經(jīng)濟(jì)體制改革的意義范文
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第1篇
(一)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的成績(jī)非常突出
計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，在整個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，通過有效的制度安排，中國(guó)用占gdp百分之三左右的衛(wèi)生投入，大體上滿足了幾乎所有社會(huì)成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，國(guó)民健康水平迅速提高，不少國(guó)民綜合健康指標(biāo)達(dá)到了中等收入國(guó)家的水平，成績(jī)十分顯著，被一些國(guó)際機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)為發(fā)展中國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生工作的典范。
（二）這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本經(jīng)驗(yàn)
1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理。以后的20多年里，通過政府的統(tǒng)一規(guī)劃、組織和大力投入，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系得到了迅速的發(fā)展，形成了包括醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、教學(xué)、科研等在內(nèi)的比較完整的，布局合理的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在層次布局上注重基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。在城市地區(qū)，形成了市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)院和街道門診部(所)組成的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)及衛(wèi)生防疫體系；在農(nóng)村地區(qū)，形成了以縣醫(yī)院為龍頭、以鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院為樞紐、以村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大幅度提高。
計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，各級(jí)、各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)定位明確，即提高公眾健康水平，不以營(yíng)利為目的。之所以能夠?qū)崿F(xiàn)這種社會(huì)公益目標(biāo)優(yōu)先的定位，是由當(dāng)時(shí)特定的組織與管理方式?jīng)Q定的。醫(yī)療服務(wù)體系的骨干部分是政府部門直接創(chuàng)辦的國(guó)有機(jī)構(gòu)，末端為隸屬于城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)的集體所有制機(jī)構(gòu)。政府通過計(jì)劃手段進(jìn)行管理，同時(shí)確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金投入。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收入與機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益之間沒有聯(lián)系。
2、醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點(diǎn)選擇合理。其一，突出“預(yù)防為主”，重視公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生投入中，對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入一直處于優(yōu)先地位。逐步建立了包括衛(wèi)生防疫、婦幼保健、地方病控制、國(guó)境衛(wèi)生檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)在內(nèi)的、基本完整的公共衛(wèi)生體系。公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間，保持著良好的協(xié)作關(guān)系。此外，群眾性的愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)也發(fā)揮了重要的作用。其結(jié)果是：各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報(bào)告的發(fā)病率迅速下降；多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發(fā)病率大幅度降低。其二，基于醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益目標(biāo)定位，醫(yī)療領(lǐng)域的干預(yù)重點(diǎn)集中于成本低、效益好的常見病和多發(fā)病治療上；技術(shù)路線選擇上注重適宜技術(shù)，強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合。政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范及其他相關(guān)制度安排，使醫(yī)患雙方保持了良好的互動(dòng)關(guān)系。醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的合理選擇，不僅實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生資源的低投入、高產(chǎn)出；而且在不同地區(qū)之間、不同群體之間形成了更加公平的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配。
3、形成了廣覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制。一方面是醫(yī)療保障體制獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展。在城鎮(zhèn)地區(qū)，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度基本上覆蓋了所有的勞動(dòng)者；按照當(dāng)時(shí)的有關(guān)制度設(shè)計(jì)，多數(shù)職工家屬在發(fā)生疾病時(shí)，也能夠報(bào)銷部分費(fèi)用。在農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療制度逐步普及，鼎盛時(shí)期覆蓋了90%左右的農(nóng)村人口。通過以上三項(xiàng)保障制度，全國(guó)絕大部分人口在發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)都可以得到不同程度的費(fèi)用保障。另一方面，公益性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身，也具備很強(qiáng)的轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障功能。由于各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員工資、基礎(chǔ)設(shè)施以及醫(yī)療設(shè)備投入主要來自政府和各經(jīng)濟(jì)集體，藥品價(jià)格也受到政府的嚴(yán)格控制，因此，醫(yī)療服務(wù)體系在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，也具有轉(zhuǎn)移支付和醫(yī)療費(fèi)用保障的功能。即使未參加任何形式醫(yī)療保障的居民，看病時(shí)就已經(jīng)獲得了政府公共投入的補(bǔ)貼。公益性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的這種轉(zhuǎn)移支付功能，是各種保障制度特別是農(nóng)村合作醫(yī)療制度得以順利發(fā)展的重要前提之一。由上述醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的轉(zhuǎn)移支付功能帶來的費(fèi)用保障機(jī)制，確保了全國(guó)絕大多數(shù)居民特別是經(jīng)濟(jì)困難群體能夠看起病，從而大大提高了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性。
（三）這一時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中也存在問題
當(dāng)時(shí)中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中存在的問題主要有：總體投入和專業(yè)技術(shù)教育趕不上醫(yī)療服務(wù)體系的迅速擴(kuò)張，致使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的總體技術(shù)水平較低；經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展的不平衡狀況，導(dǎo)致地區(qū)之間，城鄉(xiāng)之間，在醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)展和醫(yī)療保障水平上依然存在很大差距；過分嚴(yán)格的政府計(jì)劃管理，在一定程度上影響著醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)療人員的積極性和創(chuàng)造性。此外，城鎮(zhèn)公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一直存在著對(duì)患者約束不足以及一定程度的資源浪費(fèi)問題，農(nóng)村合作醫(yī)療制度則存在互濟(jì)功能不足的問題，如此等等。但總的來看，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展所取得的成就是巨大的，在國(guó)際上是得到公認(rèn)的。
（四）計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得成功的決定性因素是政府發(fā)揮了主導(dǎo)作用
計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，中國(guó)之所以能夠在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面、在干預(yù)重點(diǎn)選擇方面以及在費(fèi)用保障機(jī)制發(fā)展方面取得突出成效，政府的主導(dǎo)作用是決定性因素。醫(yī)療衛(wèi)生的投入以政府為主，醫(yī)療衛(wèi)生資源在不同衛(wèi)生領(lǐng)域以及不同群體間的分配由政府統(tǒng)一規(guī)劃，具體服務(wù)的組織與管理也由政府按照嚴(yán)格的計(jì)劃實(shí)施。從而保證了全國(guó)絕大多數(shù)居民都能夠得到最低限度的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，確保了中國(guó)人民健康水平的迅速提高。這些成績(jī)的取得，說明中國(guó)當(dāng)時(shí)的選擇符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本要求和規(guī)律。
二、改革開放以來，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化，在某些方面也取得了進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的。
（一）改革開放以來，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制發(fā)生了很大變化
1、在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制方面：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的所有制結(jié)構(gòu)從單一公有制變?yōu)槎喾N所有制并存；公立機(jī)構(gòu)的組織與運(yùn)行機(jī)制在擴(kuò)大經(jīng)營(yíng)管理自的基礎(chǔ)上發(fā)生了很大變化；不同醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系從分工協(xié)作走向全面競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)目標(biāo)從追求公益目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟(jì)目標(biāo)，不僅非公有制的醫(yī)療機(jī)構(gòu)如此，公
立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也是如此。2、在醫(yī)療保障體制方面：隨著80年代初期解體，農(nóng)村合作醫(yī)療制度在絕大部分地區(qū)迅速瓦解；由于該制度賴以生存的體制基礎(chǔ)已經(jīng)不復(fù)存在，各級(jí)政府及社會(huì)各界試圖恢復(fù)合作醫(yī)療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮(zhèn)地區(qū)，隨著國(guó)有企業(yè)以及其他方面的體制改革，傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療制度和公費(fèi)醫(yī)療制度也遇到了很大困難，經(jīng)過多年的改革探索，目前確定了統(tǒng)一模式的、社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)企業(yè)職工醫(yī)療保障(保險(xiǎn))體制。
3、除此之外：政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理體制、藥品生產(chǎn)與流通體制等等也都發(fā)生了非常大的變化。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的行政管理及資金投入方面，中央政府的統(tǒng)一協(xié)調(diào)職能不斷弱化，各種責(zé)任越來越多地由地方政府承擔(dān)。藥品生產(chǎn)與流通走向全面市場(chǎng)化。
4、醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的基本走向是商業(yè)化、市場(chǎng)化。在供給層面，基本形成了商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)提供模式。各種資本都可以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，基本上不存在進(jìn)入和退出限制，新建醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局以及服務(wù)目標(biāo)定位主要取決于市場(chǎng)需求狀況。包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)乃至公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，都已經(jīng)成為實(shí)行獨(dú)立經(jīng)濟(jì)核算、具有獨(dú)立經(jīng)營(yíng)意識(shí)的利益主體。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的微觀組織和管理方面，普遍轉(zhuǎn)向企業(yè)化的管理模式。各種醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間則逐步走向全面競(jìng)爭(zhēng)；醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格形成機(jī)制也主要依靠市場(chǎng)供求關(guān)系來決定。在需求層面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求越來越多地演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品。目前在城鎮(zhèn)地區(qū)，醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮(zhèn)從業(yè)人員的半數(shù)；在農(nóng)村地區(qū)，則只有全部人口的10%右。另外，無論是農(nóng)村還是城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障體制本身都不具有強(qiáng)制性。改革開放后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度一直堅(jiān)持自愿原則。城鎮(zhèn)醫(yī)療保障(保險(xiǎn))制度雖然名義上具有強(qiáng)制性，但在實(shí)際操作中因過分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費(fèi)才能享受相關(guān)待遇。對(duì)于絕大部分社會(huì)成員來說，醫(yī)療服務(wù)上的需求能否被滿足以及被滿足的程度，基本上取決于個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)力量。在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，也出現(xiàn)了類似的情況。
