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為貫徹落實中共中央、國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》文件要求，積極發展社區衛生服務，開展對心腦血管疾病、腫瘤、高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢病”）的防治工作，努力推動以社區為基礎、以健康教育和健康促進為主要手段的慢病綜合防治工作，提高我市居民的健康水平，特制定本規劃。
一、背景
我市于年開始對慢病進行監測，2006年被確定為國家級死因監測縣及省級腫瘤監測縣，同年承擔并完成了“全國第三次死因回顧性調查”任務。年在省疾病預防控制中心所的直接指導下開展了以高血壓、糖尿病為主的慢病綜合防治試點。到目前為止，全市共建立居民健康檔案187542份，管理高血壓病人14680人，管理糖尿病人2625人，在5個鎮（街區）、19個村建立了防治組織機構和專業隊伍，建立健全了防治工作制度，落實了危險因素控制措施，初步開展了干預性研究探討。
二、目標任務
建立有利于主要慢病防治的社會環境，逐步降低社區人群中主要危險因素，控制慢病發病和死亡上升趨勢，改善人們的生活質量，糾正不良生活習慣，提高居民防治慢病的知識水平和能力，提高整體人群自我保健意識和健康水平。
三、工作內容
建立統一、規范的居民健康檔案，使用網絡版管理軟件進行統一錄入，實行信息化動態管理。依據居民健康檔案，為慢病病人建立檔案，定期開展隨訪，實行規范化管理。掌握我市不同人群慢病的患病率及變化趨勢。積極開展慢病防治進社區、進學校、進機關企業、進公共場所、進家庭“五進”活動，把健康教育與健康促進落到實處。
四、工作步驟
（一）為高血壓、糖尿病等病人建立管理檔案并對其進行規范化管理。
（二）各級醫療衛生機構實行35歲以上居民首診測血壓制度。
（三）到年底，我市人群高血壓病人規范管理率達到35%以上，新發病人管理率達到50%以上；糖尿病病人規范管理率達到30%以上，新發病人管理率達到60%以上。
（四）慢病知識知曉率
1、知識知曉率：示范區人群慢病知識知曉率達到70%以上；自我血壓水平知曉率達到70％，自我血糖水平知曉率達到30％。
2、健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下；人均每日食鹽攝入量低于8克；平均每天運動量6000步以上的成年人的比例達到35%以上。
3、慢病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于當地調查患病率或全國平均患病率的60%；干預人群重點癌癥早診率不低于50%。
4、慢病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率分別不低于30%和25%。
（五）健康教育和健康促進
充分發揮大眾傳媒在慢病預防控制工作中的作用，突出地方特色，圍繞控制煙草消費、推動合理平衡飲食、促進健身活動等重點內容，開展健康教育和健康促進活動，建立長效運行機制。
1、全市社區的示范點要定期設置、更換固定宣傳專欄，廣泛開展預防宣傳教育。
2、市疾控中心、鎮（街區）衛生院每年為基層衛生服務機構提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達到相關數量要求；組織開展健康講座和咨詢活動，發放慢病防治相關宣傳材料，普及慢病防控知識和理念。
3、學校要為學生開設慢病相關健康教育課；利用幼兒園家長會等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識講座。
4、衛生部門、疾控中心等要定期開展大型專題宣傳活動，加大對慢病知識的宣傳力度，提高社會知曉率和廣大群眾的健康意識。其他有關部門、單位也要在全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤防治宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日期間，組織人員宣傳健康知識。新聞媒體要制作關于慢病的專題片進行播放，充分發揮傳媒在宣傳工作中的作用。
5、深入開展全民健康生活方式行動。面向全人群，深入開展全民健康生活方式行動，推廣簡便技術和適宜工具，提高居民自我管理健康的技能。
（1）政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動，鼓勵群眾廣泛參與健身運動。機關、企事業單位、學校要建設有利于身體活動的支持性環境，組織職工開展群體性健身活動，落實工作場所工間操健身制度，實施全國億萬學生陽光體育運動。
（2）推廣食品營養成分標簽，鼓勵并引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食的知識，科學指導人群合理營養、平衡膳食。
