經濟體制改革的意義范文
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第1篇
(一)計劃經濟時期，中國醫療衛生事業發展的成績非常突出
計劃經濟時期，在整個經濟發展水平相當低的情況下，通過有效的制度安排，中國用占gdp百分之三左右的衛生投入，大體上滿足了幾乎所有社會成員的基本醫療衛生服務需求，國民健康水平迅速提高，不少國民綜合健康指標達到了中等收入國家的水平，成績十分顯著，被一些國際機構評價為發展中國家醫療衛生工作的典范。
（二）這一時期醫療衛生事業發展的基本經驗
1、醫療衛生服務體系的布局與服務目標合理。以后的20多年里，通過政府的統一規劃、組織和大力投入，醫療衛生服務體系得到了迅速的發展，形成了包括醫療、預防、保健、康復、教學、科研等在內的比較完整的，布局合理的醫療衛生服務體系。在層次布局上注重基層醫療服務機構和農村醫療服務體系的建設。在城市地區，形成了市、區兩級醫院和街道門診部(所)組成的三級醫療服務及衛生防疫體系；在農村地區，形成了以縣醫院為龍頭、以鄉(鎮)衛生院為樞紐、以村衛生室為基礎的三級醫療預防保健網絡。醫療衛生服務的可及性大幅度提高。
計劃經濟時期，各級、各類醫療衛生機構的服務目標定位明確，即提高公眾健康水平，不以營利為目的。之所以能夠實現這種社會公益目標優先的定位，是由當時特定的組織與管理方式決定的。醫療服務體系的骨干部分是政府部門直接創辦的國有機構，末端為隸屬于城鄉集體經濟的集體所有制機構。政府通過計劃手段進行管理，同時確保醫療衛生事業的資金投入。醫療衛生服務收入與機構和從業人員個人經濟利益之間沒有聯系。
2、醫療衛生工作的干預重點選擇合理。其一，突出“預防為主”，重視公共衛生事業發展。在整個醫療衛生投入中，對公共衛生事業的投入一直處于優先地位。逐步建立了包括衛生防疫、婦幼保健、地方病控制、國境衛生檢驗檢疫機構在內的、基本完整的公共衛生體系。公共衛生機構與醫療服務機構之間，保持著良好的協作關系。此外，群眾性的愛國衛生運動也發揮了重要的作用。其結果是：各種烈性傳染病被完全消滅或基本消滅，法定報告的發病率迅速下降；多種地方病和寄生蟲病得到有效控制，發病率大幅度降低。其二，基于醫療服務機構的公益目標定位，醫療領域的干預重點集中于成本低、效益好的常見病和多發病治療上；技術路線選擇上注重適宜技術，強調中西醫結合。政府對醫療服務標準的規范及其他相關制度安排，使醫患雙方保持了良好的互動關系。醫療衛生干預重點的合理選擇，不僅實現了醫療衛生資源的低投入、高產出；而且在不同地區之間、不同群體之間形成了更加公平的醫療衛生資源分配。
3、形成了廣覆蓋的醫療費用保障機制。一方面是醫療保障體制獲得了長足的發展。在城鎮地區，公費醫療和勞保醫療制度基本上覆蓋了所有的勞動者；按照當時的有關制度設計，多數職工家屬在發生疾病時，也能夠報銷部分費用。在農村地區，合作醫療制度逐步普及，鼎盛時期覆蓋了90%左右的農村人口。通過以上三項保障制度，全國絕大部分人口在發生疾病風險時都可以得到不同程度的費用保障。另一方面，公益性的醫療衛生服務體系本身，也具備很強的轉移支付和醫療費用保障功能。由于各種醫療服務機構的人員工資、基礎設施以及醫療設備投入主要來自政府和各經濟集體，藥品價格也受到政府的嚴格控制，因此，醫療服務體系在提供基本醫療衛生服務的同時，也具有轉移支付和醫療費用保障的功能。即使未參加任何形式醫療保障的居民，看病時就已經獲得了政府公共投入的補貼。公益性醫療衛生服務體系的這種轉移支付功能，是各種保障制度特別是農村合作醫療制度得以順利發展的重要前提之一。由上述醫療衛生服務體系的轉移支付功能帶來的費用保障機制，確保了全國絕大多數居民特別是經濟困難群體能夠看起病，從而大大提高了醫療衛生事業的公平性。
（三）這一時期醫療衛生事業發展中也存在問題
當時中國醫療衛生事業發展中存在的問題主要有：總體投入和專業技術教育趕不上醫療服務體系的迅速擴張，致使醫療衛生服務的總體技術水平較低；經濟、社會發展的不平衡狀況，導致地區之間，城鄉之間，在醫療服務體系發展和醫療保障水平上依然存在很大差距；過分嚴格的政府計劃管理，在一定程度上影響著醫療服務機構及醫療人員的積極性和創造性。此外，城鎮公費醫療和勞保醫療制度一直存在著對患者約束不足以及一定程度的資源浪費問題，農村合作醫療制度則存在互濟功能不足的問題，如此等等。但總的來看，計劃經濟時期中國醫療衛生事業發展所取得的成就是巨大的，在國際上是得到公認的。
（四）計劃經濟時期醫療衛生事業取得成功的決定性因素是政府發揮了主導作用
計劃經濟時期，中國之所以能夠在醫療服務體系建設方面、在干預重點選擇方面以及在費用保障機制發展方面取得突出成效，政府的主導作用是決定性因素。醫療衛生的投入以政府為主，醫療衛生資源在不同衛生領域以及不同群體間的分配由政府統一規劃，具體服務的組織與管理也由政府按照嚴格的計劃實施。從而保證了全國絕大多數居民都能夠得到最低限度的醫療衛生服務，確保了中國人民健康水平的迅速提高。這些成績的取得，說明中國當時的選擇符合醫療衛生事業發展的基本要求和規律。
二、改革開放以來，中國的醫療衛生體制發生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更為嚴重。從總體上講，改革是不成功的。
（一）改革開放以來，中國醫療衛生體制發生了很大變化
1、在醫療衛生服務體制方面：醫療衛生機構的所有制結構從單一公有制變為多種所有制并存；公立機構的組織與運行機制在擴大經營管理自的基礎上發生了很大變化；不同醫療衛生服務機構之間的關系從分工協作走向全面競爭；醫療衛生機構的服務目標從追求公益目標為主轉變為全面追求經濟目標，不僅非公有制的醫療機構如此，公
立醫療服務機構乃至公共衛生服務機構也是如此。2、在醫療保障體制方面：隨著80年代初期解體，農村合作醫療制度在絕大部分地區迅速瓦解；由于該制度賴以生存的體制基礎已經不復存在，各級政府及社會各界試圖恢復合作醫療制度的努力一直未見明顯成效。城鎮地區，隨著國有企業以及其他方面的體制改革，傳統的勞保醫療制度和公費醫療制度也遇到了很大困難，經過多年的改革探索，目前確定了統一模式的、社會統籌與個人賬戶相結合的城鎮企業職工醫療保障(保險)體制。
3、除此之外：政府對醫療衛生事業的行政管理體制、藥品生產與流通體制等等也都發生了非常大的變化。在醫療衛生事業的行政管理及資金投入方面，中央政府的統一協調職能不斷弱化，各種責任越來越多地由地方政府承擔。藥品生產與流通走向全面市場化。
4、醫療衛生體制變革的基本走向是商業化、市場化。在供給層面，基本形成了商業化、市場化的服務提供模式。各種資本都可以進入醫療服務領域，基本上不存在進入和退出限制，新建醫療機構的布局以及服務目標定位主要取決于市場需求狀況。包括公立醫療機構乃至公共衛生機構在內的所有醫療服務機構，都已經成為實行獨立經濟核算、具有獨立經營意識的利益主體。在醫療衛生服務機構的微觀組織和管理方面，普遍轉向企業化的管理模式。各種醫療服務機構之間則逐步走向全面競爭；醫療服務的價格形成機制也主要依靠市場供求關系來決定。在需求層面，醫療衛生服務需求越來越多地演變為私人消費品。目前在城鎮地區，醫療保障(保險)制度所覆蓋的人群大約有1億人左右，不足全部城鎮從業人員的半數；在農村地區，則只有全部人口的10%右。另外，無論是農村還是城鎮的醫療保障體制本身都不具有強制性。改革開放后，農村合作醫療制度一直堅持自愿原則。城鎮醫療保障(保險)制度雖然名義上具有強制性，但在實際操作中因過分追求小范圍的收支平衡，也只有確保繳費才能享受相關待遇。對于絕大部分社會成員來說，醫療服務上的需求能否被滿足以及被滿足的程度，基本上取決于個人和家庭的經濟力量。在公共衛生領域，也出現了類似的情況。
（二）醫療衛生體制變革的主要成效。
商業化、市場化走向的體制變革帶來的成效主要表現為：通過競爭以及民間經濟力量的廣泛介入，醫療服務領域的供給能力全面提高。醫療服務機構的數量、醫生數量以及床位數量都比計劃經濟時期有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高，能夠開展的診療項目不斷增加。此外，所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。