（二）醫(yī)療衛(wèi)生體制變革的主要成效。
商業(yè)化、市場(chǎng)化走向的體制變革帶來的成效主要表現(xiàn)為：通過競(jìng)爭(zhēng)以及民間經(jīng)濟(jì)力量的廣泛介入，醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的供給能力全面提高。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)量、醫(yī)生數(shù)量以及床位數(shù)量都比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有了明顯的增長(zhǎng)，技術(shù)裝備水平全面改善，醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)迅速提高，能夠開展的診療項(xiàng)目不斷增加。此外，所有制結(jié)構(gòu)上的變動(dòng)、管理體制方面的變革以及多層次的競(jìng)爭(zhēng)，明顯地提高了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及有關(guān)人員的積極性，內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)效率有了普遍提高。
（三）體制變革所帶來的消極后果，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。
1、在公平性方面：不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。富裕社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分的滿足，多數(shù)社會(huì)成員(包括相當(dāng)多農(nóng)村人口以及部分城市居民)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到。在世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國(guó)列188位，在191個(gè)成員國(guó)中倒數(shù)第四。
2、在衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效方面：盡管全社會(huì)的衛(wèi)生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標(biāo)卻沒有明顯的改善。，衛(wèi)生總費(fèi)用占gdp的比重已經(jīng)增至5.42%，但在某些領(lǐng)域特別是公共衛(wèi)生領(lǐng)域，一些衛(wèi)生、健康指標(biāo)甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復(fù)燃，新的衛(wèi)生、健康問題也不斷出現(xiàn)。在世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國(guó)的衛(wèi)生總體績(jī)效評(píng)估排序中，中國(guó)僅列144位，結(jié)果令人深思。
3、公平性和宏觀效率的低下，導(dǎo)致了消極的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)后果。它不僅影響到國(guó)民的健康，也帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關(guān)系失衡等一系列社會(huì)問題；多數(shù)居民在醫(yī)療問題上的消極預(yù)期，已經(jīng)成為導(dǎo)致宏觀經(jīng)濟(jì)需求不足的一個(gè)重要因素。長(zhǎng)此以往，不僅影響經(jīng)濟(jì)發(fā)展，而且危及社會(huì)的穩(wěn)定以及公眾對(duì)改革的支持程度。
（四）問題的根源在于商業(yè)化、市場(chǎng)化的走向違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。
1、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公共品性質(zhì)與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的。同時(shí)，也是個(gè)人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發(fā)揮主導(dǎo)作用。否則就一定要出問題。sars所暴露的公共衛(wèi)生危機(jī)以及其他諸多問題的出現(xiàn)已經(jīng)充分顯示出問題的嚴(yán)重性。
2、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。醫(yī)療衛(wèi)生的普遍服務(wù)性質(zhì)，決定了它必須能夠及時(shí)滿足每一位患者的需要。因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系本身必須是多層次的、布局合理的。商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)方式不僅無法自發(fā)地實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，而且必然導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)資源在層次布局上向高端服務(wù)集中，在地域布局上向高購(gòu)買力地區(qū)集中，從而使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性大大降低。改革開放以來，中國(guó)大城市的醫(yī)院密集程度和擁有的高端服務(wù)設(shè)備數(shù)量已經(jīng)達(dá)到了西方發(fā)達(dá)國(guó)家的水平，廣大農(nóng)村地區(qū)則重新回到了缺醫(yī)少藥的狀態(tài)。
3、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀目標(biāo)與商業(yè)化、市場(chǎng)化服務(wù)方式之間的矛盾。從全社會(huì)角度來講，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的合理目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是以盡可能低的醫(yī)療衛(wèi)生投入實(shí)現(xiàn)盡可能好的全民健康結(jié)果。對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，只有選擇成本低、健康效益好的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)及適宜的技術(shù)路線，才能實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)。在商業(yè)化、市場(chǎng)化的服務(wù)體制下，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員出于對(duì)營(yíng)利目標(biāo)和自身經(jīng)濟(jì)效益的追求，其行為必然與上述目標(biāo)發(fā)生矛盾。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)的選擇上，只要將經(jīng)濟(jì)效益放在首位，就必然出現(xiàn)輕預(yù)防、重治療，輕常見病、多發(fā)病、重大病，輕適宜技術(shù)、重高新技術(shù)的傾向。更為嚴(yán)重的是，一些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基于牟利動(dòng)機(jī)提供大量的過度服務(wù)，甚至不惜損害患者的健康。中國(guó)改革開放以來醫(yī)療服務(wù)價(jià)格以及全社會(huì)衛(wèi)生總投入迅速攀升、但全民綜合健康指標(biāo)卻沒有得到相應(yīng)的改善，其源蓋出于此。
4、疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾。不同社會(huì)成員可能遇到的疾病風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)需求是不同的，個(gè)人及家庭之間的經(jīng)濟(jì)能力也是不同的。如果將醫(yī)療服務(wù)需求視為私人消費(fèi)品，主要依靠個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)能力來抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)，則必然有相當(dāng)一部分社會(huì)成員的醫(yī)療服務(wù)需求無法得到最低程度的滿足，他們的基本健康權(quán)利無法得到保障。這不僅有失社會(huì)公平，也會(huì)帶來其他一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)后果。因此，在醫(yī)療保障體制的設(shè)計(jì)上，必須在廣覆蓋的前提下，建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和社會(huì)共濟(jì)機(jī)制。中國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革的實(shí)際結(jié)果，就是將醫(yī)療服務(wù)需求逐步演變?yōu)樗饺讼M(fèi)品。其消極后果已經(jīng)顯現(xiàn)。商業(yè)化、市場(chǎng)化的道路不符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的規(guī)律和要求是一個(gè)早已被理論和各國(guó)實(shí)踐充分證明了的問題。中國(guó)改革開放以來的問題是重新走了一遍已經(jīng)被認(rèn)定為錯(cuò)誤的道路。這種傾向必須糾正。
（五）導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生體制變革中出現(xiàn)偏差的主要原因
1、在于改革和發(fā)展模式選擇中過分重視經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，包括醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在內(nèi)的社會(huì)事業(yè)發(fā)展沒有得到應(yīng)有的重視。經(jīng)濟(jì)體制改革開始以后，由于體制基礎(chǔ)的變動(dòng)，傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生體制特別是醫(yī)療
保障體制受到了嚴(yán)重沖擊，實(shí)際的保障范圍迅速下降。面對(duì)這種現(xiàn)實(shí)，在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)都沒有形成明確的體制調(diào)整和事業(yè)發(fā)展思路，而是被動(dòng)地修修補(bǔ)補(bǔ)、維持局面。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標(biāo)設(shè)定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫(yī)療衛(wèi)生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務(wù)于保護(hù)公眾基本健康權(quán)利目標(biāo)的重要性。2、對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性缺乏清醒的認(rèn)識(shí)。在服務(wù)體系改革和建設(shè)方面，簡(jiǎn)單將醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)視同于一般企業(yè)，選擇了一條過度市場(chǎng)化的改革道路。集中計(jì)劃體制解體以后，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從全部依靠政府撥款，轉(zhuǎn)向在相當(dāng)程度上依靠醫(yī)療服務(wù)收入，強(qiáng)化自身經(jīng)濟(jì)核算是正確的選擇。但政府因此而放棄自己的責(zé)任，企圖通過鼓勵(lì)創(chuàng)收來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的自負(fù)盈虧，就偏離了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)于社會(huì)的大目標(biāo)。醫(yī)院與社會(huì)、醫(yī)務(wù)人員與患者之間的信息是不對(duì)稱的。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)追求經(jīng)濟(jì)目標(biāo)，必然損害社會(huì)和患者的利益。在醫(yī)療費(fèi)用籌集與分配方面，忽視疾病風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力之間的矛盾，忽視風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與社會(huì)共濟(jì)，也違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律和要求。此外，將醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)視同一般的生產(chǎn)企業(yè)，放棄了必要的監(jiān)督和規(guī)制，也是一個(gè)明顯的失誤。
3、其他方面的體制變動(dòng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的影響。其中最突出的是財(cái)政體制的變動(dòng)因素。80年代實(shí)行多種形式的財(cái)政分級(jí)包干體制以后，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的責(zé)任特別是政府的投入責(zé)任主要由地方財(cái)政承擔(dān)。由于地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地方財(cái)政能力上存在很大差距，使得不少落后地區(qū)缺乏發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本能力，以至不得不采取一些錯(cuò)誤的改革和發(fā)展方式。90年代稅制改革以后，中央財(cái)力有了很大增強(qiáng)，但依然沒有形成有效的轉(zhuǎn)移支付制度。另外，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理體制上的條塊分割，也導(dǎo)致了改革方向和目標(biāo)上的不協(xié)調(diào)、不統(tǒng)一問題。
4、既得利益群體的影響。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展在總體上陷入既不公平也缺乏效率境地的同時(shí)，自然會(huì)產(chǎn)生既得利益群體。在前一階段醫(yī)療衛(wèi)生體制的市場(chǎng)化改革中，既得利益群體主要是部分醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和從業(yè)人員，以及部分享受較高醫(yī)療保障待遇的社會(huì)成員。由于信息不對(duì)稱、談判能力的差別，以及其他體制缺陷因素的存在，既得利益群體對(duì)改革方向的影響不容忽視。它是導(dǎo)致合理的改革措施難以推行，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展逐步偏離合理方向的一個(gè)重要因素。
三、當(dāng)前的一些改革思路和做法，不少仍與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)基本規(guī)律和發(fā)展要求存在矛盾，難以取得突破性進(jìn)展。
（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷
中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的問題及其嚴(yán)重后果已經(jīng)引起了社會(huì)各界的高度關(guān)注，全面推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也得到了社會(huì)各界的高度認(rèn)同，各個(gè)領(lǐng)域的改革也都開始進(jìn)一步推進(jìn)。能夠面對(duì)問題、正視現(xiàn)實(shí)，加快推進(jìn)改革固然值得肯定，但改革能否獲得預(yù)期的進(jìn)展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進(jìn)一步商榷。
1、公共衛(wèi)生領(lǐng)域的改革沒有抓住問題的實(shí)質(zhì)。“非典”過后，強(qiáng)化公共衛(wèi)生體制建設(shè)得到了各級(jí)政府的高度重視。目前的政策著眼點(diǎn)主要集中在兩個(gè)方面：一是增加政府投入；二是強(qiáng)調(diào)應(yīng)急體制建設(shè)。這種思路存在明顯的問題。
