市場經(jīng)濟時代醫(yī)療保障制度的碎片化分析范文
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【摘要】
我國醫(yī)療保障制度的碎片化問題越來越受到政府與學界的高度關注。本文對醫(yī)保制度在城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、管理部門之間以及醫(yī)保板塊之間存在的碎片化問題進行了分析，并從歷史因素、體制機制、醫(yī)保管理水平、城鄉(xiāng)與地區(qū)差距、社會分層等角度對形成醫(yī)保碎片化的原因進行了剖析。
【關鍵詞】
醫(yī)療保障;碎片化;分割;整合;成因
2015年底出臺的《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》提出要整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策和經(jīng)辦管理，推進制度整合。2016年，國務院出臺《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，從整合對象、整合內(nèi)容、整合層次等各方面對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合兩項制度的整合工作提出了具體意見，并要求各省在6月底前作出相關規(guī)劃與部署，12月底前出臺具體實施方案。中央政府相關文件的出臺顯示出政府對我國醫(yī)療保障制度碎片化問題的高度重視，也表明我國的醫(yī)保制度整合工作將加快進程，由以前各地自發(fā)進行整合改革向各省全面推進整合轉變。在此醫(yī)保制度發(fā)展改革的關鍵階段，有必要對我國醫(yī)療保障制度的碎片化問題及其成因進行較為全面的梳理，以加深對我國醫(yī)保制度整合必要性的認識，并有助于厘清整合過程中可能存在的各種障礙。
一、我國醫(yī)療保障制度的碎片化問題
當前，我國大部分省市的醫(yī)療保障制度仍存在著諸多碎片化問題，主要體現(xiàn)在醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)、地區(qū)、管理部門以及板塊的碎片化等方面。這些碎片化特征對醫(yī)保制度的公平性和運行效率都造成了極為不利的影響，也引發(fā)了多省市的醫(yī)保整合改革實踐。
1．我國醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)碎片化問題
我國目前的醫(yī)保制度將城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民進行分置，城鎮(zhèn)居民按就業(yè)狀態(tài)參加城保和居保，農(nóng)村居民參加新農(nóng)合，形成城鄉(xiāng)碎片化的局面。這種城鄉(xiāng)分割的現(xiàn)狀與制度設計之初的經(jīng)濟社會條件和總體思路分不開。我國的醫(yī)保制度是采取按城鄉(xiāng)分階段推進的:醫(yī)保首先覆蓋的是有較高繳費能力的城鎮(zhèn)職工群體，然后是人口數(shù)量龐大的農(nóng)民，最后是城鎮(zhèn)職工以外的其他城鎮(zhèn)居民。受到我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟差距的影響，醫(yī)保制度在設計之初就沒有考慮將城鄉(xiāng)人口統(tǒng)籌起來。在農(nóng)村人口比例較高，城鄉(xiāng)收入差距較大的地區(qū)，由于農(nóng)民收入低，繳費能力不高，將新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保進行整合缺乏現(xiàn)實基礎和可操作性。然而，在醫(yī)保制度運行中，城鄉(xiāng)碎片化顯現(xiàn)出其弊端:城鎮(zhèn)和農(nóng)村醫(yī)保制度互不相通，各自封閉運行，城鄉(xiāng)醫(yī)保基金不能互濟，參保人(尤其是農(nóng)民)待遇水平得不到有效提高。當前，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展水平的日益提高，城鄉(xiāng)差距的逐漸縮小以及城鎮(zhèn)化率的不斷攀升，醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌被逐步提上日程。