市場經濟時代醫療保障制度的碎片化分析范文

本站小編為你精心準備了市場經濟時代醫療保障制度的碎片化分析參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

【摘要】

我國醫療保障制度的碎片化問題越來越受到政府與學界的高度關注。本文對醫保制度在城鄉之間、地區之間、管理部門之間以及醫保板塊之間存在的碎片化問題進行了分析，并從歷史因素、體制機制、醫保管理水平、城鄉與地區差距、社會分層等角度對形成醫保碎片化的原因進行了剖析。

【關鍵詞】

醫療保障;碎片化;分割;整合;成因

2015年底出臺的《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》提出要整合城鄉居民醫保政策和經辦管理，推進制度整合。2016年，國務院出臺《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，從整合對象、整合內容、整合層次等各方面對城鎮居民醫療保險和新農合兩項制度的整合工作提出了具體意見，并要求各省在6月底前作出相關規劃與部署，12月底前出臺具體實施方案。中央政府相關文件的出臺顯示出政府對我國醫療保障制度碎片化問題的高度重視，也表明我國的醫保制度整合工作將加快進程，由以前各地自發進行整合改革向各省全面推進整合轉變。在此醫保制度發展改革的關鍵階段，有必要對我國醫療保障制度的碎片化問題及其成因進行較為全面的梳理，以加深對我國醫保制度整合必要性的認識，并有助于厘清整合過程中可能存在的各種障礙。

一、我國醫療保障制度的碎片化問題

當前，我國大部分省市的醫療保障制度仍存在著諸多碎片化問題，主要體現在醫保制度的城鄉、地區、管理部門以及板塊的碎片化等方面。這些碎片化特征對醫保制度的公平性和運行效率都造成了極為不利的影響，也引發了多省市的醫保整合改革實踐。

1．我國醫療保障制度的城鄉碎片化問題

我國目前的醫保制度將城鎮居民和農村居民進行分置，城鎮居民按就業狀態參加城保和居保，農村居民參加新農合，形成城鄉碎片化的局面。這種城鄉分割的現狀與制度設計之初的經濟社會條件和總體思路分不開。我國的醫保制度是采取按城鄉分階段推進的:醫保首先覆蓋的是有較高繳費能力的城鎮職工群體，然后是人口數量龐大的農民，最后是城鎮職工以外的其他城鎮居民。受到我國城鄉經濟差距的影響，醫保制度在設計之初就沒有考慮將城鄉人口統籌起來。在農村人口比例較高，城鄉收入差距較大的地區，由于農民收入低，繳費能力不高，將新農合與城鎮醫保進行整合缺乏現實基礎和可操作性。然而，在醫保制度運行中，城鄉碎片化顯現出其弊端:城鎮和農村醫保制度互不相通，各自封閉運行，城鄉醫保基金不能互濟，參保人(尤其是農民)待遇水平得不到有效提高。當前，隨著我國經濟發展水平的日益提高，城鄉差距的逐漸縮小以及城鎮化率的不斷攀升，醫保城鄉統籌被逐步提上日程。我國多地已開展醫保城鄉統籌的改革實踐，如上海、天津、重慶、浙江、青海、寧夏等8個省份在全省范圍內，另有39個地市在全市范圍內，以及42個地市在87個區縣開展了醫療保險城鄉統籌。中央政府已明確醫保城鄉統籌的改革方向，國務院2016年出臺《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，明確提出在全國范圍內將城鎮居民醫療保險與新農合整合為城鄉居民醫療保險，覆蓋除城鎮職工醫保以外的所有居民，采取統一的籌資標準、保障待遇和醫保目錄，且實行基金專戶管理。這項政策的出臺顯然對于推進醫保制度的城鄉整合具有十分重要的意義，為未來更大范圍內的整合提供了基礎。