（三）體制變革所帶來的消極后果，主要表現為醫療服務的公平性下降和衛生投入的宏觀效率低下。
1、在公平性方面：不同社會成員醫療衛生需求的實際被滿足程度，由于收入差距的擴大而嚴重地兩極分化。富裕社會成員的醫療衛生需求可以得到充分的滿足，多數社會成員(包括相當多農村人口以及部分城市居民)的醫療衛生需求，出于經濟原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫療衛生服務都享受不到。在世界衛生組織對成員國衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，在191個成員國中倒數第四。
2、在衛生投入的宏觀績效方面：盡管全社會的衛生投入水平大幅度提高，居民綜合健康指標卻沒有明顯的改善。，衛生總費用占gdp的比重已經增至5.42%，但在某些領域特別是公共衛生領域，一些衛生、健康指標甚至惡化。改革開放前已被控制的部分傳染病、地方病開始死灰復燃，新的衛生、健康問題也不斷出現。在世界衛生組織對191個成員國的衛生總體績效評估排序中，中國僅列144位，結果令人深思。
3、公平性和宏觀效率的低下，導致了消極的社會與經濟后果。它不僅影響到國民的健康，也帶來了諸如貧困、公眾不滿情緒增加、群體間關系失衡等一系列社會問題；多數居民在醫療問題上的消極預期，已經成為導致宏觀經濟需求不足的一個重要因素。長此以往，不僅影響經濟發展，而且危及社會的穩定以及公眾對改革的支持程度。
（四）問題的根源在于商業化、市場化的走向違背了醫療衛生事業發展的基本規律。
1、醫療衛生服務的公共品性質與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的。同時，也是個人力量所無法左右的。因此，必須而且只能由政府來發揮主導作用。否則就一定要出問題。sars所暴露的公共衛生危機以及其他諸多問題的出現已經充分顯示出問題的嚴重性。
2、醫療衛生服務可及性與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。醫療衛生的普遍服務性質，決定了它必須能夠及時滿足每一位患者的需要。因此，醫療衛生服務體系本身必須是多層次的、布局合理的。商業化、市場化的服務方式不僅無法自發地實現這一目標，而且必然導致醫療服務資源在層次布局上向高端服務集中，在地域布局上向高購買力地區集中，從而使醫療衛生服務的可及性大大降低。改革開放以來，中國大城市的醫院密集程度和擁有的高端服務設備數量已經達到了西方發達國家的水平，廣大農村地區則重新回到了缺醫少藥的狀態。
3、醫療衛生服務的宏觀目標與商業化、市場化服務方式之間的矛盾。從全社會角度來講，醫療衛生事業發展的合理目標應當是以盡可能低的醫療衛生投入實現盡可能好的全民健康結果。對于中國這樣的發展中國家，只有選擇成本低、健康效益好的醫療衛生干預重點及適宜的技術路線，才能實現上述目標。在商業化、市場化的服務體制下，醫療衛生服務機構及醫務人員出于對營利目標和自身經濟效益的追求，其行為必然與上述目標發生矛盾。在醫療衛生干預重點的選擇上，只要將經濟效益放在首位，就必然出現輕預防、重治療，輕常見病、多發病、重大病，輕適宜技術、重高新技術的傾向。更為嚴重的是，一些醫療衛生服務機構基于牟利動機提供大量的過度服務，甚至不惜損害患者的健康。中國改革開放以來醫療服務價格以及全社會衛生總投入迅速攀升、但全民綜合健康指標卻沒有得到相應的改善，其源蓋出于此。
4、疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾。不同社會成員可能遇到的疾病風險以及相關的醫療服務需求是不同的，個人及家庭之間的經濟能力也是不同的。如果將醫療服務需求視為私人消費品，主要依靠個人和家庭的經濟能力來抵御疾病風險，則必然有相當一部分社會成員的醫療服務需求無法得到最低程度的滿足，他們的基本健康權利無法得到保障。這不僅有失社會公平，也會帶來其他一系列經濟與社會后果。因此，在醫療保障體制的設計上，必須在廣覆蓋的前提下，建立風險分擔和社會共濟機制。中國城鄉醫療保障體制改革的實際結果，就是將醫療服務需求逐步演變為私人消費品。其消極后果已經顯現。商業化、市場化的道路不符合醫療衛生事業發展的規律和要求是一個早已被理論和各國實踐充分證明了的問題。中國改革開放以來的問題是重新走了一遍已經被認定為錯誤的道路。這種傾向必須糾正。
（五）導致醫療衛生體制變革中出現偏差的主要原因
1、在于改革和發展模式選擇中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。經濟體制改革開始以后，由于體制基礎的變動，傳統的醫療衛生體制特別是醫療
保障體制受到了嚴重沖擊，實際的保障范圍迅速下降。面對這種現實，在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。2、對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識。在服務體系改革和建設方面，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，選擇了一條過度市場化的改革道路。集中計劃體制解體以后，醫療服務機構從全部依靠政府撥款，轉向在相當程度上依靠醫療服務收入，強化自身經濟核算是正確的選擇。但政府因此而放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。醫院與社會、醫務人員與患者之間的信息是不對稱的。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。
3、其他方面的體制變動對醫療衛生事業發展的影響。其中最突出的是財政體制的變動因素。80年代實行多種形式的財政分級包干體制以后，醫療衛生事業發展的責任特別是政府的投入責任主要由地方財政承擔。由于地區間經濟發展水平和地方財政能力上存在很大差距，使得不少落后地區缺乏發展醫療衛生事業的基本能力，以至不得不采取一些錯誤的改革和發展方式。90年代稅制改革以后，中央財力有了很大增強，但依然沒有形成有效的轉移支付制度。另外，醫療衛生事業管理體制上的條塊分割，也導致了改革方向和目標上的不協調、不統一問題。
4、既得利益群體的影響。醫療衛生事業發展在總體上陷入既不公平也缺乏效率境地的同時，自然會產生既得利益群體。在前一階段醫療衛生體制的市場化改革中，既得利益群體主要是部分醫療服務機構和從業人員，以及部分享受較高醫療保障待遇的社會成員。由于信息不對稱、談判能力的差別，以及其他體制缺陷因素的存在，既得利益群體對改革方向的影響不容忽視。它是導致合理的改革措施難以推行，醫療衛生事業發展逐步偏離合理方向的一個重要因素。
三、當前的一些改革思路和做法，不少仍與醫療衛生事業基本規律和發展要求存在矛盾，難以取得突破性進展。
（一）目前的不少改革思路與做法都值得商榷
中國醫療衛生事業發展中的問題及其嚴重后果已經引起了社會各界的高度關注，全面推進醫療衛生體制改革也得到了社會各界的高度認同，各個領域的改革也都開始進一步推進。能夠面對問題、正視現實，加快推進改革固然值得肯定，但改革能否獲得預期的進展及良好的效果則是另一問題。從總體上看，目前正在推行的不少改革思路及做法都值得進一步商榷。
1、公共衛生領域的改革沒有抓住問題的實質。“非典”過后，強化公共衛生體制建設得到了各級政府的高度重視。目前的政策著眼點主要集中在兩個方面：一是增加政府投入；二是強調應急體制建設。這種思路存在明顯的問題。
政府投入不足的確是近年來公共衛生事業出現問題的一個重要因素，但并不是唯一的因素。除投入不足外，醫療服務體系與公共衛生體系的割裂問題、公共衛生組織體系之間的條塊分割問題、公共衛生機構組織與管理上的體制缺陷，以及由此導致的行為偏離等問題都是非常嚴重的。沒有綜合性的配套改革，僅靠增加政府投入，解決不了以上這些矛盾。即使在投入問題上，也需要以體制完善為基礎，尤其是要建立不同層級政府間規范的責任分擔與資金籌集機制。否則即使增加了政府投入，也無法確保公共衛生事業的穩定發展。