政府投入不足的確是近年來公共衛(wèi)生事業(yè)出現(xiàn)問題的一個(gè)重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫(yī)療服務(wù)體系與公共衛(wèi)生體系的割裂問題、公共衛(wèi)生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織與管理上的體制缺陷，以及由此導(dǎo)致的行為偏離等問題都是非常嚴(yán)重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎(chǔ)，尤其是要建立不同層級(jí)政府間規(guī)范的責(zé)任分擔(dān)與資金籌集機(jī)制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。
強(qiáng)化公共衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)急體制建設(shè)固然是必要的，但應(yīng)急體制不能簡(jiǎn)單地被理解為由各級(jí)疾病控制中心、防疫站和傳染病專科醫(yī)院組成的應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)。“非典”暴露的決不僅僅是應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)問題，而是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制，特別是常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制的失效問題。離開了常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制，只靠應(yīng)急醫(yī)療系統(tǒng)，不僅解決不了傳染性疾病的早期發(fā)現(xiàn)問題，也解決不了大量傳染病患者的救治問題。此外，公共衛(wèi)生不僅包括傳染病防治，還包括地方病防治、職業(yè)病防治、健康教育、婦幼保健以及環(huán)境衛(wèi)生控制等等。除傳染病防治外，中國(guó)目前在上述領(lǐng)域存在的問題也不容忽視。而所有這些問題的解決，都離不開有效的常規(guī)醫(yī)療衛(wèi)生體制。回避常規(guī)體制的失效問題，只因特定問題的出現(xiàn)而強(qiáng)化應(yīng)急系統(tǒng)的思路和做法顯然是不合理的。
2、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的商業(yè)化、市場(chǎng)化傾向依然十分嚴(yán)重；“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業(yè)化、市場(chǎng)化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革已經(jīng)帶來了極為嚴(yán)重的社會(huì)后果，但至今國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)此不愿意進(jìn)行認(rèn)真的反思，商業(yè)化、市場(chǎng)化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)嶋H推行的改革措施依然是進(jìn)一步商業(yè)化、市場(chǎng)化。除鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)、放開價(jià)格，以及在公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步引入企業(yè)管理模式外，不少地方還套用國(guó)有企業(yè)改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權(quán)經(jīng)營(yíng)等多種方式將公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)民營(yíng)化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設(shè)想。
上述傾向來源于一個(gè)簡(jiǎn)單化的、有誘惑力的思路：通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)，可以提高機(jī)構(gòu)自身的運(yùn)行效率并降低服務(wù)價(jià)格；政府轉(zhuǎn)而采取補(bǔ)貼需方或購(gòu)買服務(wù)的方式來提供公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障，財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實(shí)是行不通的。只要醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)走向全面市場(chǎng)化，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局及服務(wù)目標(biāo)偏離問題就不可避免；競(jìng)爭(zhēng)無法保證醫(yī)療服務(wù)價(jià)格降低，也早已被各國(guó)的實(shí)踐所證明。在以上前提下，政府補(bǔ)貼需方和購(gòu)買服務(wù)不僅無法保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的健康發(fā)展，也減輕不了政府的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)，最后必然因醫(yī)療衛(wèi)生的總體服務(wù)水平下降而招致公眾激烈的批評(píng)。
中央政府有關(guān)部門雖然沒有主張醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制全面商業(yè)化、市場(chǎng)化，但是強(qiáng)調(diào)分類改革。其政策要點(diǎn)是將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分為兩類，一類放開，定位為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，按照企業(yè)模式進(jìn)行組織和管理；另一類為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，主要追求公益目標(biāo)，政府繼續(xù)給予經(jīng)濟(jì)上的支持。鑒于中國(guó)國(guó)情(國(guó)家投入能力)并考慮到國(guó)際上的普遍做法，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行分類改革，形成多元化的服務(wù)提供主體是合理的選擇。但在抓什么、放什么的問題上，有關(guān)改革政策的基本導(dǎo)向是“抓大放小”。這種思路存在重大缺陷。在醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)方面，要想充分保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性，要想真正提高衛(wèi)生投入的宏觀效率，需要優(yōu)先發(fā)展和政府確保的是初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，而不是那些三級(jí)以上的大型綜合醫(yī)院。從這個(gè)意義講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。
還有一個(gè)值得深思的問題是，目前對(duì)包括醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在內(nèi)的事業(yè)單位改革思路中，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的組織管理模式備受推崇。但中國(guó)并沒有發(fā)展非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的傳統(tǒng)和經(jīng)驗(yàn)，相關(guān)法律、法規(guī)也幾乎全部是空白。另外，非營(yíng)利機(jī)構(gòu)本身也有其固有弱點(diǎn)。由非營(yíng)利機(jī)構(gòu)來擔(dān)當(dāng)某一公共服務(wù)領(lǐng)域的主要責(zé)任，在國(guó)際上并非是普遍的做法。
3、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂觀。在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度建設(shè)方面，目前尚沒有新的改革計(jì)劃。制度建設(shè)的重點(diǎn)是全面推進(jìn)“統(tǒng)帳結(jié)合”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施。問題在于，目前正在推進(jìn)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂觀。
（1）在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中引入積累制的個(gè)人賬戶，不符合醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的基本原則。其一，醫(yī)療保險(xiǎn)所依據(jù)的基本原則是社會(huì)共
濟(jì)，個(gè)人賬戶的設(shè)立顯然降低了醫(yī)療保險(xiǎn)的互濟(jì)功能。其二，個(gè)人的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求是隨機(jī)性的，不可能先積累后消費(fèi)；引入積累制并不符合醫(yī)療需求規(guī)律。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，除新加坡外，世界上沒有一個(gè)國(guó)家在醫(yī)療保險(xiǎn)(保障)制度中引入個(gè)人賬戶。況且，新加坡的個(gè)人賬戶功能與中國(guó)制度設(shè)計(jì)中的功能也相去甚遠(yuǎn)。新加坡個(gè)人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個(gè)人自付部分；而在中國(guó)，卻要求個(gè)人賬戶支付平時(shí)的門診費(fèi)用，實(shí)質(zhì)上是要求個(gè)人自己來解決基本醫(yī)療服務(wù)問題。這種“大病統(tǒng)籌，小病自費(fèi)”的制度設(shè)計(jì)，違背了“預(yù)防為主”的醫(yī)學(xué)規(guī)律。（2）現(xiàn)行城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目標(biāo)人群只包括就業(yè)人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當(dāng)一部分老人以及其他無法就業(yè)的人員排除在外。這樣的制度設(shè)計(jì)必然導(dǎo)致如下結(jié)果：一是上述人群的醫(yī)療需求難以得到制度化的保障，個(gè)人及家庭面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)難以化解，從而帶來經(jīng)濟(jì)、社會(huì)方面的消極后果。二是在一部分人有醫(yī)療保障而另外一部分人沒有醫(yī)療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內(nèi)醫(yī)療資源的問題。
（3）現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)及相關(guān)配套措施沒有解決對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的行為約束問題，以至醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用仍無法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫(yī)療保險(xiǎn)自身的難題。在實(shí)際操作中，主要做法就是強(qiáng)調(diào)參保者享受的待遇與繳費(fèi)緊密掛鉤，不能繳費(fèi)甚至不能及時(shí)繳費(fèi)就無法享受相關(guān)保障待遇。長(zhǎng)此以往，醫(yī)療保險(xiǎn)事實(shí)上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費(fèi)能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務(wù)提供者行為的情況下，有關(guān)制度轉(zhuǎn)而將控制重點(diǎn)改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個(gè)人付費(fèi)規(guī)定，實(shí)施對(duì)患者的全面經(jīng)濟(jì)限制，以至于能夠進(jìn)入該體系的參保者也無法得到應(yīng)有的保障。
（4）另外，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)定的統(tǒng)籌層次過低，以至于無法在較大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。在參加醫(yī)療保險(xiǎn)的不同類型人群中，也存在保障標(biāo)準(zhǔn)上的差異，影響到制度的公平性。
上述問題的存在，影響到城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度自身的可持續(xù)性和實(shí)際效果，繼續(xù)推行下去的難度很大。
4、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)同樣存在明顯的缺陷。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況急劇惡化、恢復(fù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度努力普遍失敗的情況下，中央政府的有關(guān)部門于出臺(tái)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責(zé)任。這一點(diǎn)值得充分肯定。問題在于制度設(shè)計(jì)原則上依然存在明顯的缺陷，很難發(fā)揮保障廣大農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求的作用。
（1）農(nóng)村居民自愿參加并需要按年度繳納費(fèi)用。這事實(shí)上就設(shè)定了一個(gè)費(fèi)用門檻，以至于最貧困的農(nóng)村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因?yàn)槿狈U費(fèi)能力而無法參加。這與社會(huì)(醫(yī)療)保障制度需要突出對(duì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)群體保護(hù)的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內(nèi)和體制外的群體區(qū)分，難以避免體制外人員對(duì)體制內(nèi)資源的侵蝕問題。
（2）政府的補(bǔ)貼與自愿參加相結(jié)合。由于自愿參加必然形成對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的排斥，能夠參加的是農(nóng)村中相對(duì)富裕的群體。在這種情況下，政府對(duì)參保者的財(cái)政補(bǔ)貼，就變成了一種典型的逆向轉(zhuǎn)移支付，加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等，違背了社會(huì)保障制度應(yīng)當(dāng)對(duì)貧困者進(jìn)行轉(zhuǎn)移支付、以緩解社會(huì)不平等的基本原則。
（3）保障目標(biāo)依然定位為保大病。事實(shí)上放棄了對(duì)大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任，也不可能獲得良好的投入績(jī)效。在農(nóng)村的現(xiàn)實(shí)生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病。許多農(nóng)村居民的大病也是因?yàn)椤靶〔o錢治而扛成大病”的。從醫(yī)療衛(wèi)生投入的績(jī)效看，對(duì)大病的干預(yù)所獲得的健康效果遠(yuǎn)不如對(duì)常見病和多發(fā)病的及時(shí)干預(yù)。
（4）與城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)一樣，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計(jì)，缺乏醫(yī)療服務(wù)體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對(duì)患者的約束。制度設(shè)計(jì)中也引入了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的起付線、封頂線以及分段按比例報(bào)銷等做法。這些做法對(duì)于維持資金平衡是有益的，但對(duì)患者過分嚴(yán)格的約束特別是過高的患者自負(fù)比例必然會(huì)導(dǎo)致參保積極性的下降。
（5）缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度確定以縣為單位進(jìn)行組織。實(shí)施費(fèi)用發(fā)生后，以縣為單位集中審核、報(bào)銷。表面看來，統(tǒng)籌層次已經(jīng)很低了。但中國(guó)的實(shí)際情況是，絕大部分縣都有數(shù)十萬甚至上百萬的人口，且農(nóng)村居民居住分散。合作醫(yī)療面對(duì)千家萬戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進(jìn)一步研究。