2．我國醫療保障制度的地區碎片化問題

我國各省市間的醫保制度往往封閉運行，互不相通，導致醫保不能在更大地區范圍內分散風險，影響了流動人口醫保關系的轉移和銜接，不利于參保積極性的提升、勞動力的跨地區流動和醫保互助共濟功能的充分發揮。2011年施行的《社會保險法》規定，個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。但由于醫療保險的即期性，各統籌地區在各自的基金池中實行現收現付，無法實現跨地區積累和轉移，因此上述規定在實際操作中很難落實，參保人若跨地區就業只能重復進行醫保繳費。醫保的地區碎片化很大程度上是由于醫保統籌層次較低和多種醫保制度并存造成的。盡管《社會保險法》明確規定“除基本養老保險以外的其他社會保險基金逐步實行省級統籌”，但目前城保和居保仍主要以地市級統籌為主，新農合主要以縣級統籌為主，實現省級及以上地區統籌的非常少見。由于各地有較大的政策自主權，各地醫保政策不一，因此不同地區之間以及同一地區內不同醫保制度之間籌資與待遇水平差距大，繳費比例和金額、政府補助數額、報銷比例都不盡一致。即使經濟發展水平較為接近的地市，醫保政策也差距較大，不同醫保制度的差異化加大了地區統籌的難度。國務院2016年出臺的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》明確提出，整合后的城鄉居民醫保制度原則上實行市(地)級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。醫保的省級統籌已得到許多學者的贊成和支持(鄭功成，2011;申曙光，2012;彭浩然、岳經綸，2012)，同時有學者提出直接在全國范圍內進行統籌的設想(馬存伍，2012;左學金，2010)。在地區經濟發展不均衡的現狀下，提高統籌層次存在較大難度，而異地就醫協助監管方式也存在一定局限性，有學者提出引入統籌繳費替代率系數讓不同人群不同醫療保險的繳費年限進行疊加的方式(曾喬林，2009)，還有學者提出向私營醫療保險部門購買異地就醫管理服務等解決方案(趙斌，2009)。顯然，在經濟發展水平差異較大的國情下，在短期內實現省級甚至全國統籌的難度較高，需要采取循序漸進的政策路徑予以逐步推進。

3．我國醫療保障制度的管理部門碎片化問題

當前，我國衛計委分管新農合，人保部分管城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險，醫保管理部門呈現分疆而治的局面。醫保管理政出多門，各部門之間缺少統籌考慮和相互協調的機制，管理資源分散，缺乏必要的整合。醫保管理部門的碎片化帶來很大的弊端:首先，管理部門的分治局面導致政府管理難以形成合力，個別的管理部門無法對當地情況進行全盤掌握，不利于政策措施的合理制定和有效實施;其次，醫保管理部門的分割導致經辦資源和信息系統等重復建設，浪費人力物力，對財政資金造成不必要的損失;最后，醫保管理部門的分割形成醫保信息管理的分治，造成對參保信息掌握的片面性和不完整，因此不可避免地出現“漏保”和重復參保的情況。此問題引起了中央政府的高度重視，2013年3月18日，新一屆政府的國務院第一次常務會議提出“整合城保、居保、新農合的職責”，管理層面實行“三保合一”，國務院辦公廳要求2013年6月底前完成三保合一整合工作。此前，《關于國務院機構改革和職能轉變方案的說明》中對三大醫保也出現“由一個部門承擔”的表述。由于中央政府并沒有明確“三保合一”后醫保的部門歸屬，政策含義的模糊化影響了各地整合工作的開展。近三年過去，在我國許多地區，三大醫保制度中城保、居保仍由人保部統管，新農合仍由衛計委統管。在兩大管理部門缺乏溝通協調、不愿主動放權的情況下，醫保管理部門的分割顯然成為阻礙醫保板塊整合的重大制度障礙。實際上，一些走在改革前列的省市已進行醫保管理部門相關改革，如重慶、江門、天津、太倉等地將新農合劃歸醫保部門管理;浙江嘉興將原本由醫保管理的居保交由衛生局負責;鎮江則由人保部門管理資金的籌集，衛生部門分管資金的使用和分配。2014年，福建三明市將城保、居保、新農合三類醫保經辦機構進行整合，成立了獨立的“醫療保障基金管理中心”，作為市政府直屬事業單位，該中心暫由市財政局負責管理，這種第三方管理的模式為醫保管理部門整合改革提供了新的思路。國務院2016年出臺的《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》明確提出，鼓勵有條件的地區統一基本醫保行政管理職能，整合城鄉居民醫保經辦機構與信息系統。中央政府用醫保制度的整合倒逼醫保管理部門的統一與協調，是化解多年來政出多門的體制痼疾的策略之舉，也為隸屬于不同管理部門之下的醫保制度得以順利整合掃除了障礙。

