調(diào)整職工醫(yī)保工作計(jì)劃范文

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一、調(diào)整參保人員個(gè)人賬戶管理辦法

（一）企業(yè)參保人員（參加“8+2”模式）個(gè)人賬戶上年度累計(jì)超過2000元、機(jī)關(guān)事業(yè)參保人員（參加“9+2”模式）個(gè)人賬戶上年度累計(jì)超過8000元的，可以按自愿原則，于每年4月向市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，申領(lǐng)超額部分的50%（申領(lǐng)金額以2000元封頂，限每人每年一次），用于預(yù)防保健或?yàn)橹毕涤H屬繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。申領(lǐng)辦法另行制定。

（二）外地非城鎮(zhèn)戶籍務(wù)工人員，可參加外來農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)。具體按《市政府關(guān)于印發(fā)市外來農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（政發(fā)〔〕198號(hào)）執(zhí)行。

二、參保人員在醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看病可享受優(yōu)惠

參保人員在本市各類醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門診醫(yī)療服務(wù)時(shí)，其發(fā)生的已享受政府補(bǔ)貼且符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷規(guī)定的藥品費(fèi)用可再得到10%的優(yōu)惠，醫(yī)保門診待遇結(jié)束后發(fā)生的費(fèi)用不再享受優(yōu)惠。

三、提高住院醫(yī)療保障水平

（一）調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額：基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額由原4萬元調(diào)整為10萬元。

（二）陳一提高到95%；4萬元以上至10萬元（含10萬元）的部分不分在職、退休人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金統(tǒng)一按原95%的比例結(jié)付，超過10萬元符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按原95%的比例結(jié)付，不設(shè)封頂線。

四、提高醫(yī)療救助待遇

（一）提高特困人員醫(yī)療救助待遇。提高持有市民政部門核準(zhǔn)的《低保證》、《五保證》、《低保邊緣證》和市總工會(huì)核準(zhǔn)的《特困職工救助證》的參保人員（享受公務(wù)員補(bǔ)助的除外）門診救助待遇。

門診賬戶用完后直接進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌，門診統(tǒng)籌由原1000元增加到2000元，2000元以內(nèi)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用由救助基金按80%的比例結(jié)付。

（二）對(duì)申請(qǐng)?zhí)厥忭?xiàng)目的參保人員實(shí)施醫(yī)療救助。申請(qǐng)?zhí)厥忭?xiàng)目（惡性腫瘤化療放療、重癥尿毒癥透析和器官移植后抗排異藥物治療）的參保人員，發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)住院（含參照住院）規(guī)定的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用，30%由醫(yī)療救助基金支付，余留70%自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用年度內(nèi)累計(jì)超過5000元的，可繼續(xù)享受年度醫(yī)療救助的待遇。

（三）調(diào)整年度醫(yī)療救助金額。參保人員每個(gè)醫(yī)保年度發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)住院（含參照住院）規(guī)定的自負(fù)醫(yī)療費(fèi)超過5000元可得到醫(yī)療救助。救助金額隨著自負(fù)金額的增加逐步增加，最高救助金額為20000元。具體救助標(biāo)準(zhǔn)為：

1.自負(fù)在5000元（含）～10000元的，救助起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)為2000元，自負(fù)每超過1000元增加救助金額300元；

2.自負(fù)在10000元（含）～20000元的，救助起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)為3600元，自負(fù)每超過1000元增加救助金額400元；

3.自負(fù)在20000元（含）～30000元的，救助起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)為7700元，自負(fù)每超過1000元增加救助金額500元；

4.自負(fù)在30000元（含）～40000元的，救助起點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)為12800元，自負(fù)每超過1000元增加救助金額600元；

5.自負(fù)在40000元（含）以上的，救助金額為20000元。

五、提高60年代精減退職人員醫(yī)療待遇

（一）提高住院費(fèi)用的結(jié)付比例：超過起付標(biāo)準(zhǔn)且符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用在4萬元（含4萬元）以內(nèi)的部分，住院統(tǒng)籌基金結(jié)付比例由原來的平均55%統(tǒng)一提高到70%；在4萬元以上至10萬元（含10萬元）的，住院統(tǒng)籌基金結(jié)付比例由原70%提高到75%；在10萬元以上至15萬元（含15萬元）的，住院統(tǒng)籌基金按原80%的比例結(jié)付。

（二）惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療的醫(yī)療費(fèi)用，在15萬元以內(nèi)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，取消起付線，由住院統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。

（三）精減退職人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用以15萬元為封頂線，超過封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，住院統(tǒng)籌基金不再支付。

六、門診特定病種（高血壓、糖尿病、精神類疾病）每滿五年需重新驗(yàn)審一次，對(duì)超過五年不驗(yàn)審的，暫停享受相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

七、繼續(xù)組織已納入社會(huì)化管理的企業(yè)退休人員免費(fèi)體檢

對(duì)符合免費(fèi)體檢條件的企業(yè)退休人員（參加“8+2”模式），由市勞動(dòng)保障部門擇優(yōu)選定體檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)，原則上按照三年一次的標(biāo)準(zhǔn)逐年分批組織免費(fèi)體檢，并在退休人員所在的社區(qū)建立體檢檔案。

八、其他

（一）本意見由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

（二）本意見自執(zhí)行，原規(guī)定與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。