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為貫徹落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》文件要求，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，開展對心腦血管疾病、腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q“慢病”）的防治工作，努力推動以社區(qū)為基礎(chǔ)、以健康教育和健康促進(jìn)為主要手段的慢病綜合防治工作，提高我市居民的健康水平，特制定本規(guī)劃。
一、背景
我市于年開始對慢病進(jìn)行監(jiān)測，2006年被確定為國家級死因監(jiān)測縣及省級腫瘤監(jiān)測縣，同年承擔(dān)并完成了“全國第三次死因回顧性調(diào)查”任務(wù)。年在省疾病預(yù)防控制中心所的直接指導(dǎo)下開展了以高血壓、糖尿病為主的慢病綜合防治試點。到目前為止，全市共建立居民健康檔案187542份，管理高血壓病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5個鎮(zhèn)（街區(qū)）、19個村建立了防治組織機構(gòu)和專業(yè)隊伍，建立健全了防治工作制度，落實了危險因素控制措施，初步開展了干預(yù)性研究探討。
二、目標(biāo)任務(wù)
建立有利于主要慢病防治的社會環(huán)境，逐步降低社區(qū)人群中主要危險因素，控制慢病發(fā)病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質(zhì)量，糾正不良生活習(xí)慣，提高居民防治慢病的知識水平和能力，提高整體人群自我保健意識和健康水平。
三、工作內(nèi)容
建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案，使用網(wǎng)絡(luò)版管理軟件進(jìn)行統(tǒng)一錄入，實行信息化動態(tài)管理。依據(jù)居民健康檔案，為慢病病人建立檔案，定期開展隨訪，實行規(guī)范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及變化趨勢。積極開展慢病防治進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機關(guān)企業(yè)、進(jìn)公共場所、進(jìn)家庭“五進(jìn)”活動，把健康教育與健康促進(jìn)落到實處。
四、工作步驟
（一）為高血壓、糖尿病等病人建立管理檔案并對其進(jìn)行規(guī)范化管理。
（二）各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行35歲以上居民首診測血壓制度。
（三）到年底，我市人群高血壓病人規(guī)范管理率達(dá)到35%以上，新發(fā)病人管理率達(dá)到50%以上；糖尿病病人規(guī)范管理率達(dá)到30%以上，新發(fā)病人管理率達(dá)到60%以上。
（四）慢病知識知曉率
1、知識知曉率：示范區(qū)人群慢病知識知曉率達(dá)到70%以上；自我血壓水平知曉率達(dá)到70％，自我血糖水平知曉率達(dá)到30％。
2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達(dá)到35%以上。
3、慢病早期發(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%；干預(yù)人群重點癌癥早診率不低于50%。
4、慢病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
（五）健康教育和健康促進(jìn)
充分發(fā)揮大眾傳媒在慢病預(yù)防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動等重點內(nèi)容，開展健康教育和健康促進(jìn)活動，建立長效運行機制。
1、全市社區(qū)的示范點要定期設(shè)置、更換固定宣傳專欄，廣泛開展預(yù)防宣傳教育。
2、市疾控中心、鎮(zhèn)（街區(qū)）衛(wèi)生院每年為基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達(dá)到相關(guān)數(shù)量要求；組織開展健康講座和咨詢活動，發(fā)放慢病防治相關(guān)宣傳材料，普及慢病防控知識和理念。
3、學(xué)校要為學(xué)生開設(shè)慢病相關(guān)健康教育課；利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
4、衛(wèi)生部門、疾控中心等要定期開展大型專題宣傳活動，加大對慢病知識的宣傳力度，提高社會知曉率和廣大群眾的健康意識。其他有關(guān)部門、單位也要在全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日期間，組織人員宣傳健康知識。新聞媒體要制作關(guān)于慢病的專題片進(jìn)行播放，充分發(fā)揮傳媒在宣傳工作中的作用。
5、深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術(shù)和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。