我國多地已開展醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的改革實踐，如上海、天津、重慶、浙江、青海、寧夏等8個省份在全省范圍內(nèi)，另有39個地市在全市范圍內(nèi)，以及42個地市在87個區(qū)縣開展了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。中央政府已明確醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的改革方向，國務院2016年出臺《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》，明確提出在全國范圍內(nèi)將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，覆蓋除城鎮(zhèn)職工醫(yī)保以外的所有居民，采取統(tǒng)一的籌資標準、保障待遇和醫(yī)保目錄，且實行基金專戶管理。這項政策的出臺顯然對于推進醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)整合具有十分重要的意義，為未來更大范圍內(nèi)的整合提供了基礎。
2．我國醫(yī)療保障制度的地區(qū)碎片化問題
我國各省市間的醫(yī)保制度往往封閉運行，互不相通，導致醫(yī)保不能在更大地區(qū)范圍內(nèi)分散風險，影響了流動人口醫(yī)保關系的轉移和銜接，不利于參保積極性的提升、勞動力的跨地區(qū)流動和醫(yī)保互助共濟功能的充分發(fā)揮。2011年施行的《社會保險法》規(guī)定，個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算。但由于醫(yī)療保險的即期性，各統(tǒng)籌地區(qū)在各自的基金池中實行現(xiàn)收現(xiàn)付，無法實現(xiàn)跨地區(qū)積累和轉移，因此上述規(guī)定在實際操作中很難落實，參保人若跨地區(qū)就業(yè)只能重復進行醫(yī)保繳費。醫(yī)保的地區(qū)碎片化很大程度上是由于醫(yī)保統(tǒng)籌層次較低和多種醫(yī)保制度并存造成的。盡管《社會保險法》明確規(guī)定“除基本養(yǎng)老保險以外的其他社會保險基金逐步實行省級統(tǒng)籌”，但目前城保和居保仍主要以地市級統(tǒng)籌為主，新農(nóng)合主要以縣級統(tǒng)籌為主，實現(xiàn)省級及以上地區(qū)統(tǒng)籌的非常少見。由于各地有較大的政策自主權，各地醫(yī)保政策不一，因此不同地區(qū)之間以及同一地區(qū)內(nèi)不同醫(yī)保制度之間籌資與待遇水平差距大，繳費比例和金額、政府補助數(shù)額、報銷比例都不盡一致。即使經(jīng)濟發(fā)展水平較為接近的地市，醫(yī)保政策也差距較大，不同醫(yī)保制度的差異化加大了地區(qū)統(tǒng)籌的難度。國務院2016年出臺的《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》明確提出，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度原則上實行市(地)級統(tǒng)籌，鼓勵有條件的地區(qū)實行省級統(tǒng)籌。醫(yī)保的省級統(tǒng)籌已得到許多學者的贊成和支持(鄭功成，2011;申曙光，2012;彭浩然、岳經(jīng)綸，2012)，同時有學者提出直接在全國范圍內(nèi)進行統(tǒng)籌的設想(馬存伍，2012;左學金，2010)。在地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡的現(xiàn)狀下，提高統(tǒng)籌層次存在較大難度，而異地就醫(yī)協(xié)助監(jiān)管方式也存在一定局限性，有學者提出引入統(tǒng)籌繳費替代率系數(shù)讓不同人群不同醫(yī)療保險的繳費年限進行疊加的方式(曾喬林，2009)，還有學者提出向私營醫(yī)療保險部門購買異地就醫(yī)管理服務等解決方案(趙斌，2009)。顯然，在經(jīng)濟發(fā)展水平差異較大的國情下，在短期內(nèi)實現(xiàn)省級甚至全國統(tǒng)籌的難度較高，需要采取循序漸進的政策路徑予以逐步推進。