（6）相關(guān)領(lǐng)域改革的一些做法也需要進(jìn)一步商榷。近年來對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革還涉及其它一些內(nèi)容，部分做法和思路也值得質(zhì)疑。一是醫(yī)藥體制改革問題。與一般消費(fèi)品不同，消費(fèi)者在藥品消費(fèi)方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對(duì)醫(yī)生的依賴。要想保證合理用藥和藥品價(jià)格的合理性，規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)生的行為是關(guān)鍵。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，基本著眼點(diǎn)集中在兩個(gè)方面。一是通過政府干預(yù)嚴(yán)格控制藥品的生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍和價(jià)格；二是切斷醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系，實(shí)施醫(yī)藥分開。中國(guó)的醫(yī)藥體制改革卻逆向而行。政府對(duì)藥品生產(chǎn)許可、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、使用范圍及價(jià)格的管制日益放松，形成了藥品產(chǎn)生和流通的過度競(jìng)爭(zhēng)局面。與此同時(shí)，醫(yī)院、醫(yī)生收入與藥品銷售收入之間的聯(lián)系卻不斷增強(qiáng)。其結(jié)果是：醫(yī)院、醫(yī)生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目標(biāo)選擇和使用藥品，操縱藥品市場(chǎng)，藥品價(jià)格失控、低性價(jià)比藥品驅(qū)逐高性價(jià)比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問題愈演愈烈。面對(duì)有關(guān)問題，近年來一個(gè)比較明確的改革措施是實(shí)施藥品集中招標(biāo)采購(gòu)，試圖以此切斷醫(yī)生和藥商之間的交易關(guān)系。以此作為政策重點(diǎn)的問題在于，藥品流通方式只是問題的一個(gè)方面，單純通過流通體制改革不可能全面解決藥品使用與價(jià)格方面的混亂；更突出的問題在于，有關(guān)政策將招標(biāo)采購(gòu)的主體定位為醫(yī)院。作為利益主體且作為醫(yī)生個(gè)人利益的共同體，醫(yī)院仍必然以其自身經(jīng)濟(jì)利益最大化為目標(biāo)進(jìn)行選擇，有關(guān)問題和矛盾不可能解決。改革實(shí)踐已經(jīng)證明了這種改革思路的問題。二是醫(yī)療救助制度建設(shè)問題。近年來，經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療問題日益得到關(guān)注，一些部門開始探索建立針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度。這種探索的出發(fā)點(diǎn)值得充分肯定。問題在于，針對(duì)經(jīng)濟(jì)困難群體的醫(yī)療救助制度必須與整個(gè)醫(yī)療保障體系的建設(shè)同步推進(jìn)。單獨(dú)推進(jìn)醫(yī)療救助體系很難達(dá)到良好的效果。原因之一是在大部分社會(huì)成員都享受不到制度化醫(yī)療保障的情況下，只針對(duì)部分經(jīng)濟(jì)困難群體提供醫(yī)療救助，醫(yī)療資源侵蝕問題難以避免。原因之二是無法回避的貧困陷阱及群體矛盾問題。對(duì)最貧困的群體實(shí)施醫(yī)療救助后，貼近貧困線的家庭和個(gè)人就有可能因?yàn)榧膊栴}而淪為最貧困者，而自然產(chǎn)生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴(kuò)大，直至制度無法支撐。否則，就必然出現(xiàn)群體間的矛盾和沖突。
四、未來中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革需要首先解決的一些原則性問題。
（一）結(jié)合中國(guó)國(guó)情，明確醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位
在所有國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展過程中，特別是對(duì)于中國(guó)這樣的發(fā)展中國(guó)家，一個(gè)無法回避的基本矛盾是：社會(huì)成員對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的需求幾乎是無止境的，而社會(huì)所能提供的醫(yī)療衛(wèi)生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發(fā)，一個(gè)必須回答的原則性問題是：有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源如何在社會(huì)成員之間，以及不同的醫(yī)療衛(wèi)生需求之間進(jìn)行合理的分配？換句話說，必須首先解決保障誰和保什么的問題。上述問題的解決方式有三種選擇：一是優(yōu)先滿足部分社會(huì)成員的所有或大部分的醫(yī)療衛(wèi)生需求。二是對(duì)所有社會(huì)成員按照實(shí)際需求提供均等的、有限水平的服務(wù)保障。三是優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求。
第一種選擇的優(yōu)點(diǎn)在于便于操作，將醫(yī)療衛(wèi)生需求作為私人消費(fèi)品，購(gòu)買與服務(wù)方式采取市場(chǎng)化的方式即可。這種選擇的最大問題在于其會(huì)產(chǎn)生非常嚴(yán)重的不公平問題，整個(gè)衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效也會(huì)很低。中國(guó)近年來的改革實(shí)踐及其后果已經(jīng)充分證明了這一點(diǎn)。所以，這種選擇應(yīng)當(dāng)徹底放棄。第二種選擇的優(yōu)點(diǎn)是可以確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性，以及醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效。其主要的問題在于管理和操作上都非常困難，世界上也沒有一個(gè)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制能夠真正做到這一點(diǎn)。中國(guó)的現(xiàn)實(shí)情況也不可能接受這種選擇。相比之下，優(yōu)先保障所有人的基本醫(yī)療需求，在此基礎(chǔ)上，盡可
能滿足更多社會(huì)成員更多的醫(yī)療衛(wèi)生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有其不足，但畢竟可以在較大程度上實(shí)現(xiàn)對(duì)全體公民健康權(quán)利的保護(hù)，大大提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，而且也便于操作。世界多數(shù)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生體制，大體上都屬于這種類型。舍此選擇，別無它路。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本目標(biāo)定位選擇不僅關(guān)系到社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，而且對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的影響也很大。一個(gè)不好的醫(yī)療衛(wèi)生體制在影響社會(huì)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的同時(shí)，必然制約經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。中國(guó)近年來的實(shí)踐已經(jīng)充分說明了這一點(diǎn)。與此相反，一個(gè)好的醫(yī)療衛(wèi)生體制則會(huì)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)。如果中國(guó)能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫(yī)療服務(wù)(廣覆蓋的)的醫(yī)療衛(wèi)生保障體制，一是可以促進(jìn)社會(huì)公平和社會(huì)穩(wěn)定，社會(huì)環(huán)境的改善必然有利于經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)；二是對(duì)國(guó)民基本健康的有效保護(hù)必然會(huì)降低疾病負(fù)擔(dān)，減少疾病帶來的經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也有利于提高人口素質(zhì)，強(qiáng)化國(guó)家競(jìng)爭(zhēng)力；三是可以大幅度提高居民的生活預(yù)期，刺激消費(fèi)并帶動(dòng)宏觀經(jīng)濟(jì)的增長(zhǎng)。
（二）必須合理選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式
基于醫(yī)療衛(wèi)生資源有限性與公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求無限性的矛盾，還有一個(gè)原則性問題必須解決：一定要合理地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式。這不僅直接關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生投入的宏觀績(jī)效，也關(guān)系到社會(huì)公平問題。選擇的唯一標(biāo)準(zhǔn)是使有限的醫(yī)療衛(wèi)生投入獲得盡可能大的增進(jìn)國(guó)民健康的效果。選擇的基礎(chǔ)則是在不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)目標(biāo)、干預(yù)成本和效益(增進(jìn)國(guó)民健康的效果)之間進(jìn)行比較。不同的醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)環(huán)節(jié)、對(duì)不同類型疾病的治療、對(duì)同一類疾病不同人群的治療、以及對(duì)同一種疾病不同治療手段的選擇，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，在干預(yù)重點(diǎn)和干預(yù)方式上的選擇尤其重要。首先，應(yīng)當(dāng)突出公共衛(wèi)生服務(wù)；第二，在疾病治療方面，應(yīng)將醫(yī)療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務(wù)；第三，對(duì)于那些按照現(xiàn)有技術(shù)可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務(wù)，在現(xiàn)階段不宜廣泛提倡；第四，必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫(yī)療服務(wù)；第五，應(yīng)注重選擇更加適宜的醫(yī)療技術(shù)路線。
目前，中國(guó)無論是在城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì)上，都將“大病統(tǒng)籌”作為醫(yī)療保障的重點(diǎn)。這種辦法得到很多人的認(rèn)同：大病由于治療費(fèi)用高只能通過醫(yī)療保障制度來解決，小病則因治療成本低可以由個(gè)人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實(shí)上卻根本行不通。如果所有的大病問題都可以通過社會(huì)統(tǒng)籌來解決，則意味著公共籌資與個(gè)人籌資相結(jié)合的醫(yī)療保障制度可以解決所有人的所有醫(yī)療服務(wù)需求，這顯然不符合中國(guó)的基本現(xiàn)實(shí)。按照這一思路進(jìn)行制度設(shè)計(jì)，基本結(jié)果只能是以犧牲大部分人基本醫(yī)療需求來滿足部分社會(huì)成員的大病保障需求，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性無法實(shí)現(xiàn)。另外，醫(yī)療衛(wèi)生的理論和實(shí)踐已經(jīng)證明，很多疾病特別是部分大病的發(fā)生是無法抗拒的自然規(guī)律，對(duì)很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的，將保障目標(biāo)定位為大病，也不符合效益原則。將醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)集中于公共衛(wèi)生以及成本低、效益好的常見病、多發(fā)病的治療與控制是無可非議的選擇。但有幾個(gè)問題需要強(qiáng)調(diào)。第一，這種選擇主要是針對(duì)政府責(zé)任而言。如果部分社會(huì)成員有特殊醫(yī)療需求，而且其個(gè)人和家庭力量抑或其他籌資方式(比如購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)等)可以承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，這種需求應(yīng)予以滿足。第二，常見病、多發(fā)病與大病的界限不能簡(jiǎn)單以治療費(fèi)用的高低來區(qū)分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對(duì)于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來盡可能減輕患者的痛苦，實(shí)施臨終關(guān)懷。在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇問題上，除了要通過有效的制度設(shè)計(jì)確保選擇的合理性外，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有社會(huì)成員進(jìn)行理性思維教育。不少疾病的發(fā)生、演化屬于自然規(guī)律，是人類現(xiàn)階段無法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很多情況下以增加患者痛苦方式來對(duì)抗自然規(guī)律是缺乏理性的。
從中國(guó)的情況看，盡管衛(wèi)生資源與醫(yī)療需求之間的矛盾依然很大，但與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期相比，整個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)能力以及衛(wèi)生投入能力均有了大幅度的增長(zhǎng)。如果能夠很好地選擇醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)，充分發(fā)揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期有更大幅度的改善是不成問題的。
（三）核心問題在于強(qiáng)化政府責(zé)任
基于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，無論是基本保障目標(biāo)選擇還是醫(yī)療衛(wèi)生的干預(yù)重點(diǎn)選擇，靠市場(chǎng)都無法自發(fā)實(shí)現(xiàn)合理選擇，出路只能是強(qiáng)化政府職能。中國(guó)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得巨大成效的決定性因素也在于此。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面，一是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，二是全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。
1、在籌資方面，首先要確保政府對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。公共衛(wèi)生事業(yè)屬于典型的公共產(chǎn)品，提供公共衛(wèi)生服務(wù)是政府的基本職責(zé)。這一點(diǎn)在任何情況下都不能動(dòng)搖。除此之外，在一般醫(yī)療領(lǐng)域，基于個(gè)人疾病風(fēng)險(xiǎn)的不確定性及個(gè)人經(jīng)濟(jì)能力的差異，政府也必須承擔(dān)籌資與分配責(zé)任，這是實(shí)現(xiàn)社會(huì)互濟(jì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的前提，也是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)目標(biāo)的基本條件之一。
在一般醫(yī)療領(lǐng)域如何發(fā)揮政府的籌資和分配職能是一個(gè)需要討論的問題。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，主要有兩種方式。一是直接通過政府一般性稅收籌資，為國(guó)民提供醫(yī)療保障；二是政府組織實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，對(duì)國(guó)民提供醫(yī)療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊。考慮到中國(guó)國(guó)情，尤其是考慮到中國(guó)二三產(chǎn)業(yè)尚不發(fā)達(dá)，工薪勞動(dòng)者占全社會(huì)勞動(dòng)者的比重較低，保險(xiǎn)方式不是理想選擇。相比之下，政府直接投入可能更加便于組織和管理。