（1）政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動，鼓勵群眾廣泛參與健身運動。機關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校要建設(shè)有利于身體活動的支持性環(huán)境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，實施全國億萬學(xué)生陽光體育運動。
（2）推廣食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽，鼓勵并引導(dǎo)食品生產(chǎn)企業(yè)開發(fā)和生產(chǎn)低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學(xué)指導(dǎo)人群合理營養(yǎng)、平衡膳食。
（3）政府部門帶頭，全社會開展控制吸煙行動，創(chuàng)建無煙場所、單位。
（4）創(chuàng)建全民健康生活方式行動示范社區(qū)、示范單位、示范食堂或示范餐廳。
五、監(jiān)測工作
（一）死因監(jiān)測
開展居民死因統(tǒng)計工作，按要求進(jìn)行入戶調(diào)查，規(guī)范填寫《居民死亡證明（推斷）書》，并錄入死因網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)上報。完成居民死亡原因年度統(tǒng)計分析，分析我市監(jiān)測人群的疾病模式，查找主要的公共衛(wèi)生問題，為上級領(lǐng)導(dǎo)的決策提供科學(xué)依據(jù)。
（二）腫瘤監(jiān)測
建立常住人口新發(fā)腫瘤病例常規(guī)報告制度，全市各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接診的惡性腫瘤病例，必須按規(guī)定程序及時報告市疾控中心。按要求填寫好《居民腫瘤病例報告卡》并通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)按時上報。
（三）慢病及危險因素監(jiān)測
每年完成1次慢病及危險因素核心指標(biāo)（包括體重、腰圍、血壓、糖尿?。┍O(jiān)測調(diào)查。每三年完成一次轄區(qū)全人群抽樣調(diào)查，并對資料進(jìn)行分析利用。
六、社區(qū)慢病診斷
在開展社區(qū)防治工作之前，先摸清本社區(qū)慢病的基本情況，找出主要公共衛(wèi)生問題，為進(jìn)一步開展社區(qū)綜合防治打下基礎(chǔ)。
（一）內(nèi)容。本社區(qū)主要慢病的現(xiàn)患和發(fā)病情況、人口學(xué)特征及發(fā)展趨勢、主要慢病的主要危險因素及其分布特征、疾病防治環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀、已開展慢病防治工作的效果評價及人群防治主要慢病的知識、態(tài)度、行為現(xiàn)狀等。
（二）方法。對本社區(qū)已有的數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行科學(xué)分析和評價；對15歲以上人群進(jìn)行慢病入戶調(diào)查；進(jìn)行現(xiàn)有的政策、機構(gòu)、資源及其作用的科學(xué)研究；社區(qū)診斷資料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，資料的管理、分析、評價和動態(tài)觀察，疾病和死亡情況登記；建立社區(qū)居民健康檔案。
七、開展“五進(jìn)”健康教育與健康促進(jìn)
（一）進(jìn)社區(qū)：在社區(qū)內(nèi)設(shè)置固定健康教育宣傳欄，宣傳欄內(nèi)容每季度進(jìn)行更新；在社區(qū)主要街道粉刷兩條以上的慢病宣傳標(biāo)語，利用高血壓、糖尿病宣傳日等活動開展健康教育知識宣傳、咨詢，向居民發(fā)放健康教育宣傳資料；對重點人群開展健康教育講座；開展控鹽、控油活動。
（二）進(jìn)學(xué)校：利用學(xué)校宣傳欄、廣播、板報等定期開展健康教育宣傳；為學(xué)校師生舉辦健康教育講座；開展?fàn)巹?chuàng)無煙辦公室、無煙學(xué)校、健康食堂活動；在學(xué)生中開展“小手牽大手”活動，讓學(xué)生從小樹立健康理念，當(dāng)好父母的監(jiān)督員。
（三）進(jìn)機關(guān)、企事業(yè)單位：制作防治知識宣傳欄；主要工作場所張貼控?zé)熜麄鳟?，開展?fàn)巹?chuàng)無煙辦公場所；為工作人員舉辦健康講座；對高危人群開展健康干預(yù)。
（四）進(jìn)公共場所：在人群密集的公共場所張貼宣傳畫，張貼控?zé)熜麄鳟嫞辉诟哐獕?、糖尿病宣傳日開展宣傳、咨詢活動，發(fā)放宣傳資料；定期播放防治知識。開展?fàn)巹?chuàng)無煙公共場所活動。
（五）進(jìn)家庭：健康教育宣傳資料、健康教育處方戶均一冊、人手一份；健康生活理念和防治知識知曉率達(dá)80%以上；開展家庭血壓自測和動態(tài)記錄活動；高血壓患者管理率達(dá)到30%、糖尿病患者管理率達(dá)到50%以上；開展創(chuàng)建健康家庭活動。
八、社區(qū)綜合干預(yù)