3．我國醫(yī)療保障制度的管理部門碎片化問題
當前，我國衛(wèi)計委分管新農(nóng)合，人保部分管城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，醫(yī)保管理部門呈現(xiàn)分疆而治的局面。醫(yī)保管理政出多門，各部門之間缺少統(tǒng)籌考慮和相互協(xié)調(diào)的機制，管理資源分散，缺乏必要的整合。醫(yī)保管理部門的碎片化帶來很大的弊端:首先，管理部門的分治局面導致政府管理難以形成合力，個別的管理部門無法對當?shù)厍闆r進行全盤掌握，不利于政策措施的合理制定和有效實施;其次，醫(yī)保管理部門的分割導致經(jīng)辦資源和信息系統(tǒng)等重復建設，浪費人力物力，對財政資金造成不必要的損失;最后，醫(yī)保管理部門的分割形成醫(yī)保信息管理的分治，造成對參保信息掌握的片面性和不完整，因此不可避免地出現(xiàn)“漏保”和重復參保的情況。此問題引起了中央政府的高度重視，2013年3月18日，新一屆政府的國務院第一次常務會議提出“整合城保、居保、新農(nóng)合的職責”，管理層面實行“三保合一”，國務院辦公廳要求2013年6月底前完成三保合一整合工作。此前，《關于國務院機構改革和職能轉變方案的說明》中對三大醫(yī)保也出現(xiàn)“由一個部門承擔”的表述。由于中央政府并沒有明確“三保合一”后醫(yī)保的部門歸屬，政策含義的模糊化影響了各地整合工作的開展。近三年過去，在我國許多地區(qū)，三大醫(yī)保制度中城保、居保仍由人保部統(tǒng)管，新農(nóng)合仍由衛(wèi)計委統(tǒng)管。在兩大管理部門缺乏溝通協(xié)調(diào)、不愿主動放權的情況下，醫(yī)保管理部門的分割顯然成為阻礙醫(yī)保板塊整合的重大制度障礙。實際上，一些走在改革前列的省市已進行醫(yī)保管理部門相關改革，如重慶、江門、天津、太倉等地將新農(nóng)合劃歸醫(yī)保部門管理;浙江嘉興將原本由醫(yī)保管理的居保交由衛(wèi)生局負責;鎮(zhèn)江則由人保部門管理資金的籌集，衛(wèi)生部門分管資金的使用和分配。2014年，福建三明市將城保、居保、新農(nóng)合三類醫(yī)保經(jīng)辦機構進行整合，成立了獨立的“醫(yī)療保障基金管理中心”，作為市政府直屬事業(yè)單位，該中心暫由市財政局負責管理，這種第三方管理的模式為醫(yī)保管理部門整合改革提供了新的思路。國務院2016年出臺的《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》明確提出，鼓勵有條件的地區(qū)統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構與信息系統(tǒng)。中央政府用醫(yī)保制度的整合倒逼醫(yī)保管理部門的統(tǒng)一與協(xié)調(diào)，是化解多年來政出多門的體制痼疾的策略之舉，也為隸屬于不同管理部門之下的醫(yī)保制度得以順利整合掃除了障礙。
4．我國醫(yī)療保障制度的板塊碎片化問題
我國目前的醫(yī)療保障制度主要由三大醫(yī)保組成:城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，分別針對城鎮(zhèn)就業(yè)居民、城鎮(zhèn)非就業(yè)居民以及農(nóng)村居民。此外，有的城市還針對其他人群補充設立了單獨的社會保險，如上海針對被征地人員設立了小城鎮(zhèn)社會保險，上海、北京、杭州等地曾為外來人員設立外來人員(農(nóng)民工)社會保險等。在參保方式、籌資標準和保障水平等方面，三大醫(yī)療保險板塊存在較大差異:首先，在參保方式上，城保和居保為強制性社會保險，而新農(nóng)合原則上由參保人自愿選擇參加;其次，籌資方式有差別，城保由職工和單位按平均工資的一定比例進行繳費，而居保和新農(nóng)合則由中央和地方政府進行不同額度的補貼，同時個人繳納一定金額;再次，繳費數(shù)額差別較大，由于城保的繳費基數(shù)大，而居保和新農(nóng)合采取相對較低的固定金額繳費形式，因而城保繳費金額往往遠高于居保和新農(nóng)合;最后，保障水平差距大，由于城保繳費數(shù)額高，因此保障水平也相對較高，報銷比例、報銷封頂線往往大大高于居保和新農(nóng)合。