2、在全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展方面：一是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的地域布局，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向城市及發(fā)達(dá)地區(qū)集中，以確保醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；二是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層級(jí)結(jié)構(gòu)，大力扶持公共衛(wèi)生及初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的發(fā)展，避免醫(yī)療衛(wèi)生資源過分向高端集中，這是實(shí)現(xiàn)合理干預(yù)重點(diǎn)選擇的基本條件之一；三是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)目標(biāo)，突出公益性，在此基礎(chǔ)上，發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)工作者在醫(yī)療衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)選擇方面的積極作用。四是要干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和價(jià)格，確保公眾能夠得到優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
如何更好地實(shí)現(xiàn)政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)和發(fā)展的干預(yù)是另一個(gè)需要討論的問題。首先，如果醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以營(yíng)利性機(jī)構(gòu)為主體，無法保證社會(huì)公益目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。其次，目前很多人崇尚的個(gè)別西方國(guó)家的非營(yíng)利機(jī)構(gòu)主導(dǎo)模式，受文化傳統(tǒng)、法律和制度基礎(chǔ)等多方面因素的影響，在中國(guó)也行不通。合理的選擇可能還是由政府直接舉辦多數(shù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，特別是承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的機(jī)構(gòu)。當(dāng)然，由政府直接舉辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也有其難以克服的弱點(diǎn)，但這種組織方式在確保政府意志的實(shí)施、確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)服務(wù)不脫離社會(huì)公益目標(biāo)方面的優(yōu)勢(shì)是其他體制所不可比擬的。對(duì)于公立機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的效率低下問題，可以通過人事制度、分配制度的改革在很大程度上給予改善。迄今為止，多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)仍以公立機(jī)構(gòu)為主體。這一事實(shí)值得中國(guó)認(rèn)真考慮。
五、對(duì)未來中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制的一個(gè)框架性設(shè)計(jì)
（一）打破城鄉(xiāng)、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。建國(guó)以來，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)特別是醫(yī)療保障體制建設(shè)，一直是分別城鄉(xiāng)、分別所有制乃至分別就業(yè)狀態(tài)來組織實(shí)施的。這種制度建設(shè)方式已經(jīng)落后于當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段。在未來的改革中，必須打破城鄉(xiāng)、所有制等界限，建立一個(gè)覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。這樣不僅可以更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平，保障全體公民的基本健康權(quán)益，也可以避免體制分割所造成的利益集團(tuán)分化以及由此產(chǎn)生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統(tǒng)醫(yī)療體制對(duì)勞動(dòng)力流動(dòng)、國(guó)有企業(yè)改革，以及多種經(jīng)濟(jì)成份共同發(fā)展等形成的障礙。更為重要的是，通過城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制建設(shè)，可以真正增進(jìn)對(duì)農(nóng)民權(quán)益的保護(hù)。此外，過去只針對(duì)少數(shù)群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問題，自然也就不存在了。
（二）劃分醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的層次和范圍，實(shí)行不同的保障方式。為了合理的分配醫(yī)療資源，有必要將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)分為公共衛(wèi)
生、基本醫(yī)療服務(wù)和非基本醫(yī)療服務(wù)三個(gè)層次。包括計(jì)劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)屬于典型的公共產(chǎn)品，應(yīng)由政府向全體社會(huì)成員免費(fèi)提供。在基本醫(yī)療方面，以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其間所發(fā)生的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，需自付部分可進(jìn)行減免。對(duì)于基本醫(yī)療服務(wù)包以外的醫(yī)療衛(wèi)生需求，政府不提供統(tǒng)一的保障，由居民自己承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。為了降低個(gè)人和家庭的風(fēng)險(xiǎn)，鼓勵(lì)發(fā)展自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，推動(dòng)社會(huì)成員之間的“互保”。政府提供稅收減免等優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)在自愿和自主的基礎(chǔ)上，為職工購(gòu)買補(bǔ)充形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；也鼓勵(lì)有條件的農(nóng)村集體參加多種形式的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)不同層次醫(yī)療服務(wù)的界限劃定，尤其是基本醫(yī)療服務(wù)包范圍(包括藥品和診療項(xiàng)目)的確定，可以依據(jù)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域?qū)Ω鞣N常見病、多發(fā)病的診療經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合政府和社會(huì)的保障能力來確定。制度建設(shè)初期，基本服務(wù)包的范圍可控制得小一些，隨著經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和政府投入能力的提高，再逐步擴(kuò)充服務(wù)包的內(nèi)容。（三）構(gòu)建與目標(biāo)體制相適應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。既然在公共衛(wèi)生問題上政府要承擔(dān)全部責(zé)任，為了便于工作上的統(tǒng)一組織與協(xié)調(diào)，最好由政府直接組織的公共部門來提供相關(guān)的服務(wù)。從中國(guó)目前的情況出發(fā)，基本醫(yī)療服務(wù)也應(yīng)主要由公立機(jī)構(gòu)來提供。鑒于公共衛(wèi)生事業(yè)和基本醫(yī)療服務(wù)之間的緊密聯(lián)系，二者可以采取合一的體制。即建立同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)職能的公立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這樣做，可能更加符合醫(yī)療衛(wèi)生自身的規(guī)律，突出預(yù)防為主，實(shí)現(xiàn)防治結(jié)合；同時(shí)也可以避免多元服務(wù)體系并存帶來的資源浪費(fèi)。非基本醫(yī)療需求屬于私人消費(fèi)品，至少在現(xiàn)階段如此。因此，主要靠市場(chǎng)化的方式來提供服務(wù)，不需要政府來統(tǒng)一組織。在這一領(lǐng)域可以充分引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，鼓勵(lì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。但是由于醫(yī)療服務(wù)的特殊性，不可能將全部非基本醫(yī)療服務(wù)都交給營(yíng)利性機(jī)構(gòu)去提供，還是需要保留一部分承擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的高端公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其作用之一是在服務(wù)價(jià)格方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，二是在技術(shù)路線選擇方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，三是仍需要承擔(dān)一些相關(guān)的政府職能。例如診療新技術(shù)的推廣、新標(biāo)準(zhǔn)的示范，以及特殊時(shí)期的應(yīng)急醫(yī)療服務(wù)等。除此之外，也應(yīng)借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，積極創(chuàng)造條件，發(fā)展非營(yíng)利的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)；與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起，共同為居民提供非基本醫(yī)療服務(wù)。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)以及部分非基本醫(yī)療服務(wù)。此類機(jī)構(gòu)不得有營(yíng)利目標(biāo)和行為，收支要嚴(yán)格分開。對(duì)于只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，政府應(yīng)確保投入。提供非基本醫(yī)療服務(wù)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用來源以服務(wù)收費(fèi)和政府投入相結(jié)合，可以有盈余，但盈余應(yīng)當(dāng)進(jìn)入國(guó)家預(yù)算收入并用于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。公立機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員為公職人員，但需通過合同聘任等方式引入激勵(lì)與約束機(jī)制。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局由政府統(tǒng)一規(guī)劃。其中，只提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)，可以參照政府行政機(jī)構(gòu)的管理方式；承擔(dān)非基本醫(yī)療服務(wù)責(zé)任的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機(jī)構(gòu)以更大的獨(dú)立性。營(yíng)利機(jī)構(gòu)完全按照企業(yè)方式運(yùn)作。政府對(duì)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的資質(zhì)條件、服務(wù)價(jià)格、服務(wù)質(zhì)量等實(shí)行全面監(jiān)管。非營(yíng)利醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)按照一般非營(yíng)利機(jī)構(gòu)的模式運(yùn)作。機(jī)構(gòu)不以營(yíng)利為目的，盈余只能用于事業(yè)再發(fā)展。政府給予相關(guān)稅收等方面的優(yōu)惠，同時(shí)進(jìn)行全面監(jiān)管。
（四）全面推進(jìn)醫(yī)藥分開。按照以上制度設(shè)計(jì)，在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，前述醫(yī)藥不分、以藥養(yǎng)醫(yī)等問題應(yīng)當(dāng)可以徹底杜絕。政府工作的重點(diǎn)應(yīng)主要集中于非基本醫(yī)療領(lǐng)域，特別是營(yíng)利性醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。主要的調(diào)控手段一是在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上嚴(yán)格限定醫(yī)院的收入比例，全面推行醫(yī)藥分開；二是輔之以嚴(yán)格的價(jià)格監(jiān)管和相應(yīng)的懲戒手段，最大限度地控制醫(yī)藥合謀問題。
（五）建立并逐步完善籌資與組織管理體制。基本政策框架、服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)由中央政府來確定。在公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，保持全國(guó)大體上均等的水平。但公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療保障涉及千家萬戶，具體的組織實(shí)施責(zé)任還是要更多地依靠地方政府。從中國(guó)目前的情況看，以縣級(jí)政府作為組織實(shí)施的責(zé)任主體，應(yīng)該是比較適宜的選擇。
為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)特別是公共衛(wèi)生及基本醫(yī)療事業(yè)的均衡發(fā)展，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的公平，籌資責(zé)任應(yīng)以中央政府為主，各級(jí)政府合理分擔(dān)。可以考慮由中央政府承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資、基本藥品和診療手段的采購(gòu)費(fèi)用，而諸如醫(yī)療設(shè)施的基本建設(shè)等費(fèi)用，則主要靠地方政府來承擔(dān)。地區(qū)間的財(cái)政能力差異問題，可以通過強(qiáng)化一般性的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付來逐級(jí)解決；為了盡可能做到財(cái)權(quán)與事權(quán)的統(tǒng)一，財(cái)政上需要做出相應(yīng)的安排。例如，調(diào)整中央政府財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，增加醫(yī)療衛(wèi)生支出；適當(dāng)調(diào)整中央和省級(jí)政府的收入比例；中央財(cái)政設(shè)置專項(xiàng)預(yù)算科目用于補(bǔ)貼落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用等。長(zhǎng)期來看，則應(yīng)在稅制改革的基礎(chǔ)上，調(diào)整中央、省、縣級(jí)政府之間的收入比重；設(shè)置專項(xiàng)稅收用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。同時(shí)根據(jù)按保障目標(biāo)測(cè)算的人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和各地(縣)的人口數(shù)量，核定各地(縣)的基本醫(yī)療服務(wù)總費(fèi)用，列入中央財(cái)政的年度預(yù)算，并按季度通過省級(jí)財(cái)政直接撥付給縣級(jí)執(zhí)行機(jī)構(gòu)；為了確保公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定，必須改進(jìn)各級(jí)財(cái)政的預(yù)算制度，對(duì)公共預(yù)算中的醫(yī)療衛(wèi)生科目實(shí)行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級(jí)建立專門的醫(yī)療衛(wèi)生基金，以應(yīng)付各種不時(shí)之需。
