫學院