醫(yī)保板塊的碎片化帶來了一系列問題:首先，醫(yī)保板塊以人的身份進行劃分，存在一定的社會歧視性，有失社會政策的公平性。醫(yī)保待遇與籌資掛鉤，繳費較低的居保和新農(nóng)合保障水平亦較低，則沒有體現(xiàn)對低收入等弱勢群體的傾斜，難以體現(xiàn)社會保障制度收入再分配的功能;其次，醫(yī)保板塊的分割運行可能導致參保人群的遺漏或重復。例如，2013年昆明市在整合居保、新農(nóng)合兩項制度的過程中，清理出重復參保居民20多萬人，節(jié)約各級政府財政補助資金5000多萬元;最后，醫(yī)保各板塊互不相通、封閉運行，致使醫(yī)保風險不能在更大范圍內(nèi)分散，違反了“大數(shù)法則”，降低了醫(yī)保的保障能力，加大了醫(yī)保基金的財務風險。全國多地根據(jù)自身的條件進行了各種醫(yī)保板塊整合的改革:大部分整合地市將居保和新農(nóng)合進行了合并;有的將外來人員(農(nóng)民工)醫(yī)保與城保進行合并，如北京、上海等地;有的則整合原有的醫(yī)保板塊，設計了新的制度分類，如深圳按不同的繳費和待遇水平設置了一、二、三檔醫(yī)保，由居民自由選擇參保。近年來，中央政府在一系列報告文件中明確了我國醫(yī)保制度應走向整合。“十八大報告”和《社會保障“十二五”規(guī)劃綱要》提出，要加快社會保障制度整合，完善政策體系，推進制度整合和銜接，增強基金共濟能力，均衡各類醫(yī)保待遇水平。2010年中央一號文件《中共中央、國務院關于加大統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展力度，進一步夯實農(nóng)業(yè)農(nóng)村發(fā)展基礎的若干意見》指出，要將與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關系的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。國務院2016年出臺《關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》已明確要求各省市對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合實施整合。
二、我國醫(yī)療保障制度碎片化的成因
造成我們目前醫(yī)療保障制度碎片化的原因是多方面的，既與我國由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的跨時代轉型期有關，也與我國的城鄉(xiāng)二元結構和財政分權體制有密切關系;此外，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)和地區(qū)碎片化根源于我國城鄉(xiāng)和地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展的差距;社會階層的結構特征也是影響醫(yī)保制度碎片化的重要因素。
1．歷史原因
我國的醫(yī)療保障制度采取的是俾斯麥型社會保障模式，即聯(lián)邦德國模式，這種模式以社會保險為核心，設計之初主要針對工人等勞動者群體，保險籌資來源以雇員和雇主繳費為主，強調(diào)權利與義務的對等。由于俾斯麥模式與工作密切相關聯(lián)，在此基礎上建立起來的醫(yī)療保障制度形成按職業(yè)人群劃分和按制度板塊分割的格局。我國的醫(yī)療保障制度正是在這樣的模式背景下發(fā)展起來的，1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，2002年開始新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點，2007年開始城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點。我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展路徑與其他實施社會醫(yī)療保險模式的國家非常相似，即逐步將覆蓋范圍由勞動者擴大至非就業(yè)群體，由城市工人延及農(nóng)民，從而出現(xiàn)醫(yī)保制度碎片化板塊化的分布格局。此外，我國醫(yī)療保障制度的建立和改革恰逢我國從計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟轉軌的特殊時期。