（六）新舊體制的銜接方式。一是現(xiàn)有醫(yī)療保障體制與目標(biāo)體制的銜接問題。關(guān)鍵是保證目前享有較高水平保障的社會(huì)成員的實(shí)際待遇水平不發(fā)生明顯降低。出路是為他們提供補(bǔ)充保障。例如，對(duì)政府公職人員以及其他獲得過醫(yī)療保障承諾的國(guó)有經(jīng)濟(jì)部門的中老年職工等，可采取由政府統(tǒng)一提供附加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式予以解決。對(duì)企業(yè)職工，則政府可以通過稅收優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)企業(yè)參加商業(yè)性大病醫(yī)療保險(xiǎn)。二是對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的分類改革問題。對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的改革只能是“抓小放大”，同時(shí)承擔(dān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療責(zé)任的公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要應(yīng)通過對(duì)現(xiàn)有各級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)以下的公立綜合性醫(yī)院、以農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)醫(yī)院為主的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的改革、調(diào)整、合并形成。對(duì)目前三級(jí)以上的大型專業(yè)性或綜合性醫(yī)院，則應(yīng)進(jìn)行分類改革，部分改制為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，部分改制為非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，還有一部分應(yīng)繼續(xù)保留其公立機(jī)構(gòu)的性質(zhì)。
第2篇
關(guān)鍵詞：體制機(jī)制;校企合作;理事會(huì)
中圖分類號(hào)：G712 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）35-0202-02
一、高職院校的迅猛發(fā)展催生高職院校體制機(jī)制改革的必要性
通過多年的建設(shè)發(fā)展，高職院校已經(jīng)占據(jù)高等教育的“半壁江山”。可盡管取得了很多成績(jī)，但在發(fā)展過程中仍然存在很多問題，如高職院校辦學(xué)體制機(jī)制還需要改革，高職院校的辦學(xué)活力仍然不足，與行業(yè)企業(yè)緊密聯(lián)系的體制機(jī)制還不夠完善，校企合作的內(nèi)涵不夠豐富等，這就導(dǎo)致高職院校在人才培養(yǎng)的質(zhì)量和水平上存在著諸多問題。
2006年以來，教育部、財(cái)政部聯(lián)合啟動(dòng)“國(guó)家示范性高等職業(yè)院校建設(shè)計(jì)劃”，立項(xiàng)建設(shè)百所高職院校，探索校企合作辦學(xué)體制機(jī)制，推進(jìn)工學(xué)結(jié)合人才培養(yǎng)模式改革，增強(qiáng)社會(huì)服務(wù)能力，跨區(qū)域共享優(yōu)質(zhì)教育資源等。
二、應(yīng)國(guó)家高職示范（骨干）院校建設(shè)的要求，對(duì)體制機(jī)制改革的必須性
早在2010年，《國(guó)家中長(zhǎng)期改革和發(fā)展規(guī)劃綱要》頒布時(shí)，就提出要探索建立高等學(xué)校理事會(huì)或董事會(huì)，健全社會(huì)支持和監(jiān)督學(xué)校發(fā)展的長(zhǎng)效機(jī)制。教育部2014年《關(guān)于堅(jiān)持和完善黨委領(lǐng)導(dǎo)下的校長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的實(shí)施意見》和《普通高等學(xué)校理事會(huì)規(guī)程（試行）》，奠定了中國(guó)特色現(xiàn)代大學(xué)制度體系的基本格局，黨委統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和社會(huì)化多元參與將會(huì)成為中國(guó)特色現(xiàn)代大學(xué)制度的基本特征。
新一輪示范（骨干）院校建設(shè)[（2010）教高8號(hào)]文件，進(jìn)一步引導(dǎo)和深化校企合作、工學(xué)結(jié)合人才培養(yǎng)模式，創(chuàng)新辦學(xué)體制機(jī)制，提出建立校董事會(huì)、理事會(huì)，形成“人才共育、過程共管、成果共享、責(zé)任共擔(dān)”的緊密型合作辦學(xué)體制機(jī)制，推進(jìn)“合作辦學(xué)、合作育人、合作就業(yè)、合作發(fā)展”，這將進(jìn)一步推動(dòng)我國(guó)高等職業(yè)教育向縱深發(fā)展。
三、蘇州工藝美術(shù)職業(yè)技術(shù)學(xué)院體制機(jī)制改革的實(shí)踐與成效
蘇州工藝美術(shù)職業(yè)技術(shù)學(xué)院2011年被批準(zhǔn)為國(guó)家示范（骨干）院校建設(shè)立項(xiàng)單位之一，自骨干院校建設(shè)伊始，學(xué)院就將體制機(jī)制創(chuàng)新作為建設(shè)的首要任務(wù)，因?yàn)檗k學(xué)體制機(jī)制創(chuàng)新在國(guó)家骨干校建設(shè)中占據(jù)基礎(chǔ)性、先導(dǎo)性地位，也是釋放高職院校發(fā)展活力，引領(lǐng)職教科學(xué)發(fā)展的迫切需要。學(xué)院充分發(fā)揮地域性、行業(yè)性等方面的優(yōu)勢(shì)，按照“合作辦學(xué)、合作育人、合作就業(yè)、合作發(fā)展”的辦學(xué)理念，大膽探索體制機(jī)制創(chuàng)新，聯(lián)合行業(yè)、政府、企業(yè)參與學(xué)院辦學(xué)，并取得突破性進(jìn)展。
（一）建立學(xué)院理事會(huì)，形成社會(huì)化辦學(xué)格局
2011年，學(xué)院聯(lián)合省市區(qū)各級(jí)政府部門、江蘇省工藝美術(shù)行業(yè)協(xié)會(huì)等12家行業(yè)企業(yè)、蘇州金螳螂控股有限公司、波司登國(guó)際控股有限公司等16家知名企業(yè)以及教師代表、學(xué)生代表、校友代表、家長(zhǎng)代表等利益方組建成立了“蘇州工藝美術(shù)職業(yè)技術(shù)學(xué)院理事會(huì)”，常務(wù)理事單位組成常務(wù)理事會(huì)，常務(wù)理事會(huì)下設(shè)秘書處，秘書處下設(shè)六個(gè)專業(yè)委員會(huì)、工藝美術(shù)傳承創(chuàng)新試驗(yàn)區(qū)和六個(gè)校企合作中心，組成了完善的理事會(huì)組織架構(gòu)。
理事會(huì)每年召開一次全體理事大會(huì)，兩次常務(wù)理事會(huì)，多次校企合作專題會(huì)議，對(duì)學(xué)院的發(fā)展發(fā)揮起到咨詢與決策、協(xié)調(diào)與共建、評(píng)價(jià)與驗(yàn)審等重要的作用，對(duì)學(xué)院的合作辦學(xué)、專業(yè)和課程建設(shè)、教學(xué)指導(dǎo)、實(shí)訓(xùn)建設(shè)等都提供了重要的支撐作用。推動(dòng)學(xué)院與理事會(huì)成員單位蘇州金螳螂股份有限公司，呈輝集團(tuán)有限公司等持續(xù)發(fā)展能力強(qiáng)，合作基礎(chǔ)好，支持教育力度大的藝術(shù)設(shè)計(jì)龍頭企業(yè)共建“廠中校”、“校中廠”、“雙師工作站”等，顯著提升了學(xué)院的校企合作辦學(xué)層次和水平。
在理事會(huì)建設(shè)中，通過理事會(huì)章程明確了理事會(huì)各相關(guān)利益主體的地位、權(quán)利和義務(wù)，對(duì)各利益主體在校企合作中的動(dòng)機(jī)和行為進(jìn)行有效地引導(dǎo)和約束。在理事會(huì)的推動(dòng)下，校企合作由自發(fā)向自覺的轉(zhuǎn)變，真正形成了人才共育、過程共管、成果共享、責(zé)任共擔(dān)的緊密型合作辦學(xué)體制機(jī)制。
（二）體制機(jī)制創(chuàng)新的效應(yīng)及意義
1.校企合作定向招生，培養(yǎng)工藝美術(shù)新傳人。在理事會(huì)的推動(dòng)下，為推動(dòng)蘇州市高新區(qū)鎮(zhèn)湖街道刺繡文化產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，學(xué)院與鎮(zhèn)湖街道、鎮(zhèn)湖刺繡協(xié)會(huì)、梁雪芳大師刺繡工作室等合作，面向鎮(zhèn)湖地區(qū)招收初中畢業(yè)生，通過五年訂單式培養(yǎng)，在傳授蘇繡技藝的同時(shí)，全方位提升學(xué)生的綜合素養(yǎng)及設(shè)計(jì)創(chuàng)意能力，培養(yǎng)新一代秀娘。學(xué)院面向水晶重點(diǎn)產(chǎn)區(qū)連云港東海市，與連云港東海市政府，江蘇省工藝美術(shù)行業(yè)協(xié)會(huì)合作，招收初中畢業(yè)生，定向培養(yǎng)水晶工藝設(shè)計(jì)與制作專門人才，實(shí)施訂單培養(yǎng)的五年制傳承班，學(xué)生畢業(yè)后全部進(jìn)入當(dāng)?shù)厮гO(shè)計(jì)與生產(chǎn)制造一線單位就業(yè)，為當(dāng)?shù)氐奈幕a(chǎn)業(yè)發(fā)展提供了強(qiáng)有力的人力支撐。
2.校企互通構(gòu)建專業(yè)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。理事會(huì)專業(yè)建設(shè)委員會(huì)充分調(diào)動(dòng)發(fā)揮各成員單位的行業(yè)咨詢與指導(dǎo)作用，跟蹤行業(yè)企業(yè)的最新動(dòng)態(tài)和發(fā)展趨勢(shì)，將行業(yè)企業(yè)對(duì)人才的需求信息即時(shí)反饋至學(xué)院，為學(xué)院專業(yè)設(shè)置和人才培養(yǎng)規(guī)格的設(shè)定提供科學(xué)的決策依據(jù)，使學(xué)院能夠靈活及時(shí)地調(diào)整專業(yè)方向課程，形成專業(yè)建設(shè)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。
3.校企合作教師聯(lián)合培養(yǎng)機(jī)制，雙師隊(duì)伍不斷壯大。依托理事會(huì)的行業(yè)資源，努力搭建多樣化的教師發(fā)展平臺(tái)，成立了由企業(yè)、行業(yè)協(xié)會(huì)、主管部門代表組成的師資隊(duì)伍建設(shè)指導(dǎo)委員會(huì)，建立學(xué)院與合作企業(yè)師資互派，共同培養(yǎng)機(jī)制，形成教師隊(duì)伍建設(shè)的合力，自2011年開始，學(xué)院先后在蘇州金螳螂建筑裝飾股份有限公司，蘇州電視臺(tái)等設(shè)立教師企業(yè)工作站8個(gè)，選派50名教師進(jìn)站實(shí)踐，實(shí)施教師企業(yè)輪訓(xùn)計(jì)劃，著力提升教師的專業(yè)實(shí)踐能力。
學(xué)院教師隊(duì)伍雙師素質(zhì)顯著提升，雙師結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化，專業(yè)教師雙師素質(zhì)比為95.3%，新增兼職教師147名，聘請(qǐng)企業(yè)專業(yè)帶頭人5人，企業(yè)骨干教師12人，國(guó)際教授4人，實(shí)訓(xùn)教授19人，建成了由400多名行業(yè)大師、名人、專家、技術(shù)骨干、能工巧匠組成的兼職教師資源庫(kù)。
4.完善校內(nèi)外實(shí)訓(xùn)基地校企共建機(jī)制。學(xué)院和企業(yè)確定校內(nèi)外實(shí)訓(xùn)基地的遴選與準(zhǔn)入機(jī)制，在理事會(huì)實(shí)訓(xùn)建設(shè)委員會(huì)及各系校企合作中心的努力下，共建成環(huán)境藝術(shù)系東南電梯空間研發(fā)中心，明鑫集團(tuán)同里紅品牌研發(fā)中心等9個(gè)校內(nèi)實(shí)訓(xùn)基地，42個(gè)實(shí)訓(xùn)工作室，建成校外北京新絲路、蘇州好麥爾服飾有限公司等頂崗實(shí)習(xí)基地217個(gè)，保證了學(xué)生校內(nèi)生產(chǎn)性實(shí)訓(xùn)學(xué)時(shí)占實(shí)際教學(xué)平均比例90%，全校所有專業(yè)的實(shí)踐教學(xué)學(xué)時(shí)占總學(xué)時(shí)的50%以上，半年以上頂崗實(shí)習(xí)學(xué)生占應(yīng)屆畢業(yè)生總數(shù)100%，學(xué)生的實(shí)踐能力和動(dòng)手能力得到極大的提高。
5.行企參與形成第三方質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制。學(xué)院建立由政府、行業(yè)協(xié)會(huì)、企業(yè)、畢業(yè)生、學(xué)生家長(zhǎng)等第三方參與的質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制，另外，還邀請(qǐng)麥克斯數(shù)據(jù)有限公司對(duì)學(xué)院的人才培養(yǎng)情況進(jìn)行全面的數(shù)據(jù)跟蹤分析，據(jù)麥克斯公司調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)院2010、2011、2012三屆畢業(yè)生就業(yè)率高于全省平均7個(gè)百分點(diǎn)，畢業(yè)生對(duì)母校的推薦度高于全省平均20個(gè)百分點(diǎn)，對(duì)母校滿意度高于全省平均6個(gè)百分點(diǎn)。
6.校企聯(lián)姻形成就業(yè)保障機(jī)制。理事會(huì)多家成員企業(yè)在學(xué)院合作系建立實(shí)訓(xùn)中心或基地，如蘇州金鼎建筑裝飾環(huán)境設(shè)計(jì)研究院、蘇州御衣坊禮服工作室等，讓學(xué)生在這些中心或基地就能學(xué)到企業(yè)相關(guān)知識(shí)和課程，形成校內(nèi)就業(yè)孵化機(jī)制，同時(shí)，學(xué)院還將一些教學(xué)基地建到企業(yè)中去，如雅利印刷媒體實(shí)務(wù)有限公司、波司登國(guó)際控股有限公司、蘇州鎮(zhèn)湖繡品廠等，學(xué)生在這些企業(yè)實(shí)習(xí)實(shí)訓(xùn)，達(dá)到預(yù)就業(yè)的效果，形成企業(yè)就業(yè)孵化機(jī)制，近三年來，合作企業(yè)接受學(xué)生頂崗實(shí)習(xí)的學(xué)生共計(jì)16000多人，接受學(xué)生就業(yè)數(shù)1700多人。
7.校企一體形成社會(huì)服務(wù)協(xié)同機(jī)制。學(xué)院與理事會(huì)成員單位聯(lián)合開展社會(huì)服務(wù)，形成協(xié)同服務(wù)機(jī)制，與雅利印刷媒體實(shí)務(wù)有限公司等企業(yè)共同承接蘇州重大文化項(xiàng)目如“蘇州地鐵一號(hào)線”文化墻設(shè)計(jì)制作等15項(xiàng)，與合作企業(yè)開展社會(huì)培訓(xùn)和職業(yè)技能鑒定，培訓(xùn)各類、各層次的工藝美術(shù)高級(jí)技藝專業(yè)人才3110人，培訓(xùn)國(guó)家級(jí)、省級(jí)職業(yè)教育師資60名，培訓(xùn)行業(yè)崗位職業(yè)資格申報(bào)人員890人，助推所合作企業(yè)實(shí)現(xiàn)增長(zhǎng)產(chǎn)值3250萬元。
四、高職院校體制機(jī)制改革的一些思考
高職院校體制機(jī)制改革雖然在一些院校取得了成功，實(shí)現(xiàn)了突破，帶來了很多實(shí)質(zhì)性的成效，但不可否認(rèn)的是，在整體的舊有的高校體制機(jī)制大環(huán)境下，想要取得根本性突破，還有很長(zhǎng)的路要走。
首先，既有的體制機(jī)制對(duì)新體制機(jī)制的抵制和排斥，以前的體制機(jī)制已形成很多年，早已根深蒂固，在各高職院校已形成很強(qiáng)的習(xí)慣和定式，新的體制一時(shí)很難被適應(yīng)和吸收，所以一段時(shí)期內(nèi)，兩種體制的矛盾和對(duì)立還是在所難免的。
其次，新的體制機(jī)制畢竟是新生事物，一時(shí)很難成熟和完備，還不能形成完善的制度來約束和規(guī)范新體制的運(yùn)行，所以，校企合作各相關(guān)利益方在新的體制下的合作和共存有時(shí)會(huì)因利益的缺乏和失衡，出現(xiàn)松散和解體。只有在長(zhǎng)期的發(fā)展過程中來構(gòu)建嚴(yán)密的制度體系進(jìn)行規(guī)范和制衡，使得各利益相關(guān)方和諧而又緊密地進(jìn)行長(zhǎng)效持久的合作。
最后，新體制機(jī)制的長(zhǎng)效性尚待驗(yàn)證，新的體制機(jī)制所帶來得成效，目前來說還只是短暫的和片面的，究竟是不是最佳的體制機(jī)制還需要時(shí)間和實(shí)踐來檢驗(yàn)。新的體制機(jī)制的長(zhǎng)效性尚待探索和研究。
參考文獻(xiàn)：
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[2]國(guó)家中長(zhǎng)期改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2011年）[Z].