4．我國醫療保障制度的板塊碎片化問題

我國目前的醫療保障制度主要由三大醫保組成:城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合，分別針對城鎮就業居民、城鎮非就業居民以及農村居民。此外，有的城市還針對其他人群補充設立了單獨的社會保險，如上海針對被征地人員設立了小城鎮社會保險，上海、北京、杭州等地曾為外來人員設立外來人員(農民工)社會保險等。在參保方式、籌資標準和保障水平等方面，三大醫療保險板塊存在較大差異:首先，在參保方式上，城保和居保為強制性社會保險，而新農合原則上由參保人自愿選擇參加;其次，籌資方式有差別，城保由職工和單位按平均工資的一定比例進行繳費，而居保和新農合則由中央和地方政府進行不同額度的補貼，同時個人繳納一定金額;再次，繳費數額差別較大，由于城保的繳費基數大，而居保和新農合采取相對較低的固定金額繳費形式，因而城保繳費金額往往遠高于居保和新農合;最后，保障水平差距大，由于城保繳費數額高，因此保障水平也相對較高，報銷比例、報銷封頂線往往大大高于居保和新農合。醫保板塊的碎片化帶來了一系列問題:首先，醫保板塊以人的身份進行劃分，存在一定的社會歧視性，有失社會政策的公平性。醫保待遇與籌資掛鉤，繳費較低的居保和新農合保障水平亦較低，則沒有體現對低收入等弱勢群體的傾斜，難以體現社會保障制度收入再分配的功能;其次，醫保板塊的分割運行可能導致參保人群的遺漏或重復。例如，2013年昆明市在整合居保、新農合兩項制度的過程中，清理出重復參保居民20多萬人，節約各級政府財政補助資金5000多萬元;最后，醫保各板塊互不相通、封閉運行，致使醫保風險不能在更大范圍內分散，違反了“大數法則”，降低了醫保的保障能力，加大了醫保基金的財務風險。全國多地根據自身的條件進行了各種醫保板塊整合的改革:大部分整合地市將居保和新農合進行了合并;有的將外來人員(農民工)醫保與城保進行合并，如北京、上海等地;有的則整合原有的醫保板塊，設計了新的制度分類，如深圳按不同的繳費和待遇水平設置了一、二、三檔醫保，由居民自由選擇參保。近年來，中央政府在一系列報告文件中明確了我國醫保制度應走向整合。“十八大報告”和《社會保障“十二五”規劃綱要》提出，要加快社會保障制度整合，完善政策體系，推進制度整合和銜接，增強基金共濟能力，均衡各類醫保待遇水平。2010年中央一號文件《中共中央、國務院關于加大統籌城鄉發展力度，進一步夯實農業農村發展基礎的若干意見》指出，要將與企業建立穩定勞動關系的農民工納入城鎮職工基本醫療保險。國務院2016年出臺《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》已明確要求各省市對城鎮居民醫保和新農合實施整合。