強化公共衛生領域的應急體制建設固然是必要的，但應急體制不能簡單地被理解為由各級疾病控制中心、防疫站和傳染病?？漆t院組成的應急醫療系統。“非典”暴露的決不僅僅是應急醫療系統問題，而是整個醫療衛生體制，特別是常規醫療衛生體制的失效問題。離開了常規醫療衛生體制，只靠應急醫療系統，不僅解決不了傳染性疾病的早期發現問題，也解決不了大量傳染病患者的救治問題。此外，公共衛生不僅包括傳染病防治，還包括地方病防治、職業病防治、健康教育、婦幼保健以及環境衛生控制等等。除傳染病防治外，中國目前在上述領域存在的問題也不容忽視。而所有這些問題的解決，都離不開有效的常規醫療衛生體制。回避常規體制的失效問題，只因特定問題的出現而強化應急系統的思路和做法顯然是不合理的。
2、醫療衛生體制改革中的商業化、市場化傾向依然十分嚴重；“抓大放小”難以保證“可及性”。盡管商業化、市場化的醫療衛生服務體制改革已經帶來了極為嚴重的社會后果，但至今國內學術界對此不愿意進行認真的反思，商業化、市場化的輿論和呼聲依舊很高。很多地方政府在醫療衛生領域實際推行的改革措施依然是進一步商業化、市場化。除鼓勵競爭、放開價格，以及在公立醫療衛生機構進一步引入企業管理模式外，不少地方還套用國有企業改革的做法，通過股份制改造、整體出售、授權經營等多種方式將公立醫療衛生機構民營化。如果這種傾向得不到有效遏制，后果將不堪設想。
上述傾向來源于一個簡單化的、有誘惑力的思路：通過醫療衛生服務機構的市場化競爭，可以提高機構自身的運行效率并降低服務價格；政府轉而采取補貼需方或購買服務的方式來提供公共衛生服務和基本醫療保障，財務負擔可以因此而大大減輕。這種思路貌似有理，其實是行不通的。只要醫療服務機構走向全面市場化，醫療衛生服務體系的布局及服務目標偏離問題就不可避免；競爭無法保證醫療服務價格降低，也早已被各國的實踐所證明。在以上前提下，政府補貼需方和購買服務不僅無法保證醫療衛生服務體系的健康發展，也減輕不了政府的財務負擔，最后必然因醫療衛生的總體服務水平下降而招致公眾激烈的批評。
中央政府有關部門雖然沒有主張醫療衛生服務體制全面商業化、市場化，但是強調分類改革。其政策要點是將醫療衛生服務機構分為兩類，一類放開，定位為營利性機構，按照企業模式進行組織和管理；另一類為非營利機構，主要追求公益目標，政府繼續給予經濟上的支持。鑒于中國國情(國家投入能力)并考慮到國際上的普遍做法，對醫療衛生服務機構進行分類改革，形成多元化的服務提供主體是合理的選擇。但在抓什么、放什么的問題上，有關改革政策的基本導向是“抓大放小”。這種思路存在重大缺陷。在醫療服務體系建設方面，要想充分保證醫療衛生服務的可及性，要想真正提高衛生投入的宏觀效率，需要優先發展和政府確保的是初級醫療衛生服務機構，而不是那些三級以上的大型綜合醫院。從這個意義講，可能“抓小放大”比“抓大放小”更為合理。
還有一個值得深思的問題是，目前對包括醫療服務機構在內的事業單位改革思路中，非營利機構的組織管理模式備受推崇。但中國并沒有發展非營利機構的傳統和經驗，相關法律、法規也幾乎全部是空白。另外，非營利機構本身也有其固有弱點。由非營利機構來擔當某一公共服務領域的主要責任，在國際上并非是普遍的做法。
3、城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。在城鎮醫療保障制度建設方面，目前尚沒有新的改革計劃。制度建設的重點是全面推進“統帳結合”的醫療保險制度的實施。問題在于，目前正在推進的城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。
（1）在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共
濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引入積累制并不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫療保險(保障)制度中引入個人賬戶。況且，新加坡的個人賬戶功能與中國制度設計中的功能也相去甚遠。新加坡個人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個人自付部分；而在中國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，實質上是要求個人自己來解決基本醫療服務問題。這種“大病統籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫學規律。（2）現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。這樣的制度設計必然導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極后果。二是在一部分人有醫療保障而另外一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。
（3）現行醫療保險制度設計及相關配套措施沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，主要做法就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至于能夠進入該體系的參保者也無法得到應有的保障。
（4）另外，現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至于無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫療保險的不同類型人群中，也存在保障標準上的差異，影響到制度的公平性。
上述問題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實際效果，繼續推行下去的難度很大。
4、新型農村合作醫療制度的設計同樣存在明顯的缺陷。在農村醫療衛生狀況急劇惡化、恢復傳統合作醫療制度努力普遍失敗的情況下，中央政府的有關部門于出臺了新型農村合作醫療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責任。這一點值得充分肯定。問題在于制度設計原則上依然存在明顯的缺陷，很難發揮保障廣大農村居民基本醫療需求的作用。
（1）農村居民自愿參加并需要按年度繳納費用。這事實上就設定了一個費用門檻，以至于最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加。這與社會(醫療)保障制度需要突出對經濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內和體制外的群體區分，難以避免體制外人員對體制內資源的侵蝕問題。
（2）政府的補貼與自愿參加相結合。由于自愿參加必然形成對經濟困難群體的排斥，能夠參加的是農村中相對富裕的群體。在這種情況下，政府對參保者的財政補貼，就變成了一種典型的逆向轉移支付，加劇了農村醫療衛生領域的不平等，違背了社會保障制度應當對貧困者進行轉移支付、以緩解社會不平等的基本原則。
（3）保障目標依然定位為保大病。事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投入績效。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病。許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。從醫療衛生投入的績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及時干預。