第3篇
20*年是貫徹十六屆五中全會(huì)精神，推進(jìn)改革攻堅(jiān)的開局之年。為進(jìn)一步推進(jìn)我市的經(jīng)濟(jì)體制改革工作，為構(gòu)建和諧*提供體制保障，根據(jù)黨的十六屆五中全會(huì)和省委九屆七次全會(huì)精神以及國(guó)家和省有關(guān)要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)就20*年推進(jìn)經(jīng)濟(jì)體制改革攻堅(jiān)提出如下實(shí)施意見。
一、指導(dǎo)思想和基本思路
以“三個(gè)代表”重要思想和科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，全面貫徹落實(shí)黨的*和十六屆五中全會(huì)精神，認(rèn)真落實(shí)構(gòu)建和諧社會(huì)的戰(zhàn)略思想，樹立“以人為本”的改革觀。堅(jiān)持社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的改革方向，著力推進(jìn)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整和經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式轉(zhuǎn)變，注重制度建設(shè)和體制創(chuàng)新，努力消除制約經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的深層次體制障礙，促使我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)持續(xù)快速健康協(xié)調(diào)發(fā)展。
二、改革的重點(diǎn)與分工
20*年，我市的經(jīng)濟(jì)體制改革工作要更大程度地發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的基礎(chǔ)性作用，以推進(jìn)行政管理體制改革、轉(zhuǎn)變政府職能為重點(diǎn)，以深化國(guó)企和國(guó)資監(jiān)管改革、農(nóng)村改革為中心，進(jìn)一步加快社會(huì)保障體系的建設(shè)步伐，加快科技體制創(chuàng)新，促進(jìn)非公有制經(jīng)濟(jì)發(fā)展。
（一）著力深化行政管理體制改革，進(jìn)一步推進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變
1．抓好行政管理體制改革。按照“經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)、市場(chǎng)監(jiān)管、社會(huì)管理、公共服務(wù)”的要求，重點(diǎn)研究探索政府機(jī)構(gòu)的重組與優(yōu)化，轉(zhuǎn)變政府職能，理順職能分工，明確管理權(quán)責(zé)，創(chuàng)新管理方式（市編辦牽頭）。進(jìn)一步深化行政審批制度改革，減少行政審批事項(xiàng)，精減行政審批環(huán)節(jié)和規(guī)范行政審批行為，制訂《*市行政審批管理規(guī)定》，做好*市“一站式”網(wǎng)上行政審批服務(wù)系統(tǒng)的建設(shè)工作（市發(fā)改局牽頭）。繼續(xù)推進(jìn)政企分開、政資分開、政事分開以及與中介組織分開，加強(qiáng)社會(huì)管理和公共服務(wù)職能（市國(guó)資委、經(jīng)貿(mào)局、發(fā)改局負(fù)責(zé)）。深入推行行政執(zhí)法責(zé)任制，完善行政執(zhí)法評(píng)議考核和責(zé)任追究制度，全面推進(jìn)依法行政（市法制局牽頭）。繼續(xù)深化鄉(xiāng)鎮(zhèn)綜合配套改革（市編辦、民政局牽頭）。
2．分類推進(jìn)事業(yè)單位改革。按照“統(tǒng)籌規(guī)劃、突出重點(diǎn)、完善政策、穩(wěn)步推進(jìn)”的思路，以轉(zhuǎn)換用人機(jī)制和完善用人制度為重點(diǎn)，以推行聘用制和崗位管理制度為主要內(nèi)容，堅(jiān)持分行業(yè)實(shí)施與整體推進(jìn)相結(jié)合，進(jìn)一步加快事業(yè)單位人事制度改革步伐；盡快制訂出臺(tái)爭(zhēng)取《*市事業(yè)單位人員聘用制實(shí)施意見》；探索事業(yè)單位分類管理新途徑（市人事局牽頭）。
3．深化財(cái)政體制改革。繼續(xù)推進(jìn)部門預(yù)算改革，爭(zhēng)取盡快在全市全面鋪開。擴(kuò)大國(guó)庫(kù)集中支付改革試點(diǎn)，將市直二、三級(jí)預(yù)算單位逐步納入國(guó)庫(kù)集中支付范圍，不斷推進(jìn)縣、區(qū)改革試點(diǎn)，逐步確立國(guó)庫(kù)集中支付制度在財(cái)政管理中的基礎(chǔ)地位。深化“收支兩條線”管理制度改革，加強(qiáng)對(duì)非稅收入的監(jiān)管，不斷擴(kuò)大“收支兩條線”管理范圍。擴(kuò)大政府采購(gòu)范圍和規(guī)模，加強(qiáng)政府采購(gòu)法規(guī)制度體系的建設(shè)。完善激勵(lì)型財(cái)政體制，制定改革配套措施，推行“鎮(zhèn)財(cái)縣管鎮(zhèn)用”改革試點(diǎn)（市財(cái)政局、發(fā)改局牽頭）。
（二）深化國(guó)企改革，推進(jìn)非公有制經(jīng)濟(jì)發(fā)展
1．加快推進(jìn)國(guó)有大中型企業(yè)股份制改革，按照建立現(xiàn)代企業(yè)制度的要求，進(jìn)一步完善和健全公司治理結(jié)構(gòu)，推進(jìn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制轉(zhuǎn)換，在董事會(huì)建設(shè)方面邁出重要步伐。進(jìn)一步完善經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)考核辦法，實(shí)現(xiàn)年度經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)考核與任期經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)考核的有機(jī)結(jié)合。學(xué)習(xí)借鑒各地實(shí)施國(guó)有資本金收繳和管理的成功經(jīng)驗(yàn)和做法，加快建立健全市國(guó)有資本經(jīng)營(yíng)預(yù)算制度的基本框架。完善制度建設(shè)，加強(qiáng)國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)管工作（市國(guó)資委牽頭）。
2．做好國(guó)企改制、重組、退市工作。對(duì)已確定改制的國(guó)有中小型企業(yè)，加大工作力度，采取一企一策等方式，研究解決存在的問題，爭(zhēng)取全面完成國(guó)有企業(yè)改制、重組、退市的目標(biāo)和任務(wù)（市國(guó)資委牽頭）。
3．鼓勵(lì)和扶持非公有制企業(yè)增強(qiáng)自主創(chuàng)新能力，推進(jìn)非公有制企業(yè)產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)優(yōu)化升級(jí)。加強(qiáng)對(duì)企業(yè)創(chuàng)新活動(dòng)的服務(wù)工作，引導(dǎo)企業(yè)開展引進(jìn)消化吸收再創(chuàng)新活動(dòng)（市科技局牽頭）。大力支持中小企業(yè)發(fā)展，采取多種手段，支持金融擔(dān)保、創(chuàng)業(yè)輔導(dǎo)、技術(shù)創(chuàng)新、國(guó)際合作和人才培訓(xùn)等服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。引導(dǎo)各類金融機(jī)構(gòu)開發(fā)適合中小企業(yè)特點(diǎn)的金融產(chǎn)品，加大信貸支持力度，支持符合條件的中小企業(yè)上市融資（市金融辦、中小企業(yè)局負(fù)責(zé)）。
（三）深化農(nóng)村體制改革，促進(jìn)城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展
1．完善農(nóng)村土地經(jīng)營(yíng)管理制度。堅(jiān)持落實(shí)好土地承包政策，堅(jiān)決維護(hù)農(nóng)民自主經(jīng)營(yíng)的合法權(quán)益，尊重、保障外出務(wù)工農(nóng)民的土地承包權(quán)和經(jīng)營(yíng)自。按照“依法、自愿、有償”的原則，實(shí)施土地流轉(zhuǎn)規(guī)范操作，依法解決土地承包糾紛及農(nóng)村征地遺留問題（市國(guó)土資源局牽頭）。推進(jìn)國(guó)有林場(chǎng)改革，加強(qiáng)國(guó)有森林資源、資產(chǎn)的有效監(jiān)管和科學(xué)經(jīng)營(yíng)（市林業(yè)局、財(cái)政局牽頭）。
2．繼續(xù)深化農(nóng)村稅費(fèi)改革，全面落實(shí)免征農(nóng)業(yè)稅及其附加的政策。建立農(nóng)民負(fù)擔(dān)監(jiān)測(cè)網(wǎng)點(diǎn)，健全鄉(xiāng)村債務(wù)控制和預(yù)警機(jī)制，加強(qiáng)農(nóng)民負(fù)擔(dān)監(jiān)管，努力構(gòu)建減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)的長(zhǎng)效機(jī)制（市農(nóng)業(yè)局牽頭）。
3．深化農(nóng)村金融改革。抓住當(dāng)前農(nóng)村信用社深化改革的有利時(shí)機(jī)，聯(lián)合各類社會(huì)資本，積極參與農(nóng)村信用社改革，不斷拓寬信用社服務(wù)領(lǐng)域，增強(qiáng)服務(wù)功能，使其成為服務(wù)“三農(nóng)”的主力軍。建立農(nóng)村投融資擔(dān)保體系，引導(dǎo)和鼓勵(lì)農(nóng)戶互助合作的信貸擔(dān)保組織，組建多層次的農(nóng)業(yè)貸款擔(dān)保機(jī)構(gòu)，允許各層次擔(dān)保機(jī)構(gòu)之間開展反擔(dān)保和再擔(dān)保業(yè)務(wù)（市金融辦牽頭）。
4．進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移。實(shí)施“8萬農(nóng)村青年技能培訓(xùn)工程”，以市、縣（區(qū)）就業(yè)訓(xùn)練中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)培訓(xùn)基地和技工學(xué)校為依托，充分發(fā)揮和利用社會(huì)教育資源，抓好農(nóng)村富余勞動(dòng)力的技能培訓(xùn)，提高農(nóng)民工的勞動(dòng)技能。推進(jìn)農(nóng)村勞動(dòng)力多渠道、多層次、多形式轉(zhuǎn)移，通過小城鎮(zhèn)建設(shè)、工業(yè)園區(qū)建設(shè)和發(fā)展鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)等，引導(dǎo)農(nóng)民向非農(nóng)產(chǎn)業(yè)和城鎮(zhèn)有序轉(zhuǎn)移，增加勞務(wù)收入，帶動(dòng)二、三產(chǎn)業(yè)和小城鎮(zhèn)發(fā)展（市勞動(dòng)保障局牽頭）。