（3）政府部門帶頭，全社會開展控制吸煙行動，創建無煙場所、單位。
（4）創建全民健康生活方式行動示范社區、示范單位、示范食堂或示范餐廳。
五、監測工作
（一）死因監測
開展居民死因統計工作，按要求進行入戶調查，規范填寫《居民死亡證明（推斷）書》，并錄入死因網絡直報系統上報。完成居民死亡原因年度統計分析，分析我市監測人群的疾病模式，查找主要的公共衛生問題，為上級領導的決策提供科學依據。
（二）腫瘤監測
建立常住人口新發腫瘤病例常規報告制度，全市各級各類醫療衛生機構接診的惡性腫瘤病例，必須按規定程序及時報告市疾控中心。按要求填寫好《居民腫瘤病例報告卡》并通過網絡直報系統按時上報。
（三）慢病及危險因素監測
每年完成1次慢病及危險因素核心指標（包括體重、腰圍、血壓、糖尿病）監測調查。每三年完成一次轄區全人群抽樣調查，并對資料進行分析利用。
六、社區慢病診斷
在開展社區防治工作之前，先摸清本社區慢病的基本情況，找出主要公共衛生問題，為進一步開展社區綜合防治打下基礎。
（一）內容。本社區主要慢病的現患和發病情況、人口學特征及發展趨勢、主要慢病的主要危險因素及其分布特征、疾病防治環境支持系統現狀、已開展慢病防治工作的效果評價及人群防治主要慢病的知識、態度、行為現狀等。
（二）方法。對本社區已有的數據和資料進行科學分析和評價；對15歲以上人群進行慢病入戶調查；進行現有的政策、機構、資源及其作用的科學研究；社區診斷資料的管理，包括建立管理制度和管理工作程序，資料的管理、分析、評價和動態觀察，疾病和死亡情況登記；建立社區居民健康檔案。
七、開展“五進”健康教育與健康促進
（一）進社區：在社區內設置固定健康教育宣傳欄，宣傳欄內容每季度進行更新；在社區主要街道粉刷兩條以上的慢病宣傳標語，利用高血壓、糖尿病宣傳日等活動開展健康教育知識宣傳、咨詢，向居民發放健康教育宣傳資料；對重點人群開展健康教育講座；開展控鹽、控油活動。
（二）進學校：利用學校宣傳欄、廣播、板報等定期開展健康教育宣傳；為學校師生舉辦健康教育講座；開展爭創無煙辦公室、無煙學校、健康食堂活動；在學生中開展“小手牽大手”活動，讓學生從小樹立健康理念，當好父母的監督員。
（三）進機關、企事業單位：制作防治知識宣傳欄；主要工作場所張貼控煙宣傳畫，開展爭創無煙辦公場所；為工作人員舉辦健康講座；對高危人群開展健康干預。
（四）進公共場所：在人群密集的公共場所張貼宣傳畫，張貼控煙宣傳畫；在高血壓、糖尿病宣傳日開展宣傳、咨詢活動，發放宣傳資料；定期播放防治知識。開展爭創無煙公共場所活動。
（五）進家庭：健康教育宣傳資料、健康教育處方戶均一冊、人手一份；健康生活理念和防治知識知曉率達80%以上；開展家庭血壓自測和動態記錄活動；高血壓患者管理率達到30%、糖尿病患者管理率達到50%以上；開展創建健康家庭活動。
八、社區綜合干預
社區綜合干預是以社區為基礎，充分發揮社區內政府、醫療衛生機構、三級醫療預防保健網和群眾組織的作用，針對疾病主要危險因素開展健康促進活動；開展健康教育，進行生活行為和生活方式的干預。多方位服務，以提高人群自我保健意識和社區整體健康水平。
干預目標：建立和完善以社區為基礎的慢病的防治組織，有計劃地開展防治主要慢病和改變不良飲食習慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。
干預原則：采取以社區為基礎，全人群為對象的干預；全社區干預，與社區內不同場所、地點干預相結合；強調全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預策略。
干預措施：全人群干預措施和高危人群干預措施相結合。
九、階段目標
（一）年
在我市部分鎮（街區）開展慢病綜合防治示范點，篩查社區內慢病發病的現狀，對現患病人和高危人群進行初步調查。為試點社區人群建立家庭健康檔案，匯總慢病發病情況，了解影響居民健康的因素。對篩查出的高血壓、糖尿病等人群進行初步管理，建立管理卡片，實行電子檔案管理。每季度召開一次管理、培訓大會，對管理的高血壓、糖尿病人安排隨訪，并錄入電子管理檔案。加大對社區居民、學校（幼兒園）、工廠和其它一些公共場所宣傳防治知識，通過發放宣傳單、張貼標語、宣傳欄等形式，使人們初步了解防治的重要性，從而達到行為干預的目的。
（二）年
完成示范點社區的診斷工作，找出主要公共衛生問題，完善防治規劃，將篩選出的社區高發病種作為防治重點。對社區15歲以上人群開展社區高發病人調查，為社區高發病人建立健康檔案，進行危險因素干預工作，逐步提高社區高發病人的管理率、知曉率、治療率和控制率。對社區高發病人在合理治療的基礎上有針對性地開展合理膳食、減重、體育鍛煉、戒煙限酒等干預活動。社區防治工作啟動后，每3個月開展一次健康知識講座，以提高社區居民的健康意識。
（三）年