（4）與城鎮醫療保障制度設計一樣，新型農村合作醫療制度設計，缺乏醫療服務體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對患者的約束。制度設計中也引入了城鎮職工醫療保險制度的起付線、封頂線以及分段按比例報銷等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴格的約束特別是過高的患者自負比例必然會導致參保積極性的下降。
（5）缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農村合作醫療制度確定以縣為單位進行組織。實施費用發生后，以縣為單位集中審核、報銷。表面看來，統籌層次已經很低了。但中國的實際情況是，絕大部分縣都有數十萬甚至上百萬的人口，且農村居民居住分散。合作醫療面對千家萬戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進一步研究。
（6）相關領域改革的一些做法也需要進一步商榷。近年來對醫療衛生體制的改革還涉及其它一些內容，部分做法和思路也值得質疑。一是醫藥體制改革問題。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫生的依賴。要想保證合理用藥和藥品價格的合理性，規范醫院和醫生的行為是關鍵。從國際經驗看，基本著眼點集中在兩個方面。一是通過政府干預嚴格控制藥品的生產許可、質量標準、使用范圍和價格；二是切斷醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯系，實施醫藥分開。中國的醫藥體制改革卻逆向而行。政府對藥品生產許可、質量標準、使用范圍及價格的管制日益放松，形成了藥品產生和流通的過度競爭局面。與此同時，醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯系卻不斷增強。其結果是：醫院、醫生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目標選擇和使用藥品，操縱藥品市場，藥品價格失控、低性價比藥品驅逐高性價比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問題愈演愈烈。面對有關問題，近年來一個比較明確的改革措施是實施藥品集中招標采購，試圖以此切斷醫生和藥商之間的交易關系。以此作為政策重點的問題在于，藥品流通方式只是問題的一個方面，單純通過流通體制改革不可能全面解決藥品使用與價格方面的混亂；更突出的問題在于，有關政策將招標采購的主體定位為醫院。作為利益主體且作為醫生個人利益的共同體，醫院仍必然以其自身經濟利益最大化為目標進行選擇，有關問題和矛盾不可能解決。改革實踐已經證明了這種改革思路的問題。二是醫療救助制度建設問題。近年來，經濟困難群體的醫療問題日益得到關注，一些部門開始探索建立針對經濟困難群體的醫療救助制度。這種探索的出發點值得充分肯定。問題在于，針對經濟困難群體的醫療救助制度必須與整個醫療保障體系的建設同步推進。單獨推進醫療救助體系很難達到良好的效果。原因之一是在大部分社會成員都享受不到制度化醫療保障的情況下，只針對部分經濟困難群體提供醫療救助，醫療資源侵蝕問題難以避免。原因之二是無法回避的貧困陷阱及群體矛盾問題。對最貧困的群體實施醫療救助后，貼近貧困線的家庭和個人就有可能因為疾病問題而淪為最貧困者，而自然產生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴大，直至制度無法支撐。否則，就必然出現群體間的矛盾和沖突。
四、未來中國醫療衛生體制改革需要首先解決的一些原則性問題。
（一）結合中國國情，明確醫療衛生事業的基本目標定位
在所有國家的醫療衛生事業發展過程中，特別是對于中國這樣的發展中國家，一個無法回避的基本矛盾是：社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，而社會所能提供的醫療衛生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發，一個必須回答的原則性問題是：有限的醫療衛生資源如何在社會成員之間，以及不同的醫療衛生需求之間進行合理的分配？換句話說，必須首先解決保障誰和保什么的問題。上述問題的解決方式有三種選擇：一是優先滿足部分社會成員的所有或大部分的醫療衛生需求。二是對所有社會成員按照實際需求提供均等的、有限水平的服務保障。三是優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求。
第一種選擇的優點在于便于操作，將醫療衛生需求作為私人消費品，購買與服務方式采取市場化的方式即可。這種選擇的最大問題在于其會產生非常嚴重的不公平問題，整個衛生投入的宏觀績效也會很低。中國近年來的改革實踐及其后果已經充分證明了這一點。所以，這種選擇應當徹底放棄。第二種選擇的優點是可以確保醫療衛生事業的公平性，以及醫療衛生投入的宏觀績效。其主要的問題在于管理和操作上都非常困難，世界上也沒有一個國家的醫療衛生體制能夠真正做到這一點。中國的現實情況也不可能接受這種選擇。相比之下，優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，盡可
能滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有其不足，但畢竟可以在較大程度上實現對全體公民健康權利的保護，大大提高醫療衛生服務的公平性，而且也便于操作。世界多數國家的醫療衛生體制，大體上都屬于這種類型。舍此選擇，別無它路。醫療衛生事業的基本目標定位選擇不僅關系到社會目標的實現，而且對經濟增長的影響也很大。一個不好的醫療衛生體制在影響社會目標實現的同時，必然制約經濟增長。中國近年來的實踐已經充分說明了這一點。與此相反，一個好的醫療衛生體制則會促進經濟增長。如果中國能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫療服務(廣覆蓋的)的醫療衛生保障體制，一是可以促進社會公平和社會穩定，社會環境的改善必然有利于經濟增長；二是對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔，減少疾病帶來的經濟損失，同時也有利于提高人口素質，強化國家競爭力；三是可以大幅度提高居民的生活預期，刺激消費并帶動宏觀經濟的增長。
（二）必須合理選擇醫療衛生的干預重點和干預方式
基于醫療衛生資源有限性與公眾醫療衛生需求無限性的矛盾，還有一個原則性問題必須解決：一定要合理地選擇醫療衛生的干預重點和干預方式。這不僅直接關系到醫療衛生投入的宏觀績效，也關系到社會公平問題。選擇的唯一標準是使有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的增進國民健康的效果。選擇的基礎則是在不同的醫療衛生干預目標、干預成本和效益(增進國民健康的效果)之間進行比較。不同的醫療衛生干預環節、對不同類型疾病的治療、對同一類疾病不同人群的治療、以及對同一種疾病不同治療手段的選擇，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個發展中國家，在干預重點和干預方式上的選擇尤其重要。首先，應當突出公共衛生服務；第二，在疾病治療方面，應將醫療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務；第三，對于那些按照現有技術可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務，在現階段不宜廣泛提倡；第四，必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫療服務；第五，應注重選擇更加適宜的醫療技術路線。
