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編者按：本文主要從病因；治療，對(duì)男性不育泌尿生殖系統(tǒng)進(jìn)行講述，其中，主要包括：性交和射精功能障礙因性問(wèn)題引起的不育有兩類情況：一類是性功能正常而性交方法和時(shí)間掌握不當(dāng)，如性交體位、性交時(shí)機(jī)和性交頻率不當(dāng)?shù)龋涣硪活愂切怨δ苷系K，使性交不能正常進(jìn)行、免疫學(xué)病因抗精子抗體(AsAb)陽(yáng)性是常見(jiàn)的病因，其臨床發(fā)生機(jī)理可能為：精子漏出或巨噬細(xì)胞進(jìn)入生殖道吞噬消化精子，精子抗原激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AsAb［3］；當(dāng)生殖道感染時(shí)，可能由于抗微生物抗體與精子膜抗原有交叉反應(yīng)，造成AsAb的產(chǎn)生［4、原因不明(特發(fā)性不育)指應(yīng)用現(xiàn)有的診斷手段不能找出不育病因的一種類型、單純性精漿異常該類型患者精子正常，但男性精漿中含蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物、各種離子、有機(jī)酸及它們的代謝產(chǎn)物等、男性副性腺感染近年來(lái)，男性生殖道感染引起男性不育的研究很多、內(nèi)分泌病因腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺性變態(tài)綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下和糖尿病等內(nèi)分泌疾病可通過(guò)下丘腦-垂體-睪丸軸系，引起神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，而導(dǎo)致生精功能異常、由于男性生殖功能受諸多因素影響，一種原因或多種原因可導(dǎo)致男性不育，且無(wú)法查明原因的特發(fā)性不育占男性不育中的比例很高，因此男性不育治療方法的正確選擇尤為重要、隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，輔助生殖技術(shù)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，包括以下幾種：①丈夫精液人工授精(AIH)：適用于男性少精、弱精、液化異常、性交障礙，精液不能進(jìn)入陰道、免疫性不育、精子在女性生殖道內(nèi)運(yùn)行障礙，如精子—宮頸黏液不相容，宮頸黏液中存在抗精子抗體、男性生殖保險(xiǎn)和原因不明等所致的不育，等。具體材料詳見(jiàn)：
【關(guān)鍵詞】不育，男性；泌尿生殖系統(tǒng)
依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，夫婦婚后同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方的原因造成女方不孕者，稱為男性不育［1］。全世界約15％夫婦被不育所困擾，其中約50%為男性不育［2］。不育癥的治療關(guān)鍵在于明確其病因及機(jī)理，明確病因有利于疾病的治療。近年來(lái)，許多學(xué)者致力于男性不育的病因及治療研究，取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展。現(xiàn)綜述如下：
1病因
WHO提出了以病因診斷為依據(jù)的分類方法，這一分類法將男性不育癥分為11類：
1.1性交和射精功能障礙因性問(wèn)題引起的不育有兩類情況：一類是性功能正常而性交方法和時(shí)間掌握不當(dāng)，如性交體位、性交時(shí)機(jī)和性交頻率不當(dāng)?shù)龋涣硪活愂切怨δ苷系K，使性交不能正常進(jìn)行。性功能障礙主要有早泄、陽(yáng)萎、不射精和逆行射精。糖尿病、膀胱尿道炎癥、膀胱頸部肌肉異常、尿道下裂、手術(shù)或外傷損傷神經(jīng)等疾病可導(dǎo)致不射精或逆行射精，從而引起男性不育。
1.2免疫學(xué)病因抗精子抗體(AsAb)陽(yáng)性是常見(jiàn)的病因，其臨床發(fā)生機(jī)理可能為：精子漏出或巨噬細(xì)胞進(jìn)入生殖道吞噬消化精子，精子抗原激活免疫系統(tǒng)產(chǎn)生AsAb［3］；當(dāng)生殖道感染時(shí)，可能由于抗微生物抗體與精子膜抗原有交叉反應(yīng)，造成AsAb的產(chǎn)生［4］。由AsAb導(dǎo)致的免疫性不育已得到充分的研究，但其作用機(jī)理未明確。有的研究認(rèn)為AsAb只影響到精子的動(dòng)力和精子的活動(dòng)率［5］，有的認(rèn)為AsAb影響患者精子的密度、pH值、活力、活率等參數(shù)［6］，AsAb還可以引起流產(chǎn)［7］。高正洪［8］研究結(jié)果表明AsAb與精子膜抗原結(jié)合物可導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)的活化，補(bǔ)體活化后可能對(duì)精子的成熟和獲能產(chǎn)生一定的影響，并會(huì)導(dǎo)致精子膜的破壞，使精子的運(yùn)動(dòng)能力和授精能力下降。向桂橋等［9］對(duì)6498例男性不育癥作病因分析，發(fā)現(xiàn)免疫性不育高達(dá)29.9%。