社區(qū)綜合干預(yù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮社區(qū)內(nèi)政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、三級醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進(jìn)活動；開展健康教育，進(jìn)行生活行為和生活方式的干預(yù)。多方位服務(wù)，以提高人群自我保健意識和社區(qū)整體健康水平。
干預(yù)目標(biāo)：建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病的防治組織，有計劃地開展防治主要慢病和改變不良飲食習(xí)慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。
干預(yù)原則：采取以社區(qū)為基礎(chǔ)，全人群為對象的干預(yù)；全社區(qū)干預(yù)，與社區(qū)內(nèi)不同場所、地點干預(yù)相結(jié)合；強調(diào)全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預(yù)策略。
干預(yù)措施：全人群干預(yù)措施和高危人群干預(yù)措施相結(jié)合。
九、階段目標(biāo)
（一）年
在我市部分鎮(zhèn)（街區(qū)）開展慢病綜合防治示范點，篩查社區(qū)內(nèi)慢病發(fā)病的現(xiàn)狀，對現(xiàn)患病人和高危人群進(jìn)行初步調(diào)查。為試點社區(qū)人群建立家庭健康檔案，匯總慢病發(fā)病情況，了解影響居民健康的因素。對篩查出的高血壓、糖尿病等人群進(jìn)行初步管理，建立管理卡片，實行電子檔案管理。每季度召開一次管理、培訓(xùn)大會，對管理的高血壓、糖尿病人安排隨訪，并錄入電子管理檔案。加大對社區(qū)居民、學(xué)校（幼兒園）、工廠和其它一些公共場所宣傳防治知識，通過發(fā)放宣傳單、張貼標(biāo)語、宣傳欄等形式，使人們初步了解防治的重要性，從而達(dá)到行為干預(yù)的目的。
（二）年
完成示范點社區(qū)的診斷工作，找出主要公共衛(wèi)生問題，完善防治規(guī)劃，將篩選出的社區(qū)高發(fā)病種作為防治重點。對社區(qū)15歲以上人群開展社區(qū)高發(fā)病人調(diào)查，為社區(qū)高發(fā)病人建立健康檔案，進(jìn)行危險因素干預(yù)工作，逐步提高社區(qū)高發(fā)病人的管理率、知曉率、治療率和控制率。對社區(qū)高發(fā)病人在合理治療的基礎(chǔ)上有針對性地開展合理膳食、減重、體育鍛煉、戒煙限酒等干預(yù)活動。社區(qū)防治工作啟動后，每3個月開展一次健康知識講座，以提高社區(qū)居民的健康意識。
（三）年
社區(qū)內(nèi)高發(fā)慢病病人的防治知識知曉率達(dá)80％，高血壓管理率達(dá)30％；糖尿病管理率達(dá)50%以上。社區(qū)內(nèi)15歲以上居民健康檔案建檔率達(dá)到60％。條件成熟后，逐步開展對糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心腦血管疾病、腫瘤等主要慢病的防治。
十、組織機構(gòu)及其職責(zé)
（一）領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)
成立由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，由市委宣傳部、市發(fā)改、計生、財政、衛(wèi)生、科技、廣電、教育、體育、婦聯(lián)、老齡、公安、民政等部門、單位為成員的全市慢病綜合防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)制定有關(guān)政策，審定慢病綜合防治規(guī)劃和年度計劃，落實防治經(jīng)費，協(xié)調(diào)搞好全市慢病綜合防治工作。各鎮(zhèn)（街區(qū)）也要成立相應(yīng)的領(lǐng)導(dǎo)組織來負(fù)責(zé)轄區(qū)的慢病防治工作。由衛(wèi)生行政部門要協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等部門的工作和衛(wèi)生資源配置。
（二）職責(zé)分工
1、鎮(zhèn)（街區(qū)）。成立慢病防治領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)轄區(qū)內(nèi)的防治工作。按照屬地管理原則，落實好病人的監(jiān)測和管理，支持配合有關(guān)部門做好轄區(qū)內(nèi)各村常住人口的監(jiān)測及防治工作，做好防治知識進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)家庭等工作。
2、市委宣傳部。參與研究制定全市預(yù)防和控制宣傳教育的原則，牽頭部署、協(xié)調(diào)有關(guān)媒體的新聞報道工作。
3、市發(fā)改局。根據(jù)上級有關(guān)預(yù)防和控制方針、政策和總體要求，會同衛(wèi)生等有關(guān)部門組織制定全市防治規(guī)劃，并將其納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展計劃，加強監(jiān)督檢查，確保工作措施落實。對防治、科研機構(gòu)所需基本建設(shè)投資按照分級管理的原則列入基本建設(shè)計劃。會同科技部門將調(diào)查監(jiān)測研究項目列入全市每年的科研計劃優(yōu)先支持項目。