社區內高發慢病病人的防治知識知曉率達80％，高血壓管理率達30％；糖尿病管理率達50%以上。社區內15歲以上居民健康檔案建檔率達到60％。條件成熟后，逐步開展對糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、心腦血管疾病、腫瘤等主要慢病的防治。
十、組織機構及其職責
（一）領導機構
成立由市政府分管領導任組長，由市委宣傳部、市發改、計生、財政、衛生、科技、廣電、教育、體育、婦聯、老齡、公安、民政等部門、單位為成員的全市慢病綜合防治工作領導小組。負責制定有關政策，審定慢病綜合防治規劃和年度計劃，落實防治經費，協調搞好全市慢病綜合防治工作。各鎮（街區）也要成立相應的領導組織來負責轄區的慢病防治工作。由衛生行政部門要協調衛生系統內部預防、醫療、康復、健康教育等部門的工作和衛生資源配置。
（二）職責分工
1、鎮（街區）。成立慢病防治領導小組及辦公室，領導協調轄區內的防治工作。按照屬地管理原則，落實好病人的監測和管理，支持配合有關部門做好轄區內各村常住人口的監測及防治工作，做好防治知識進農村、進社區、進家庭等工作。
2、市委宣傳部。參與研究制定全市預防和控制宣傳教育的原則，牽頭部署、協調有關媒體的新聞報道工作。
3、市發改局。根據上級有關預防和控制方針、政策和總體要求，會同衛生等有關部門組織制定全市防治規劃，并將其納入國民經濟和社會發展計劃，加強監督檢查，確保工作措施落實。對防治、科研機構所需基本建設投資按照分級管理的原則列入基本建設計劃。會同科技部門將調查監測研究項目列入全市每年的科研計劃優先支持項目。
4、市財政局。根據防治工作的需要，負責安排應由市級財政承擔的防治專項經費，為上級安排的防治項目提供配套經費，并和有關部門一起做好經費使用的監督和效益評估工作。會同市發改、衛生等有關部門制定全市防治規劃和實施方案。
5、市衛生局。會同市發改、科技、財政、計生等有關部門共同制定全市慢病防治規劃和實施方案，并認真組織實施；配合、會同有關部門起草有關慢病防治的規范性文件；定期向市政府匯報全市防治工作開展情況。負責組織監測與管理，制訂有關技術標準，組織防治工作的監督、檢查、評價，加強技術指導。負責專業機構、隊伍的建設和管理；組織醫療衛生人員、其他各類從事防治、科研、宣傳教育及管理人員防治知識的培訓工作，組織開展有關科學研究和衛生宣傳教育工作；會同有關部門加強防治知識宣傳教育，實現防治知識進社區、進學校、進機關企業、進公共場所、進家庭的“五進”目標。承擔政府有關部門、社會有關組織和團體開展預防活動的協調聯絡任務，組織防治工作信息的交流，提供技術服務。負責防治合作項目管理，提高防治水平。發揮中醫藥優勢，開展中醫藥防治的研究。保證病人管理的連續性、規范性。負責做好防治知識“五進”活動中“進重點場所”的組織實施工作。
6、市科技局。負責把重點調查監測、預防控制研究項目列入市科技計劃，并將該計劃作為每年的優先支持項目，加強防治技術的科技攻關。會同市衛生、發改、計生等有關部門制定全市防治規劃。為防治工作提供科普宣傳和有關的技術服務。
7、市廣電中心。將預防和控制慢病的宣傳工作納入工作計劃，廣泛、深入、持久地宣傳的危害和預防知識，報道有關防治工作的情況。電臺、電視臺將防治內容列入日常公益性宣傳計劃，逐步加大宣傳報道力度，不斷提高宣傳質量。報刊將預防和控制知識列入組稿計劃，定期刊載。加強各種公共場所的管理，健全各項規章制度，會同有關部門采取干預措施，積極進行控煙。加強對人群防治知識的宣傳教育，倡導健康生活理念的形成。組織各文藝團體運用多種形式，積極開展防治知識宣傳教育。
8、市教育局。按照國家有關規定，將慢病防治知識作為學校健康教育內容，落實教學課時，開展防治知識的健康教育，實現慢病防治知識“進學校”目標。配合衛生部門做好防治知識的宣傳教育工作，使學生從小樹立起健康觀念。在學校新生入學體檢時，向每位新生發放防治知識宣傳單。
9、市公安局。公安部門在做好死亡登記的同時，每年3月份前向衛生部門提供上年全市分年齡組人口數及上年度登記死亡信息。每季度一次與衛生部門核對死亡登記人員名單，防止錯報、漏報現象的發生。
10、市民政局。在居民死亡火化時必須憑公安機關、經批準的醫療機構或所在村（居）委會蓋章的《死亡醫學證明書》或《法醫鑒定通知單》辦理火化手續，并于每月的6日前向衛生部門提供上月居民死亡火化登記情況。每月一次與衛生部門核對死亡人員登記名單，防止錯報、漏報現象的發生。
11、市體育局。貫徹落實億萬學生陽光體育運動活動方案，制定符合我市實際的學生運動強身活動方案。為各年齡組人群提供健身活動方案。定期組織開展健身活動大課堂，積極宣傳體育健身的重要性。指導各個社區在居民活動的公共場所設置健身器材。
12、市老齡委。研究、制定老齡防治工作發展規劃。協調和推動有關部門做好老年人防治的保障工作。協調和推動有關部門加強對老齡防治工作的宏觀指導和綜合管理，開展有利于老年人身心健康的各項活動；推動和指導老年福利設施的發展，組織協調有關老齡保健事務活動。