在這一特殊時代背景下，原有的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療逐步解體，職工醫(yī)療從單位保障向社會保險型醫(yī)療保障過渡。隨著我國經(jīng)濟水平的不斷發(fā)展和政府財力的增強，政府針對被排斥在醫(yī)療保障制度之外的農(nóng)村居民和部分城鎮(zhèn)居民建立起新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。回顧我國醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程，其各種制度安排的轉變均以某種應對緊迫問題的方式應運而生，而不是一種經(jīng)過精心設計從而走向特定目標的方式有序演變(顧昕，2008)。正是在這樣的特殊歷史背景下，我國的醫(yī)療保障制度逐漸發(fā)展為具有碎片化特征的格局。
2．體制機制障礙
我國醫(yī)療保障制度的碎片化在很大程度上是由我國經(jīng)濟和社會相關體制機制的障礙和不完善造成的。首先，我國醫(yī)療保障制度的城鄉(xiāng)二元體制由來已久。醫(yī)療體制轉軌前，公費醫(yī)療制度的醫(yī)療經(jīng)費由各級財政預算內(nèi)安排，勞保醫(yī)療制度的醫(yī)療費用由企業(yè)承擔，城鎮(zhèn)各級政府機關、教科文衛(wèi)及企業(yè)的員工及其家屬可以免費或低價享受醫(yī)療服務;而在農(nóng)村，由農(nóng)民個人和集體共同負擔的合作醫(yī)療只能提供最低廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務。一直以來，包括教育、醫(yī)療、養(yǎng)老等諸多內(nèi)容在內(nèi)的公共服務和社會福利表現(xiàn)出對城鎮(zhèn)的偏倚，并通過將各類保障和福利與戶籍制度的綁定使這種偏倚進一步固化。城鄉(xiāng)二元結構及與之密切相關的戶籍制度仍然是今日統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的重要制度障礙。其次，我國的財政體制也成為我國醫(yī)療保障制度碎片化的重要原因。1985年，我國開始實行“分灶吃飯”的五級財政體制，醫(yī)保基金相應實施縣(市)級或縣(市)與鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級財政管理體制，不同統(tǒng)籌層級的財政水平差距直接導致了醫(yī)保籌資和保障水平的差距。這種財政體制不僅帶來地區(qū)間的醫(yī)療保障發(fā)展不均衡，而且成為醫(yī)保地區(qū)整合的障礙(王保真，2011)。此外，1994年分稅制改革確定的中央和地方的財政分成原則導致“財權上移，事權下移”，包括醫(yī)療保障在內(nèi)的一系列社會公共服務、社會保障和社會福利體系的費用都由地方政府承擔，在社會保障屬地化管理且財權和事權嚴重不對稱的背景下，地方政府有很強的動力限制外來人口的流入規(guī)模(左學金，2007)，這顯然嚴重阻礙了醫(yī)保制度的地區(qū)統(tǒng)籌與銜接。
3．醫(yī)保管理水平
我國社會醫(yī)療保險機構作為第三方支付機構的管理能力也成為影響我國醫(yī)保制度整合的重要因素。從經(jīng)濟學的角度看，醫(yī)療保險的覆蓋面越大，風險池的規(guī)模就越大，則分散風險的能力越強，從而可以帶來醫(yī)療保險繳費水平的下降和待遇的提升。然而，此規(guī)模經(jīng)濟效應的發(fā)揮離不開較高的醫(yī)保管理水平，即醫(yī)保管理部門須具備駕馭和監(jiān)管大規(guī)模資金和醫(yī)療服務行為的能力，這種能力必然建立在精細化管理的基礎之上。首先，信息化是實現(xiàn)精細化管理的重要手段。醫(yī)療系統(tǒng)的信息化可以使醫(yī)保機構準確了解患者就診、藥品銷售、處方開具等動態(tài)情況，方便進行實時監(jiān)管，為制定更加合理的管理制度提供真實可靠的依據(jù)。目前我國醫(yī)療系統(tǒng)的信息化存在著許多問題，如地區(qū)之間信息化發(fā)展不平衡，醫(yī)院所處地區(qū)經(jīng)濟越發(fā)達，醫(yī)院的級別越高，則醫(yī)院的信息化發(fā)展程度越高。