4、市財政局。根據(jù)防治工作的需要，負(fù)責(zé)安排應(yīng)由市級財政承擔(dān)的防治專項經(jīng)費，為上級安排的防治項目提供配套經(jīng)費，并和有關(guān)部門一起做好經(jīng)費使用的監(jiān)督和效益評估工作。會同市發(fā)改、衛(wèi)生等有關(guān)部門制定全市防治規(guī)劃和實施方案。
5、市衛(wèi)生局。會同市發(fā)改、科技、財政、計生等有關(guān)部門共同制定全市慢病防治規(guī)劃和實施方案，并認(rèn)真組織實施；配合、會同有關(guān)部門起草有關(guān)慢病防治的規(guī)范性文件；定期向市政府匯報全市防治工作開展情況。負(fù)責(zé)組織監(jiān)測與管理，制訂有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，組織防治工作的監(jiān)督、檢查、評價，加強技術(shù)指導(dǎo)。負(fù)責(zé)專業(yè)機構(gòu)、隊伍的建設(shè)和管理；組織醫(yī)療衛(wèi)生人員、其他各類從事防治、科研、宣傳教育及管理人員防治知識的培訓(xùn)工作，組織開展有關(guān)科學(xué)研究和衛(wèi)生宣傳教育工作；會同有關(guān)部門加強防治知識宣傳教育，實現(xiàn)防治知識進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機關(guān)企業(yè)、進(jìn)公共場所、進(jìn)家庭的“五進(jìn)”目標(biāo)。承擔(dān)政府有關(guān)部門、社會有關(guān)組織和團(tuán)體開展預(yù)防活動的協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)任務(wù)，組織防治工作信息的交流，提供技術(shù)服務(wù)。負(fù)責(zé)防治合作項目管理，提高防治水平。發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，開展中醫(yī)藥防治的研究。保證病人管理的連續(xù)性、規(guī)范性。負(fù)責(zé)做好防治知識“五進(jìn)”活動中“進(jìn)重點場所”的組織實施工作。
6、市科技局。負(fù)責(zé)把重點調(diào)查監(jiān)測、預(yù)防控制研究項目列入市科技計劃，并將該計劃作為每年的優(yōu)先支持項目，加強防治技術(shù)的科技攻關(guān)。會同市衛(wèi)生、發(fā)改、計生等有關(guān)部門制定全市防治規(guī)劃。為防治工作提供科普宣傳和有關(guān)的技術(shù)服務(wù)。
7、市廣電中心。將預(yù)防和控制慢病的宣傳工作納入工作計劃，廣泛、深入、持久地宣傳的危害和預(yù)防知識，報道有關(guān)防治工作的情況。電臺、電視臺將防治內(nèi)容列入日常公益性宣傳計劃，逐步加大宣傳報道力度，不斷提高宣傳質(zhì)量。報刊將預(yù)防和控制知識列入組稿計劃，定期刊載。加強各種公共場所的管理，健全各項規(guī)章制度，會同有關(guān)部門采取干預(yù)措施，積極進(jìn)行控?zé)?。加強對人群防治知識的宣傳教育，倡導(dǎo)健康生活理念的形成。組織各文藝團(tuán)體運用多種形式，積極開展防治知識宣傳教育。
8、市教育局。按照國家有關(guān)規(guī)定，將慢病防治知識作為學(xué)校健康教育內(nèi)容，落實教學(xué)課時，開展防治知識的健康教育，實現(xiàn)慢病防治知識“進(jìn)學(xué)?！蹦繕?biāo)。配合衛(wèi)生部門做好防治知識的宣傳教育工作，使學(xué)生從小樹立起健康觀念。在學(xué)校新生入學(xué)體檢時，向每位新生發(fā)放防治知識宣傳單。
9、市公安局。公安部門在做好死亡登記的同時，每年3月份前向衛(wèi)生部門提供上年全市分年齡組人口數(shù)及上年度登記死亡信息。每季度一次與衛(wèi)生部門核對死亡登記人員名單，防止錯報、漏報現(xiàn)象的發(fā)生。
10、市民政局。在居民死亡火化時必須憑公安機關(guān)、經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)或所在村（居）委會蓋章的《死亡醫(yī)學(xué)證明書》或《法醫(yī)鑒定通知單》辦理火化手續(xù)，并于每月的6日前向衛(wèi)生部門提供上月居民死亡火化登記情況。每月一次與衛(wèi)生部門核對死亡人員登記名單，防止錯報、漏報現(xiàn)象的發(fā)生。
11、市體育局。貫徹落實億萬學(xué)生陽光體育運動活動方案，制定符合我市實際的學(xué)生運動強身活動方案。為各年齡組人群提供健身活動方案。定期組織開展健身活動大課堂，積極宣傳體育健身的重要性。指導(dǎo)各個社區(qū)在居民活動的公共場所設(shè)置健身器材。
12、市老齡委。研究、制定老齡防治工作發(fā)展規(guī)劃。協(xié)調(diào)和推動有關(guān)部門做好老年人防治的保障工作。協(xié)調(diào)和推動有關(guān)部門加強對老齡防治工作的宏觀指導(dǎo)和綜合管理，開展有利于老年人身心健康的各項活動；推動和指導(dǎo)老年福利設(shè)施的發(fā)展，組織協(xié)調(diào)有關(guān)老齡保健事務(wù)活動。