目前，中國無論是在城鎮醫療保障制度設計還是新型農村合作醫療制度的設計上，都將“大病統籌”作為醫療保障的重點。這種辦法得到很多人的認同：大病由于治療費用高只能通過醫療保障制度來解決，小病則因治療成本低可以由個人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實上卻根本行不通。如果所有的大病問題都可以通過社會統籌來解決，則意味著公共籌資與個人籌資相結合的醫療保障制度可以解決所有人的所有醫療服務需求，這顯然不符合中國的基本現實。按照這一思路進行制度設計，基本結果只能是以犧牲大部分人基本醫療需求來滿足部分社會成員的大病保障需求，醫療衛生事業的公平性無法實現。另外，醫療衛生的理論和實踐已經證明，很多疾病特別是部分大病的發生是無法抗拒的自然規律，對很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的，將保障目標定位為大病，也不符合效益原則。將醫療衛生的干預重點集中于公共衛生以及成本低、效益好的常見病、多發病的治療與控制是無可非議的選擇。但有幾個問題需要強調。第一，這種選擇主要是針對政府責任而言。如果部分社會成員有特殊醫療需求，而且其個人和家庭力量抑或其他籌資方式(比如購買商業保險等)可以承擔相關費用，這種需求應予以滿足。第二，常見病、多發病與大病的界限不能簡單以治療費用的高低來區分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來盡可能減輕患者的痛苦，實施臨終關懷。在醫療衛生干預重點選擇問題上，除了要通過有效的制度設計確保選擇的合理性外，應當對所有社會成員進行理性思維教育。不少疾病的發生、演化屬于自然規律，是人類現階段無法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很多情況下以增加患者痛苦方式來對抗自然規律是缺乏理性的。
從中國的情況看，盡管衛生資源與醫療需求之間的矛盾依然很大，但與計劃經濟時期相比，整個國家的經濟能力以及衛生投入能力均有了大幅度的增長。如果能夠很好地選擇醫療衛生的干預重點，充分發揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比計劃經濟時期有更大幅度的改善是不成問題的。
（三）核心問題在于強化政府責任
基于醫療衛生事業的特殊性，無論是基本保障目標選擇還是醫療衛生的干預重點選擇，靠市場都無法自發實現合理選擇，出路只能是強化政府職能。中國計劃經濟時期醫療衛生事業取得巨大成效的決定性因素也在于此。政府的責任應主要體現在兩個方面，一是強化政府的籌資和分配功能，二是全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。
1、在籌資方面，首先要確保政府對公共衛生事業的投入。公共衛生事業屬于典型的公共產品，提供公共衛生服務是政府的基本職責。這一點在任何情況下都不能動搖。除此之外，在一般醫療領域，基于個人疾病風險的不確定性及個人經濟能力的差異，政府也必須承擔籌資與分配責任，這是實現社會互濟和風險分擔的前提，也是實現合理干預目標的基本條件之一。
在一般醫療領域如何發揮政府的籌資和分配職能是一個需要討論的問題。從國際經驗看，主要有兩種方式。一是直接通過政府一般性稅收籌資，為國民提供醫療保障；二是政府組織實施社會醫療保險計劃，對國民提供醫療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊?？紤]到中國國情，尤其是考慮到中國二三產業尚不發達，工薪勞動者占全社會勞動者的比重較低，保險方式不是理想選擇。相比之下，政府直接投入可能更加便于組織和管理。
2、在全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展方面：一是要干預醫療衛生服務的地域布局，避免醫療衛生資源過分向城市及發達地區集中，以確保醫療衛生服務的可及性；二是要干預醫療衛生服務的層級結構，大力扶持公共衛生及初級醫療衛生服務體系的發展，避免醫療衛生資源過分向高端集中，這是實現合理干預重點選擇的基本條件之一；三是要干預醫療衛生服務的服務目標，突出公益性，在此基礎上，發揮醫療服務機構及醫務工作者在醫療衛生干預重點選擇方面的積極作用。四是要干預醫療衛生服務的質量和價格，確保公眾能夠得到優質服務。
如何更好地實現政府對醫療衛生服務體系建設和發展的干預是另一個需要討論的問題。首先，如果醫療衛生服務機構以營利性機構為主體，無法保證社會公益目標的實現。其次，目前很多人崇尚的個別西方國家的非營利機構主導模式，受文化傳統、法律和制度基礎等多方面因素的影響，在中國也行不通。合理的選擇可能還是由政府直接舉辦多數醫療衛生服務機構，特別是承擔公共衛生和基本醫療服務責任的機構。當然，由政府直接舉辦醫療衛生服務機構也有其難以克服的弱點，但這種組織方式在確保政府意志的實施、確保醫療衛生事業服務不脫離社會公益目標方面的優勢是其他體制所不可比擬的。對于公立機構可能出現的效率低下問題，可以通過人事制度、分配制度的改革在很大程度上給予改善。迄今為止，多數發達國家的醫療衛生服務機構仍以公立機構為主體。這一事實值得中國認真考慮。
五、對未來中國醫療衛生體制的一個框架性設計
（一）打破城鄉、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。建國以來，中國的醫療衛生體制建設特別是醫療保障體制建設，一直是分別城鄉、分別所有制乃至分別就業狀態來組織實施的。這種制度建設方式已經落后于當前的經濟發展階段。在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統醫療體制對勞動力流動、國有企業改革，以及多種經濟成份共同發展等形成的障礙。更為重要的是，通過城鄉一體化的醫療衛生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。此外，過去只針對少數群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問題，自然也就不存在了。
（二）劃分醫療衛生服務的層次和范圍，實行不同的保障方式。為了合理的分配醫療資源，有必要將醫療衛生服務分為公共衛
生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等在內的公共衛生服務屬于典型的公共產品，應由政府向全體社會成員免費提供。在基本醫療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其間所發生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，需自付部分可進行減免。對于基本醫療服務包以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互?！薄Ｕ峁┒愂諟p免等優惠政策，鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。對不同層次醫療服務的界限劃定，尤其是基本醫療服務包范圍(包括藥品和診療項目)的確定，可以依據醫療服務領域對各種常見病、多發病的診療經驗，并結合政府和社會的保障能力來確定。制度建設初期，基本服務包的范圍可控制得小一些，隨著經濟增長和政府投入能力的提高，再逐步擴充服務包的內容。（三）構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系。既然在公共衛生問題上政府要承擔全部責任，為了便于工作上的統一組織與協調，最好由政府直接組織的公共部門來提供相關的服務。從中國目前的情況出發，基本醫療服務也應主要由公立機構來提供。鑒于公共衛生事業和基本醫療服務之間的緊密聯系，二者可以采取合一的體制。即建立同時承擔公共衛生服務和基本醫療服務職能的公立醫療衛生服務體系。這樣做，可能更加符合醫療衛生自身的規律，突出預防為主，實現防治結合；同時也可以避免多元服務體系并存帶來的資源浪費。非基本醫療需求屬于私人消費品，至少在現階段如此。因此，主要靠市場化的方式來提供服務，不需要政府來統一組織。在這一領域可以充分引入競爭機制，鼓勵營利性醫療機構的發展。但是由于醫療服務的特殊性，不可能將全部非基本醫療服務都交給營利性機構去提供，還是需要保留一部分承擔非基本醫療服務責任的高端公立醫療機構。其作用之一是在服務價格方面發揮導向作用，二是在技術路線選擇方面發揮導向作用，三是仍需要承擔一些相關的政府職能。例如診療新技術的推廣、新標準的示范，以及特殊時期的應急醫療服務等。除此之外，也應借鑒國際經驗，積極創造條件，發展非營利的醫療服務機構；與營利性醫療機構、公立醫療機構一起，共同為居民提供非基本醫療服務。