然而，各醫(yī)保部門間、不同地區(qū)間建設各自獨立的信息系統(tǒng)不僅浪費了資金，而且阻礙了系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通，從而制約了醫(yī)保制度基于信息的有效整合。其次，醫(yī)保的精細化管理主要體現(xiàn)在醫(yī)保支付方式的先進性上。我國目前普遍采取的醫(yī)保支付方式是按服務付費的后付費模式，這種模式已被學界公認為效率低下、鼓勵過度醫(yī)療的支付方式。目前許多發(fā)達國家和地區(qū)(如美國、日本、臺灣地區(qū)等)較為常用的是按病種付費(DRGs)和按人頭付費(Capitation)的預付制等模式。其中按病種付費模式將醫(yī)療服務提供行為進行分解，用點數(shù)制對每一個服務動作進行計費。實踐證明，精細化的付費方式有助于降低醫(yī)療費用和不必要的醫(yī)療服務提供。但由于按病種付費模式的定價過程十分繁復，相應的基礎醫(yī)療信息技術在我國還存在很大的局限性，我國目前沒有大范圍推廣這種支付模式。由于我國醫(yī)保部門普遍缺乏精細化管理，致使其管理水平難以提高，從而導致相關管理部門無法掌控和駕馭更大范圍的醫(yī)保資金，以實現(xiàn)更高水平的規(guī)模效應，從而阻礙了醫(yī)保整合的實現(xiàn)，使當前醫(yī)保碎片化的局面無法得到實質(zhì)性改變。
4．城鄉(xiāng)和地區(qū)差距
造成我國醫(yī)療保障制度碎片化的另一個重要因素是我國的城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差距。受限于農(nóng)村居民的低收入狀況和相應較弱的繳費能力，我國建立了低繳費和低受益水平的新農(nóng)合制度，即與城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保障制度之間形成天然分割，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度之間的差距成為醫(yī)保整合的主要障礙之一。此外，由于地區(qū)間經(jīng)濟發(fā)展水平存在差距，且地方政府對醫(yī)保制度的制定擁有較大的自主權，造成各地的醫(yī)療保障制度不統(tǒng)一，各類醫(yī)保的繳費和待遇水平不一致，地方政府對相關醫(yī)保的補助力度也存在一定差異，這些地區(qū)差距加大了醫(yī)保整合的難度，加深了醫(yī)保碎片化的困境。如表1所示，盡管近年來我國的城鄉(xiāng)收入差距有縮小的趨勢(城鄉(xiāng)收入比從2009年的3．33逐步下降至2013年的3．03)，但差距絕對值仍然較高，沒有出現(xiàn)實質(zhì)性下降。如果考慮教育、醫(yī)療等其他非貨幣因素，城鄉(xiāng)總體差距應該更大。城鄉(xiāng)收入差距的居高不下導致城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保繳費能力始終存在較大差距，2013年新農(nóng)合年人均籌資額為371元，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險年人均繳費額為1445元(基金年收入為8248億元，年末參保人數(shù)57073萬人，)，城鄉(xiāng)繳費水平相差近4倍。同樣地，我國經(jīng)濟發(fā)展的地區(qū)差距也反映在醫(yī)療保障制度的地區(qū)差距上。從籌資水平來看，2012年東中西部新農(nóng)合的人均籌資額分別為450元、237元、382元，同年東中西部城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保基金人均收入分別為2294元、1802元、2387元。醫(yī)療保險的籌資水平無論在城鎮(zhèn)還是農(nóng)村都表現(xiàn)出非常明顯的地區(qū)差異。值得注意的是，中部地區(qū)的籌資水平不僅低于東部，而且低于西部地區(qū)，這可能是由于中央政府對西部的醫(yī)療保障的轉移支付水平高于中部所致。從經(jīng)濟學角度看，經(jīng)濟越發(fā)達的地區(qū)發(fā)展速度可能越快，因此經(jīng)濟發(fā)展的地區(qū)差距很可能呈擴大而不是縮小的趨勢。通過對2006－2013年我國城鄉(xiāng)人均收入最高和最低的兩省(或直轄市)進行對比(見表2)，城鄉(xiāng)內(nèi)部地區(qū)差距雖呈逐年下降趨勢，但其絕對值仍較高，2013年城鎮(zhèn)和農(nóng)村內(nèi)部人均收入的地區(qū)差距分別達到2．