二、我國醫療保障制度碎片化的成因

造成我們目前醫療保障制度碎片化的原因是多方面的，既與我國由計劃經濟向市場經濟的跨時代轉型期有關，也與我國的城鄉二元結構和財政分權體制有密切關系;此外，醫保制度的城鄉和地區碎片化根源于我國城鄉和地區經濟發展的差距;社會階層的結構特征也是影響醫保制度碎片化的重要因素。

1．歷史原因

我國的醫療保障制度采取的是俾斯麥型社會保障模式，即聯邦德國模式，這種模式以社會保險為核心，設計之初主要針對工人等勞動者群體，保險籌資來源以雇員和雇主繳費為主，強調權利與義務的對等。由于俾斯麥模式與工作密切相關聯，在此基礎上建立起來的醫療保障制度形成按職業人群劃分和按制度板塊分割的格局。我國的醫療保障制度正是在這樣的模式背景下發展起來的，1998年建立城鎮職工基本醫療保險制度，2002年開始新型農村合作醫療試點，2007年開始城鎮居民基本醫療保險制度試點。我國醫療保障制度的發展路徑與其他實施社會醫療保險模式的國家非常相似，即逐步將覆蓋范圍由勞動者擴大至非就業群體，由城市工人延及農民，從而出現醫保制度碎片化板塊化的分布格局。此外，我國醫療保障制度的建立和改革恰逢我國從計劃經濟體制向市場經濟轉軌的特殊時期。在這一特殊時代背景下，原有的公費醫療和勞保醫療逐步解體，職工醫療從單位保障向社會保險型醫療保障過渡。隨著我國經濟水平的不斷發展和政府財力的增強，政府針對被排斥在醫療保障制度之外的農村居民和部分城鎮居民建立起新農合和城鎮居民醫療保險。回顧我國醫療保障制度的發展歷程，其各種制度安排的轉變均以某種應對緊迫問題的方式應運而生，而不是一種經過精心設計從而走向特定目標的方式有序演變(顧昕，2008)。正是在這樣的特殊歷史背景下，我國的醫療保障制度逐漸發展為具有碎片化特征的格局。

2．體制機制障礙

我國醫療保障制度的碎片化在很大程度上是由我國經濟和社會相關體制機制的障礙和不完善造成的。首先，我國醫療保障制度的城鄉二元體制由來已久。醫療體制轉軌前，公費醫療制度的醫療經費由各級財政預算內安排，勞保醫療制度的醫療費用由企業承擔，城鎮各級政府機關、教科文衛及企業的員工及其家屬可以免費或低價享受醫療服務;而在農村，由農民個人和集體共同負擔的合作醫療只能提供最低廉的醫療衛生服務。一直以來，包括教育、醫療、養老等諸多內容在內的公共服務和社會福利表現出對城鎮的偏倚，并通過將各類保障和福利與戶籍制度的綁定使這種偏倚進一步固化。城鄉二元結構及與之密切相關的戶籍制度仍然是今日統籌城鄉醫保的重要制度障礙。其次，我國的財政體制也成為我國醫療保障制度碎片化的重要原因。1985年，我國開始實行“分灶吃飯”的五級財政體制，醫保基金相應實施縣(市)級或縣(市)與鄉(鎮)兩級財政管理體制，不同統籌層級的財政水平差距直接導致了醫保籌資和保障水平的差距。這種財政體制不僅帶來地區間的醫療保障發展不均衡，而且成為醫保地區整合的障礙(王保真，2011)。此外，1994年分稅制改革確定的中央和地方的財政分成原則導致“財權上移，事權下移”，包括醫療保障在內的一系列社會公共服務、社會保障和社會福利體系的費用都由地方政府承擔，在社會保障屬地化管理且財權和事權嚴重不對稱的背景下，地方政府有很強的動力限制外來人口的流入規模(左學金，2007)，這顯然嚴重阻礙了醫保制度的地區統籌與銜接。