公立醫療機構由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛生服務、基本醫療服務以及部分非基本醫療服務。此類機構不得有營利目標和行為，收支要嚴格分開。對于只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，政府應確保投入。提供非基本醫療服務的公立醫療機構運轉費用來源以服務收費和政府投入相結合，可以有盈余，但盈余應當進入國家預算收入并用于推進醫療衛生事業發展。公立機構的醫務人員為公職人員，但需通過合同聘任等方式引入激勵與約束機制。公立醫療機構的布局由政府統一規劃。其中，只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，可以參照政府行政機構的管理方式；承擔非基本醫療服務責任的公立醫療機構，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機構以更大的獨立性。營利機構完全按照企業方式運作。政府對醫院和醫務人員的資質條件、服務價格、服務質量等實行全面監管。非營利醫療服務機構按照一般非營利機構的模式運作。機構不以營利為目的，盈余只能用于事業再發展。政府給予相關稅收等方面的優惠，同時進行全面監管。
（四）全面推進醫藥分開。按照以上制度設計，在基本醫療服務領域，前述醫藥不分、以藥養醫等問題應當可以徹底杜絕。政府工作的重點應主要集中于非基本醫療領域，特別是營利性醫療服務機構。主要的調控手段一是在調整醫療服務價格的基礎上嚴格限定醫院的收入比例，全面推行醫藥分開；二是輔之以嚴格的價格監管和相應的懲戒手段，最大限度地控制醫藥合謀問題。
（五）建立并逐步完善籌資與組織管理體制?；菊呖蚣堋⒎諆热莺蜆藴视芍醒胝畞泶_定。在公共衛生和基本醫療保障領域，保持全國大體上均等的水平。但公共衛生服務和基本醫療保障涉及千家萬戶，具體的組織實施責任還是要更多地依靠地方政府。從中國目前的情況看，以縣級政府作為組織實施的責任主體，應該是比較適宜的選擇。
為了實現醫療衛生事業特別是公共衛生及基本醫療事業的均衡發展，實現服務的公平，籌資責任應以中央政府為主，各級政府合理分擔。可以考慮由中央政府承擔醫務人員工資、基本藥品和診療手段的采購費用，而諸如醫療設施的基本建設等費用，則主要靠地方政府來承擔。地區間的財政能力差異問題，可以通過強化一般性的財政轉移支付來逐級解決；為了盡可能做到財權與事權的統一，財政上需要做出相應的安排。例如，調整中央政府財政支出結構，增加醫療衛生支出；適當調整中央和省級政府的收入比例；中央財政設置專項預算科目用于補貼落后地區的醫療衛生費用等。長期來看，則應在稅制改革的基礎上，調整中央、省、縣級政府之間的收入比重；設置專項稅收用于醫療衛生事業。同時根據按保障目標測算的人均費用標準和各地(縣)的人口數量，核定各地(縣)的基本醫療服務總費用，列入中央財政的年度預算，并按季度通過省級財政直接撥付給縣級執行機構；為了確保公共衛生和基本醫療服務的穩定，必須改進各級財政的預算制度，對公共預算中的醫療衛生科目實行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級建立專門的醫療衛生基金，以應付各種不時之需。
（六）新舊體制的銜接方式。一是現有醫療保障體制與目標體制的銜接問題。關鍵是保證目前享有較高水平保障的社會成員的實際待遇水平不發生明顯降低。出路是為他們提供補充保障。例如，對政府公職人員以及其他獲得過醫療保障承諾的國有經濟部門的中老年職工等，可采取由政府統一提供附加商業醫療保險的方式予以解決。對企業職工，則政府可以通過稅收優惠政策，鼓勵企業參加商業性大病醫療保險。二是對現有醫療服務機構的分類改革問題。對現有醫療服務體系的改革只能是“抓小放大”，同時承擔公共衛生和基本醫療責任的公立醫療衛生機構，主要應通過對現有各級公共衛生機構、二級以下的公立綜合性醫院、以農村鄉鎮衛生院和城市社區醫院為主的基層醫療服務機構的改革、調整、合并形成。對目前三級以上的大型專業性或綜合性醫院，則應進行分類改革，部分改制為營利性機構，部分改制為非營利機構，還有一部分應繼續保留其公立機構的性質。
第2篇
關鍵詞：體制機制;校企合作;理事會
中圖分類號：G712 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）35-0202-02
一、高職院校的迅猛發展催生高職院校體制機制改革的必要性
通過多年的建設發展，高職院校已經占據高等教育的“半壁江山”。可盡管取得了很多成績，但在發展過程中仍然存在很多問題，如高職院校辦學體制機制還需要改革，高職院校的辦學活力仍然不足，與行業企業緊密聯系的體制機制還不夠完善，校企合作的內涵不夠豐富等，這就導致高職院校在人才培養的質量和水平上存在著諸多問題。
2006年以來，教育部、財政部聯合啟動“國家示范性高等職業院校建設計劃”，立項建設百所高職院校，探索校企合作辦學體制機制，推進工學結合人才培養模式改革，增強社會服務能力，跨區域共享優質教育資源等。
二、應國家高職示范（骨干）院校建設的要求，對體制機制改革的必須性
早在2010年，《國家中長期改革和發展規劃綱要》頒布時，就提出要探索建立高等學校理事會或董事會，健全社會支持和監督學校發展的長效機制。教育部2014年《關于堅持和完善黨委領導下的校長負責制的實施意見》和《普通高等學校理事會規程（試行）》，奠定了中國特色現代大學制度體系的基本格局，黨委統一領導和社會化多元參與將會成為中國特色現代大學制度的基本特征。
新一輪示范（骨干）院校建設[（2010）教高8號]文件，進一步引導和深化校企合作、工學結合人才培養模式，創新辦學體制機制，提出建立校董事會、理事會，形成“人才共育、過程共管、成果共享、責任共擔”的緊密型合作辦學體制機制，推進“合作辦學、合作育人、合作就業、合作發展”，這將進一步推動我國高等職業教育向縱深發展。
三、蘇州工藝美術職業技術學院體制機制改革的實踐與成效
蘇州工藝美術職業技術學院2011年被批準為國家示范（骨干）院校建設立項單位之一，自骨干院校建設伊始，學院就將體制機制創新作為建設的首要任務，因為辦學體制機制創新在國家骨干校建設中占據基礎性、先導性地位，也是釋放高職院校發展活力，引領職教科學發展的迫切需要。學院充分發揮地域性、行業性等方面的優勢，按照“合作辦學、合作育人、合作就業、合作發展”的辦學理念，大膽探索體制機制創新，聯合行業、政府、企業參與學院辦學，并取得突破性進展。
（一）建立學院理事會，形成社會化辦學格局
2011年，學院聯合省市區各級政府部門、江蘇省工藝美術行業協會等12家行業企業、蘇州金螳螂控股有限公司、波司登國際控股有限公司等16家知名企業以及教師代表、學生代表、校友代表、家長代表等利益方組建成立了“蘇州工藝美術職業技術學院理事會”，常務理事單位組成常務理事會，常務理事會下設秘書處，秘書處下設六個專業委員會、工藝美術傳承創新試驗區和六個校企合作中心，組成了完善的理事會組織架構。