31倍和3．84倍。城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差距對醫(yī)療保障制度的影響是明顯的，其不僅造成個人繳費能力的懸殊，使地方政府醫(yī)保投入的財力表現(xiàn)出不均衡現(xiàn)象，而且使各地的醫(yī)保制度出現(xiàn)銜接與整合方面的困難，加大了提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次的難度，從而在一定程度上固化了醫(yī)療保障制度的碎片化狀態(tài)。
5．社會階層的劃分與流動
我國醫(yī)療保障制度的建立和分類與社會階層的劃分與定義密不可分。根據(jù)陸學藝等學者(2001)的研究，我國的社會階層可大致分為國家與社會管理者階層、私營企業(yè)主階層、專業(yè)技術人員階層、個體工商戶階層、產(chǎn)業(yè)工人階層、農(nóng)業(yè)勞動者階層和城鄉(xiāng)無業(yè)失業(yè)半失業(yè)人員階層等十大階層。這些社會階層在勞動分工、權威等級、制度分割等方面都處于不同位置，對資源的占有情況也有所不同。20世紀50年代初建立的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療即具有典型的階層特性，公費醫(yī)療是向機關事業(yè)單位在編國家工作人員等特定群體提供的免費醫(yī)療服務，其醫(yī)療經(jīng)費主要來源于財政撥款;勞保醫(yī)療主要面向國有、集體企業(yè)職工及其家屬，其醫(yī)療費用由職工所在企業(yè)負擔。二者覆蓋的對象不一致和醫(yī)療經(jīng)費來源的不同使它們天然地分割開來。我國目前的基本醫(yī)療保障制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療構成，三者的分類標準同樣具有非常強烈的社會階層色彩，即主要對應城鎮(zhèn)就業(yè)人員階層、城鎮(zhèn)無業(yè)失業(yè)人員階層和農(nóng)業(yè)勞動者階層。政府對相對弱勢的醫(yī)療保險制度體現(xiàn)了一定的投入傾斜，如各級政府財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合進行一定比例的繳費配套投入。但是不同醫(yī)療保險制度間的差距還是非常顯著，體現(xiàn)在繳費水平、報銷范圍、報銷比例、封頂線水平等諸多方面。總的來看，經(jīng)濟條件本來就好的階層和群體得到的保障也比較好。隨著市場經(jīng)濟和改革開放的不斷發(fā)展，社會成員在各階層中的流動性大大增強，如最為典型的是農(nóng)民向城市勞動者階層的流動。醫(yī)療保障制度也因此做出相應的改革和調(diào)整，如上海、北京等地為解決進城農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題，曾專門針對這部分人群建立外來從業(yè)人員醫(yī)療保障制度。建國60年來，我國社會階層的流動隨社會的發(fā)展和進步顯著提高，社會階層的結構發(fā)生了較大變化，如從事農(nóng)業(yè)的勞動力數(shù)量有所減少，私營企業(yè)主階層逐步成長，中產(chǎn)階級正在崛起;但大多數(shù)企業(yè)對城鎮(zhèn)戶籍員工和進城農(nóng)民工采取同工不同酬的待遇和福利政策，且農(nóng)業(yè)勞動者階層規(guī)模下降幅度仍不理想，2013年農(nóng)村人口比重仍高達46%。社會階層結構的相對固化加大了按職業(yè)、戶籍等階層特征進行分割的醫(yī)療保障制度整合的難度，因此也是導致目前我國醫(yī)療保障制度仍然呈現(xiàn)碎片化的重要原因。
【參考文獻】
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［2］顧昕．走向全民醫(yī)保:中國醫(yī)療保障體系的制度演變［A］．中國社會保障制度建設30年:回顧與前瞻學術研討會論文集［C］，2008
［3］左學金．去碎片化［J］．中國改革，2010(1)
［4］陸學藝．中國社會階級階層結構變遷60年［J］．中國人口•資源與環(huán)，2010(7）
作者：周婷 單位：上海社會科學院經(jīng)濟研究所