3．醫保管理水平

我國社會醫療保險機構作為第三方支付機構的管理能力也成為影響我國醫保制度整合的重要因素。從經濟學的角度看，醫療保險的覆蓋面越大，風險池的規模就越大，則分散風險的能力越強，從而可以帶來醫療保險繳費水平的下降和待遇的提升。然而，此規模經濟效應的發揮離不開較高的醫保管理水平，即醫保管理部門須具備駕馭和監管大規模資金和醫療服務行為的能力，這種能力必然建立在精細化管理的基礎之上。首先，信息化是實現精細化管理的重要手段。醫療系統的信息化可以使醫保機構準確了解患者就診、藥品銷售、處方開具等動態情況，方便進行實時監管，為制定更加合理的管理制度提供真實可靠的依據。目前我國醫療系統的信息化存在著許多問題，如地區之間信息化發展不平衡，醫院所處地區經濟越發達，醫院的級別越高，則醫院的信息化發展程度越高。然而，各醫保部門間、不同地區間建設各自獨立的信息系統不僅浪費了資金，而且阻礙了系統之間的互聯互通，從而制約了醫保制度基于信息的有效整合。其次，醫保的精細化管理主要體現在醫保支付方式的先進性上。我國目前普遍采取的醫保支付方式是按服務付費的后付費模式，這種模式已被學界公認為效率低下、鼓勵過度醫療的支付方式。目前許多發達國家和地區(如美國、日本、臺灣地區等)較為常用的是按病種付費(DRGs)和按人頭付費(Capitation)的預付制等模式。其中按病種付費模式將醫療服務提供行為進行分解，用點數制對每一個服務動作進行計費。實踐證明，精細化的付費方式有助于降低醫療費用和不必要的醫療服務提供。但由于按病種付費模式的定價過程十分繁復，相應的基礎醫療信息技術在我國還存在很大的局限性，我國目前沒有大范圍推廣這種支付模式。由于我國醫保部門普遍缺乏精細化管理，致使其管理水平難以提高，從而導致相關管理部門無法掌控和駕馭更大范圍的醫保資金，以實現更高水平的規模效應，從而阻礙了醫保整合的實現，使當前醫保碎片化的局面無法得到實質性改變。

4．城鄉和地區差距

造成我國醫療保障制度碎片化的另一個重要因素是我國的城鄉差距和地區差距。受限于農村居民的低收入狀況和相應較弱的繳費能力，我國建立了低繳費和低受益水平的新農合制度，即與城鎮基本醫療保障制度之間形成天然分割，城鄉醫保制度之間的差距成為醫保整合的主要障礙之一。此外，由于地區間經濟發展水平存在差距，且地方政府對醫保制度的制定擁有較大的自主權，造成各地的醫療保障制度不統一，各類醫保的繳費和待遇水平不一致，地方政府對相關醫保的補助力度也存在一定差異，這些地區差距加大了醫保整合的難度，加深了醫保碎片化的困境。如表1所示，盡管近年來我國的城鄉收入差距有縮小的趨勢(城鄉收入比從2009年的3．33逐步下降至2013年的3．03)，但差距絕對值仍然較高，沒有出現實質性下降。如果考慮教育、醫療等其他非貨幣因素，城鄉總體差距應該更大。城鄉收入差距的居高不下導致城鄉居民的醫保繳費能力始終存在較大差距，2013年新農合年人均籌資額為371元，城鎮基本醫療保險年人均繳費額為1445元(基金年收入為8248億元，年末參保人數57073萬人，)，城鄉繳費水平相差近4倍。同樣地，我國經濟發展的地區差距也反映在醫療保障制度的地區差距上。從籌資水平來看，2012年東中西部新農合的人均籌資額分別為450元、237元、382元，同年東中西部城鎮職工基本醫保基金人均收入分別為2294元、1802元、2387元。醫療保險的籌資水平無論在城鎮還是農村都表現出非常明顯的地區差異。值得注意的是，中部地區的籌資水平不僅低于東部，而且低于西部地區，這可能是由于中央政府對西部的醫療保障的轉移支付水平高于中部所致。從經濟學角度看，經濟越發達的地區發展速度可能越快，因此經濟發展的地區差距很可能呈擴大而不是縮小的趨勢。通過對2006－2013年我國城鄉人均收入最高和最低的兩省(或直轄市)進行對比(見表2)，城鄉內部地區差距雖呈逐年下降趨勢，但其絕對值仍較高，2013年城鎮和農村內部人均收入的地區差距分別達到2．31倍和3．84倍。城鄉差距和地區差距對醫療保障制度的影響是明顯的，其不僅造成個人繳費能力的懸殊，使地方政府醫保投入的財力表現出不均衡現象，而且使各地的醫保制度出現銜接與整合方面的困難，加大了提高醫保統籌層次的難度，從而在一定程度上固化了醫療保障制度的碎片化狀態。