理事會每年召開一次全體理事大會，兩次常務理事會，多次校企合作專題會議，對學院的發展發揮起到咨詢與決策、協調與共建、評價與驗審等重要的作用，對學院的合作辦學、專業和課程建設、教學指導、實訓建設等都提供了重要的支撐作用。推動學院與理事會成員單位蘇州金螳螂股份有限公司，呈輝集團有限公司等持續發展能力強，合作基礎好，支持教育力度大的藝術設計龍頭企業共建“廠中?！薄ⅰ靶Ｖ袕S”、“雙師工作站”等，顯著提升了學院的校企合作辦學層次和水平。
在理事會建設中，通過理事會章程明確了理事會各相關利益主體的地位、權利和義務，對各利益主體在校企合作中的動機和行為進行有效地引導和約束。在理事會的推動下，校企合作由自發向自覺的轉變，真正形成了人才共育、過程共管、成果共享、責任共擔的緊密型合作辦學體制機制。
（二）體制機制創新的效應及意義
1.校企合作定向招生，培養工藝美術新傳人。在理事會的推動下，為推動蘇州市高新區鎮湖街道刺繡文化產業的發展，學院與鎮湖街道、鎮湖刺繡協會、梁雪芳大師刺繡工作室等合作，面向鎮湖地區招收初中畢業生，通過五年訂單式培養，在傳授蘇繡技藝的同時，全方位提升學生的綜合素養及設計創意能力，培養新一代秀娘。學院面向水晶重點產區連云港東海市，與連云港東海市政府，江蘇省工藝美術行業協會合作，招收初中畢業生，定向培養水晶工藝設計與制作專門人才，實施訂單培養的五年制傳承班，學生畢業后全部進入當地水晶設計與生產制造一線單位就業，為當地的文化產業發展提供了強有力的人力支撐。
2.校企互通構建專業動態調整機制。理事會專業建設委員會充分調動發揮各成員單位的行業咨詢與指導作用，跟蹤行業企業的最新動態和發展趨勢，將行業企業對人才的需求信息即時反饋至學院，為學院專業設置和人才培養規格的設定提供科學的決策依據，使學院能夠靈活及時地調整專業方向課程，形成專業建設動態調整機制。
3.校企合作教師聯合培養機制，雙師隊伍不斷壯大。依托理事會的行業資源，努力搭建多樣化的教師發展平臺，成立了由企業、行業協會、主管部門代表組成的師資隊伍建設指導委員會，建立學院與合作企業師資互派，共同培養機制，形成教師隊伍建設的合力，自2011年開始，學院先后在蘇州金螳螂建筑裝飾股份有限公司，蘇州電視臺等設立教師企業工作站8個，選派50名教師進站實踐，實施教師企業輪訓計劃，著力提升教師的專業實踐能力。
學院教師隊伍雙師素質顯著提升，雙師結構不斷優化，專業教師雙師素質比為95.3%，新增兼職教師147名，聘請企業專業帶頭人5人，企業骨干教師12人，國際教授4人，實訓教授19人，建成了由400多名行業大師、名人、專家、技術骨干、能工巧匠組成的兼職教師資源庫。
4.完善校內外實訓基地校企共建機制。學院和企業確定校內外實訓基地的遴選與準入機制，在理事會實訓建設委員會及各系校企合作中心的努力下，共建成環境藝術系東南電梯空間研發中心，明鑫集團同里紅品牌研發中心等9個校內實訓基地，42個實訓工作室，建成校外北京新絲路、蘇州好麥爾服飾有限公司等頂崗實習基地217個，保證了學生校內生產性實訓學時占實際教學平均比例90%，全校所有專業的實踐教學學時占總學時的50%以上，半年以上頂崗實習學生占應屆畢業生總數100%，學生的實踐能力和動手能力得到極大的提高。
5.行企參與形成第三方質量評價機制。學院建立由政府、行業協會、企業、畢業生、學生家長等第三方參與的質量評價機制，另外，還邀請麥克斯數據有限公司對學院的人才培養情況進行全面的數據跟蹤分析，據麥克斯公司調查結果顯示，學院2010、2011、2012三屆畢業生就業率高于全省平均7個百分點，畢業生對母校的推薦度高于全省平均20個百分點，對母校滿意度高于全省平均6個百分點。
6.校企聯姻形成就業保障機制。理事會多家成員企業在學院合作系建立實訓中心或基地，如蘇州金鼎建筑裝飾環境設計研究院、蘇州御衣坊禮服工作室等，讓學生在這些中心或基地就能學到企業相關知識和課程，形成校內就業孵化機制，同時，學院還將一些教學基地建到企業中去，如雅利印刷媒體實務有限公司、波司登國際控股有限公司、蘇州鎮湖繡品廠等，學生在這些企業實習實訓，達到預就業的效果，形成企業就業孵化機制，近三年來，合作企業接受學生頂崗實習的學生共計16000多人，接受學生就業數1700多人。
7.校企一體形成社會服務協同機制。學院與理事會成員單位聯合開展社會服務，形成協同服務機制，與雅利印刷媒體實務有限公司等企業共同承接蘇州重大文化項目如“蘇州地鐵一號線”文化墻設計制作等15項，與合作企業開展社會培訓和職業技能鑒定，培訓各類、各層次的工藝美術高級技藝專業人才3110人，培訓國家級、省級職業教育師資60名，培訓行業崗位職業資格申報人員890人，助推所合作企業實現增長產值3250萬元。
四、高職院校體制機制改革的一些思考
高職院校體制機制改革雖然在一些院校取得了成功，實現了突破，帶來了很多實質性的成效，但不可否認的是，在整體的舊有的高校體制機制大環境下，想要取得根本性突破，還有很長的路要走。
首先，既有的體制機制對新體制機制的抵制和排斥，以前的體制機制已形成很多年，早已根深蒂固，在各高職院校已形成很強的習慣和定式，新的體制一時很難被適應和吸收，所以一段時期內，兩種體制的矛盾和對立還是在所難免的。
其次，新的體制機制畢竟是新生事物，一時很難成熟和完備，還不能形成完善的制度來約束和規范新體制的運行，所以，校企合作各相關利益方在新的體制下的合作和共存有時會因利益的缺乏和失衡，出現松散和解體。只有在長期的發展過程中來構建嚴密的制度體系進行規范和制衡，使得各利益相關方和諧而又緊密地進行長效持久的合作。
最后，新體制機制的長效性尚待驗證，新的體制機制所帶來得成效，目前來說還只是短暫的和片面的，究竟是不是最佳的體制機制還需要時間和實踐來檢驗。新的體制機制的長效性尚待探索和研究。
參考文獻：
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[2]國家中長期改革和發展規劃綱要（2011年）[Z].
第3篇
20*年是貫徹十六屆五中全會精神，推進改革攻堅的開局之年。為進一步推進我市的經濟體制改革工作，為構建和諧*提供體制保障，根據黨的十六屆五中全會和省委九屆七次全會精神以及國家和省有關要求，結合我市實際，現就20*年推進經濟體制改革攻堅提出如下實施意見。
一、指導思想和基本思路
以“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，全面貫徹落實黨的*和十六屆五中全會精神，認真落實構建和諧社會的戰略思想，樹立“以人為本”的改革觀。堅持社會主義市場經濟的改革方向，著力推進經濟結構調整和經濟增長方式轉變，注重制度建設和體制創新，努力消除制約經濟社會發展的深層次體制障礙，促使我市經濟社會持續快速健康協調發展。
二、改革的重點與分工
20*年，我市的經濟體制改革工作要更大程度地發揮市場在資源配置中的基礎性作用，以推進行政管理體制改革、轉變政府職能為重點，以深化國企和國資監管改革、農村改革為中心，進一步加快社會保障體系的建設步伐，加快科技體制創新，促進非公有制經濟發展。
（一）著力深化行政管理體制改革，進一步推進政府職能轉變
1．抓好行政管理體制改革。按照“經濟調節、市場監管、社會管理、公共服務”的要求，重點研究探索政府機構的重組與優化，轉變政府職能，理順職能分工，明確管理權責，創新管理方式（市編辦牽頭）。進一步深化行政審批制度改革，減少行政審批事項，精減行政審批環節和規范行政審批行為，制訂《*市行政審批管理規定》，做好*市“一站式”網上行政審批服務系統的建設工作（市發改局牽頭）。繼續推進政企分開、政資分開、政事分開以及與中介組織分開，加強社會管理和公共服務職能（市國資委、經貿局、發改局負責）。深入推行行政執法責任制，完善行政執法評議考核和責任追究制度，全面推進依法行政（市法制局牽頭）。繼續深化鄉鎮綜合配套改革（市編辦、民政局牽頭）。
2．分類推進事業單位改革。按照“統籌規劃、突出重點、完善政策、穩步推進”的思路，以轉換用人機制和完善用人制度為重點，以推行聘用制和崗位管理制度為主要內容，堅持分行業實施與整體推進相結合，進一步加快事業單位人事制度改革步伐；盡快制訂出臺爭取《*市事業單位人員聘用制實施意見》；探索事業單位分類管理新途徑（市人事局牽頭）。