5．繼續(xù)推進(jìn)糧食流通體制改革。深化國(guó)有糧食企業(yè)產(chǎn)權(quán)制度改革，加快建立現(xiàn)代企業(yè)制度，使其真正成為自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧、自我約束、自求發(fā)展的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)主體。建設(shè)糧食宏觀調(diào)控載體，繼續(xù)發(fā)揮糧食流通主渠道作用，確保國(guó)家糧食安全。擴(kuò)大糧食產(chǎn)業(yè)化經(jīng)營(yíng)，發(fā)展糧食訂單收購(gòu)和產(chǎn)供銷一體化經(jīng)營(yíng)。通過體制機(jī)制創(chuàng)新和布局結(jié)構(gòu)調(diào)整，利用糧食基礎(chǔ)設(shè)施，推進(jìn)市場(chǎng)體系建設(shè)（市糧食局牽頭）。
6．繼續(xù)推進(jìn)農(nóng)村價(jià)格改革，健全農(nóng)村價(jià)格監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，規(guī)范農(nóng)村市場(chǎng)價(jià)格秩序，完善農(nóng)村市場(chǎng)價(jià)格形成機(jī)制，促進(jìn)社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)（市物價(jià)局牽頭）。
（四）完善社會(huì)保障制度，促進(jìn)社會(huì)和諧發(fā)展
1．進(jìn)一步加強(qiáng)就業(yè)工作，建立促進(jìn)就業(yè)長(zhǎng)效機(jī)制。把擴(kuò)大就業(yè)放在經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展更加突出的位置，實(shí)施發(fā)展經(jīng)濟(jì)與促進(jìn)就業(yè)并舉的發(fā)展戰(zhàn)略，形成擴(kuò)大就業(yè)與發(fā)展經(jīng)濟(jì)良性互動(dòng)的崗位開發(fā)機(jī)制。進(jìn)一步完善促進(jìn)就業(yè)的政策，把當(dāng)前行之有效的、專門的、過渡性的政策上升為長(zhǎng)效性制度，形成一整套促進(jìn)就業(yè)的政策法規(guī)體系。積極穩(wěn)妥地建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌就業(yè)新機(jī)制，逐步建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)，從勞動(dòng)者需求出發(fā)，完善就業(yè)服務(wù)制度，建立以人為本的就業(yè)服務(wù)體系，建立健全市、縣（區(qū)）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）三級(jí)公共就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動(dòng)保障所的“九統(tǒng)一，一加強(qiáng)”建設(shè)，推進(jìn)勞動(dòng)力市場(chǎng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，完善勞動(dòng)力供求信息收集、分析和制度，加強(qiáng)職業(yè)教育和培訓(xùn)體系建設(shè)（市勞動(dòng)保障局牽頭）。
2．?dāng)U大社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋范圍，開拓社會(huì)保險(xiǎn)工作新局面。進(jìn)一步推進(jìn)農(nóng)村養(yǎng)老保障制度建設(shè)，積極做好以失地農(nóng)民和計(jì)劃生育純二女戶為保障對(duì)象的新型農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)工作，逐步做實(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，積累基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金，實(shí)現(xiàn)企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展。對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作進(jìn)行重點(diǎn)突破，重點(diǎn)解決高風(fēng)險(xiǎn)行業(yè)和用人單位的農(nóng)民工參加工傷保險(xiǎn)問題和城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)參加失業(yè)保險(xiǎn)問題。積極研究建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)救助機(jī)制，探索國(guó)有困難企業(yè)職工參加醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法（市勞動(dòng)保障局牽頭）。
（五）完善市場(chǎng)功能，積極推進(jìn)現(xiàn)代市場(chǎng)體系建設(shè)
1．積極推進(jìn)金融體制改革。加快推進(jìn)地方商業(yè)銀行改革，提高地方商業(yè)銀行競(jìng)爭(zhēng)力。建立金融準(zhǔn)備金制度、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和穩(wěn)定協(xié)調(diào)機(jī)制，防范化解金融風(fēng)險(xiǎn)（市金融辦牽頭）。
2．規(guī)范發(fā)展產(chǎn)權(quán)、土地、勞動(dòng)力等要素市場(chǎng)。加快發(fā)展產(chǎn)權(quán)市場(chǎng)，推進(jìn)現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)制度建設(shè)（市國(guó)資委牽頭）。進(jìn)一步完善國(guó)有土地市場(chǎng)，規(guī)范土地交易行為，建立土地權(quán)屬爭(zhēng)議調(diào)處機(jī)制，穩(wěn)步推進(jìn)土地征收征用制度改革（市國(guó)土資源局牽頭）。繼續(xù)規(guī)范發(fā)展人才市場(chǎng)（市人事局牽頭）。
3．深化流通體制改革。深化國(guó)有流通企業(yè)改革，推進(jìn)流通方式創(chuàng)新，大力發(fā)展現(xiàn)代流通業(yè)。積極發(fā)展適合新時(shí)期農(nóng)村消費(fèi)特點(diǎn)的連鎖超市、便利店等新型流通業(yè)態(tài)（市經(jīng)貿(mào)局牽頭）。
4．加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)。從構(gòu)建金融信用體系入手，加快建設(shè)統(tǒng)一、高效、規(guī)范的企業(yè)、個(gè)人和其他組織的信用體系。加快信用體系標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，建立政府監(jiān)管信息共享機(jī)制（市政府辦公室牽頭）。
5．規(guī)范和發(fā)展各類行業(yè)協(xié)會(huì)和中介組織。深化行業(yè)協(xié)會(huì)和中介組織改革，以行業(yè)協(xié)會(huì)民間化、中介組織市場(chǎng)化為突破口，按照“理順體制、加強(qiáng)管理、規(guī)范運(yùn)作、扶持發(fā)展”的思路，建立行政機(jī)關(guān)宏觀監(jiān)管、行業(yè)協(xié)會(huì)嚴(yán)格自律與中介機(jī)構(gòu)相互制約的管理體制，加強(qiáng)對(duì)行業(yè)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)和中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，促進(jìn)其健康有序的發(fā)展。按照《廣東省行業(yè)協(xié)會(huì)管理?xiàng)l例》，研究制訂規(guī)范我市行業(yè)協(xié)會(huì)和中介組織管理的辦法（市經(jīng)貿(mào)局牽頭）。
（六）深化科教文衛(wèi)體制改革，推進(jìn)社會(huì)事業(yè)發(fā)展
大力推進(jìn)科技體制改革，建立以企業(yè)為主體、市場(chǎng)為導(dǎo)向、產(chǎn)學(xué)研相結(jié)合的技術(shù)創(chuàng)新體系（市科技局牽頭）。完善農(nóng)村義務(wù)教育以縣為主的管理體制和以政府投入為主的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制（市教育局、財(cái)政局牽頭）。深化文化體制改革，大力發(fā)展文化產(chǎn)業(yè)，積極培育文化市場(chǎng)主體，引導(dǎo)和鼓勵(lì)非公有資本進(jìn)入文化產(chǎn)業(yè)，規(guī)范文化市場(chǎng)秩序，健全文化市場(chǎng)體系，加快公共文化服務(wù)體系建設(shè)（市文化廣電新聞出版局牽頭）。開展城市醫(yī)療服務(wù)體制改革，加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格監(jiān)督（市衛(wèi)生局牽頭）。建立以節(jié)水和合理配置水資源、提高用水效率、促進(jìn)水資源可持續(xù)利用為核心的水價(jià)機(jī)制（市物價(jià)局牽頭）。
三、推進(jìn)改革的措施
（一）加強(qiáng)對(duì)改革的領(lǐng)導(dǎo)，為推進(jìn)改革創(chuàng)造條件。市和縣、區(qū)發(fā)展改革部門要切實(shí)履行職能，主動(dòng)承擔(dān)改革的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，積極推進(jìn)改革。
（二）充分發(fā)揮市經(jīng)濟(jì)體制改革研究會(huì)的作用，整合改革資源，建立改革專家咨詢小組，吸收經(jīng)濟(jì)社會(huì)和政治法律方面的相關(guān)專家，參與改革的決策咨詢?cè)u(píng)估，為推進(jìn)改革提供決策參考。建立改革的重大決策專家咨詢論證制度、征求意見制度，必要時(shí)采取聽證制度，以確保決策的科學(xué)化、民主化，加強(qiáng)對(duì)改革工作的監(jiān)督。
（三）積極開展改革試點(diǎn)。要在重點(diǎn)行業(yè)和重點(diǎn)領(lǐng)域開展改革試點(diǎn)，積極探索新形勢(shì)下改革工作的新路子、新方法、新途徑。
（四）加強(qiáng)改革經(jīng)驗(yàn)的推廣交流。完善經(jīng)濟(jì)體制改革聯(lián)絡(luò)員制度，各縣、區(qū)和市直各部門的改革聯(lián)絡(luò)員要積極發(fā)揮作用，加強(qiáng)改革工作聯(lián)系。沒有改革聯(lián)絡(luò)員的縣、區(qū)和部門要按《印發(fā)20*年*市體制改革要點(diǎn)的通知》（*府〔20*〕64號(hào)）要求，確定改革聯(lián)絡(luò)員。