5．社會階層的劃分與流動

我國醫療保障制度的建立和分類與社會階層的劃分與定義密不可分。根據陸學藝等學者(2001)的研究，我國的社會階層可大致分為國家與社會管理者階層、私營企業主階層、專業技術人員階層、個體工商戶階層、產業工人階層、農業勞動者階層和城鄉無業失業半失業人員階層等十大階層。這些社會階層在勞動分工、權威等級、制度分割等方面都處于不同位置，對資源的占有情況也有所不同。20世紀50年代初建立的公費醫療和勞保醫療即具有典型的階層特性，公費醫療是向機關事業單位在編國家工作人員等特定群體提供的免費醫療服務，其醫療經費主要來源于財政撥款;勞保醫療主要面向國有、集體企業職工及其家屬，其醫療費用由職工所在企業負擔。二者覆蓋的對象不一致和醫療經費來源的不同使它們天然地分割開來。我國目前的基本醫療保障制度由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療構成，三者的分類標準同樣具有非常強烈的社會階層色彩，即主要對應城鎮就業人員階層、城鎮無業失業人員階層和農業勞動者階層。政府對相對弱勢的醫療保險制度體現了一定的投入傾斜，如各級政府財政對城鎮居民醫保和新農合進行一定比例的繳費配套投入。但是不同醫療保險制度間的差距還是非常顯著，體現在繳費水平、報銷范圍、報銷比例、封頂線水平等諸多方面。總的來看，經濟條件本來就好的階層和群體得到的保障也比較好。隨著市場經濟和改革開放的不斷發展，社會成員在各階層中的流動性大大增強，如最為典型的是農民向城市勞動者階層的流動。醫療保障制度也因此做出相應的改革和調整，如上海、北京等地為解決進城農民工的醫療保障問題，曾專門針對這部分人群建立外來從業人員醫療保障制度。建國60年來，我國社會階層的流動隨社會的發展和進步顯著提高，社會階層的結構發生了較大變化，如從事農業的勞動力數量有所減少，私營企業主階層逐步成長，中產階級正在崛起;但大多數企業對城鎮戶籍員工和進城農民工采取同工不同酬的待遇和福利政策，且農業勞動者階層規模下降幅度仍不理想，2013年農村人口比重仍高達46%。社會階層結構的相對固化加大了按職業、戶籍等階層特征進行分割的醫療保障制度整合的難度，因此也是導致目前我國醫療保障制度仍然呈現碎片化的重要原因。

【參考文獻】

［1］陸學藝．當代中國社會階層研究報告［M］．社會科學文獻出版社，2000

［2］顧昕．走向全民醫保:中國醫療保障體系的制度演變［A］．中國社會保障制度建設30年:回顧與前瞻學術研討會論文集［C］，2008

［3］左學金．去碎片化［J］．中國改革，2010(1)

［4］陸學藝．中國社會階級階層結構變遷60年［J］．中國人口•資源與環，2010(7）

作者：周婷 單位：上海社會科學院經濟研究所