3．深化財政體制改革。繼續推進部門預算改革，爭取盡快在全市全面鋪開。擴大國庫集中支付改革試點，將市直二、三級預算單位逐步納入國庫集中支付范圍，不斷推進縣、區改革試點，逐步確立國庫集中支付制度在財政管理中的基礎地位。深化“收支兩條線”管理制度改革，加強對非稅收入的監管，不斷擴大“收支兩條線”管理范圍。擴大政府采購范圍和規模，加強政府采購法規制度體系的建設。完善激勵型財政體制，制定改革配套措施，推行“鎮財縣管鎮用”改革試點（市財政局、發改局牽頭）。
（二）深化國企改革，推進非公有制經濟發展
1．加快推進國有大中型企業股份制改革，按照建立現代企業制度的要求，進一步完善和健全公司治理結構，推進企業經營機制轉換，在董事會建設方面邁出重要步伐。進一步完善經營業績考核辦法，實現年度經營業績考核與任期經營業績考核的有機結合。學習借鑒各地實施國有資本金收繳和管理的成功經驗和做法，加快建立健全市國有資本經營預算制度的基本框架。完善制度建設，加強國有資產監管工作（市國資委牽頭）。
2．做好國企改制、重組、退市工作。對已確定改制的國有中小型企業，加大工作力度，采取一企一策等方式，研究解決存在的問題，爭取全面完成國有企業改制、重組、退市的目標和任務（市國資委牽頭）。
3．鼓勵和扶持非公有制企業增強自主創新能力，推進非公有制企業產業結構優化升級。加強對企業創新活動的服務工作，引導企業開展引進消化吸收再創新活動（市科技局牽頭）。大力支持中小企業發展，采取多種手段，支持金融擔保、創業輔導、技術創新、國際合作和人才培訓等服務機構的發展。引導各類金融機構開發適合中小企業特點的金融產品，加大信貸支持力度，支持符合條件的中小企業上市融資（市金融辦、中小企業局負責）。
（三）深化農村體制改革，促進城鄉協調發展
1．完善農村土地經營管理制度。堅持落實好土地承包政策，堅決維護農民自主經營的合法權益，尊重、保障外出務工農民的土地承包權和經營自。按照“依法、自愿、有償”的原則，實施土地流轉規范操作，依法解決土地承包糾紛及農村征地遺留問題（市國土資源局牽頭）。推進國有林場改革，加強國有森林資源、資產的有效監管和科學經營（市林業局、財政局牽頭）。
2．繼續深化農村稅費改革，全面落實免征農業稅及其附加的政策。建立農民負擔監測網點，健全鄉村債務控制和預警機制，加強農民負擔監管，努力構建減輕農民負擔的長效機制（市農業局牽頭）。
3．深化農村金融改革。抓住當前農村信用社深化改革的有利時機，聯合各類社會資本，積極參與農村信用社改革，不斷拓寬信用社服務領域，增強服務功能，使其成為服務“三農”的主力軍。建立農村投融資擔保體系，引導和鼓勵農戶互助合作的信貸擔保組織，組建多層次的農業貸款擔保機構，允許各層次擔保機構之間開展反擔保和再擔保業務（市金融辦牽頭）。
4．進一步推進農村勞動力轉移。實施“8萬農村青年技能培訓工程”，以市、縣（區）就業訓練中心、鄉鎮培訓基地和技工學校為依托，充分發揮和利用社會教育資源，抓好農村富余勞動力的技能培訓，提高農民工的勞動技能。推進農村勞動力多渠道、多層次、多形式轉移，通過小城鎮建設、工業園區建設和發展鄉鎮企業等，引導農民向非農產業和城鎮有序轉移，增加勞務收入，帶動二、三產業和小城鎮發展（市勞動保障局牽頭）。
5．繼續推進糧食流通體制改革。深化國有糧食企業產權制度改革，加快建立現代企業制度，使其真正成為自主經營、自負盈虧、自我約束、自求發展的市場經濟主體。建設糧食宏觀調控載體，繼續發揮糧食流通主渠道作用，確保國家糧食安全。擴大糧食產業化經營，發展糧食訂單收購和產供銷一體化經營。通過體制機制創新和布局結構調整，利用糧食基礎設施，推進市場體系建設（市糧食局牽頭）。
6．繼續推進農村價格改革，健全農村價格監督網絡，規范農村市場價格秩序，完善農村市場價格形成機制，促進社會主義新農村建設（市物價局牽頭）。
（四）完善社會保障制度，促進社會和諧發展
1．進一步加強就業工作，建立促進就業長效機制。把擴大就業放在經濟社會發展更加突出的位置，實施發展經濟與促進就業并舉的發展戰略，形成擴大就業與發展經濟良性互動的崗位開發機制。進一步完善促進就業的政策，把當前行之有效的、專門的、過渡性的政策上升為長效性制度，形成一整套促進就業的政策法規體系。積極穩妥地建立城鄉統籌就業新機制，逐步建立城鄉統一的勞動力市場，從勞動者需求出發，完善就業服務制度，建立以人為本的就業服務體系，建立健全市、縣（區）和鄉鎮（街道）三級公共就業服務機構，加強鄉鎮（街道）勞動保障所的“九統一，一加強”建設，推進勞動力市場信息網絡建設，完善勞動力供求信息收集、分析和制度，加強職業教育和培訓體系建設（市勞動保障局牽頭）。
2．擴大社會保險覆蓋范圍，開拓社會保險工作新局面。進一步推進農村養老保障制度建設，積極做好以失地農民和計劃生育純二女戶為保障對象的新型農村養老保險工作，逐步做實養老保險個人帳戶，積累基本養老保險金，實現企業職工基本養老保險制度可持續發展。對社會保險擴面征繳工作進行重點突破，重點解決高風險行業和用人單位的農民工參加工傷保險問題和城鎮私營企業參加失業保險問題。積極研究建立基本醫療保險救助機制，探索國有困難企業職工參加醫療保險的辦法（市勞動保障局牽頭）。
（五）完善市場功能，積極推進現代市場體系建設
1．積極推進金融體制改革。加快推進地方商業銀行改革，提高地方商業銀行競爭力。建立金融準備金制度、風險預警機制和穩定協調機制，防范化解金融風險（市金融辦牽頭）。
2．規范發展產權、土地、勞動力等要素市場。加快發展產權市場，推進現代產權制度建設（市國資委牽頭）。進一步完善國有土地市場，規范土地交易行為，建立土地權屬爭議調處機制，穩步推進土地征收征用制度改革（市國土資源局牽頭）。繼續規范發展人才市場（市人事局牽頭）。
3．深化流通體制改革。深化國有流通企業改革，推進流通方式創新，大力發展現代流通業。積極發展適合新時期農村消費特點的連鎖超市、便利店等新型流通業態（市經貿局牽頭）。
4．加快推進社會信用體系建設。從構建金融信用體系入手，加快建設統一、高效、規范的企業、個人和其他組織的信用體系。加快信用體系標準化建設，建立政府監管信息共享機制（市政府辦公室牽頭）。
5．規范和發展各類行業協會和中介組織。深化行業協會和中介組織改革，以行業協會民間化、中介組織市場化為突破口，按照“理順體制、加強管理、規范運作、扶持發展”的思路，建立行政機關宏觀監管、行業協會嚴格自律與中介機構相互制約的管理體制，加強對行業協會、學會和中介機構的監督管理，促進其健康有序的發展。按照《廣東省行業協會管理條例》，研究制訂規范我市行業協會和中介組織管理的辦法（市經貿局牽頭）。
（六）深化科教文衛體制改革，推進社會事業發展
大力推進科技體制改革，建立以企業為主體、市場為導向、產學研相結合的技術創新體系（市科技局牽頭）。完善農村義務教育以縣為主的管理體制和以政府投入為主的經費保障機制（市教育局、財政局牽頭）。深化文化體制改革，大力發展文化產業，積極培育文化市場主體，引導和鼓勵非公有資本進入文化產業，規范文化市場秩序，健全文化市場體系，加快公共文化服務體系建設（市文化廣電新聞出版局牽頭）。開展城市醫療服務體制改革，加強醫療服務和藥品價格監督（市衛生局牽頭）。建立以節水和合理配置水資源、提高用水效率、促進水資源可持續利用為核心的水價機制（市物價局牽頭）。
三、推進改革的措施
（一）加強對改革的領導，為推進改革創造條件。市和縣、區發展改革部門要切實履行職能，主動承擔改革的統籌協調工作，積極推進改革。
（二）充分發揮市經濟體制改革研究會的作用，整合改革資源，建立改革專家咨詢小組，吸收經濟社會和政治法律方面的相關專家，參與改革的決策咨詢評估，為推進改革提供決策參考。建立改革的重大決策專家咨詢論證制度、征求意見制度，必要時采取聽證制度，以確保決策的科學化、民主化，加強對改革工作的監督。
（三）積極開展改革試點。要在重點行業和重點領域開展改革試點，積極探索新形勢下改革工作的新路子、新方法、新途徑。
（四）加強改革經驗的推廣交流。完善經濟體制改革聯絡員制度，各縣、區和市直各部門的改革聯絡員要積極發揮作用，加強改革工作聯系。沒有改革聯絡員的縣、區和部門要按《印發20*年*市體制改革要點的通知》（*府〔20*〕64號）要求，確定改革聯絡員。