1.3原因不明(特發(fā)性不育)指應(yīng)用現(xiàn)有的診斷手段不能找出不育病因的一種類型。國(guó)外報(bào)道［10］在男性不育中，特發(fā)性不育癥占31.6％，王益鑫［11］則認(rèn)為高達(dá)60％～75％的患者找不到原因。高曉勤［12］認(rèn)為原因不明的男性不育與其頂體酶活性陽(yáng)性反應(yīng)率低下及頂體膜結(jié)構(gòu)受損等相關(guān)。霍涌瑋［13］認(rèn)為精子膜非基因型孕酮受體表達(dá)降低是不明原因男性不育癥的病因之一。
1.4單純性精漿異常該類型患者精子正常，但男性精漿中含蛋白質(zhì)、脂類、碳水化合物、各種離子、有機(jī)酸及它們的代謝產(chǎn)物等。如果精漿中的物理、生化或細(xì)菌學(xué)的成分異常，或白細(xì)胞數(shù)量增多，或精液液化時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，均有可能引起男性不育。目前認(rèn)為［14］，鋅參與精子生成、成熟、激活、獲能和凋亡過(guò)程，適量的鋅可延緩細(xì)胞膜脂質(zhì)氧化，以維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和生理通透性，從而使精子有良好活力。王雪楠等［15］認(rèn)為鋅和酸性磷酸酶水平降低是導(dǎo)致男性少精不育的重要原因之一。而Fuse等［16］研究報(bào)道男性不育患者精漿中鋅水平高于生育史組。L-肉毒堿是一種人體必需營(yíng)養(yǎng)素，為體內(nèi)各種代謝過(guò)程，包括精子的成熟和代謝過(guò)程提供能量［17］。肉堿在男性生殖中具有重要啟動(dòng)精子運(yùn)動(dòng)、促進(jìn)精子成熟和提高精子受精能力，調(diào)節(jié)Sertoli細(xì)胞功能，保護(hù)精子對(duì)抗活性氧(ROS)誘導(dǎo)的氧化損傷，減少生精細(xì)胞凋亡，抑制精子聚集等作用［18］，精漿游離L-肉毒堿水平與精子密度、精子活動(dòng)率和活力呈顯著正相關(guān)關(guān)系［19］。
1.5醫(yī)源性病因是指患者由于醫(yī)務(wù)人員在臨床治療中誤診、誤治及不當(dāng)?shù)牟僮魉履行圆挥囊活悺ＥR床多為外科手術(shù)時(shí)誤扎輸精管，行盆腔手術(shù)神經(jīng)損傷引起射精障礙，長(zhǎng)期接受放療或化療影響精子的生成、貯存、運(yùn)輸及排泄等原因所致的男性不育。
1.6全身性病因男性的生育能力不僅有賴于精子正常的數(shù)量和形態(tài)結(jié)構(gòu)，同時(shí)也有賴于精漿的理化性質(zhì)，而這些受到機(jī)體所處的環(huán)境及各個(gè)系統(tǒng)功能的影響。Zavos等［20］證實(shí)吸煙致精子活動(dòng)率降低，并可造成精子的結(jié)構(gòu)異常。Cherry等［21］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，人接觸有機(jī)溶劑的時(shí)間和強(qiáng)度與精液質(zhì)量下降相關(guān)。王安蓮等［22］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)乙肝病毒可誘發(fā)男性不育癥患者精液、精細(xì)胞核異常。Morales等［23］的研究發(fā)現(xiàn)，在缺乏維生素A大約10周后，大鼠發(fā)生了唯支持細(xì)胞綜合征，而在補(bǔ)充維生素A后，精子發(fā)生又可重新恢復(fù)。
1.7先天性異常是指先天性睪丸發(fā)育不全或者位置異常所致的不育。如先天性無(wú)睪丸癥、隱睪、先天性睪丸發(fā)育不全癥、Klinefdter綜合征、XYY綜合征、XX男性綜合征、單純支持細(xì)胞綜合征等。
1.8后天獲得性睪丸損傷微波、超聲波等物理因素可殺傷精子和生精細(xì)胞。重金屬、放射線、激素等均可對(duì)睪丸造成損傷，從而影響精子存活率，導(dǎo)致不育。
1.9精索靜脈曲張不育者中精索靜脈曲張的發(fā)生率占30％～40％。目前普遍認(rèn)為精索靜脈曲張可導(dǎo)致男性不育，其機(jī)理可能主要是影響睪丸的生精內(nèi)環(huán)境。瞿長(zhǎng)寶等［24］通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，一側(cè)精索靜脈曲張可導(dǎo)致患者雙側(cè)睪丸生精細(xì)胞PCNA增殖能力減弱及凋亡增加，以致造成生精細(xì)胞增殖與凋亡的平衡失調(diào)。
1.10男性副性腺感染近年來(lái)，男性生殖道感染引起男性不育的研究很多。王世禮等［25］研究認(rèn)為，慢性前列腺炎導(dǎo)致男性不育的原因是影響精子的運(yùn)動(dòng)、功能及精液的理化性質(zhì)。向桂橋［9］報(bào)道在男性不育患者中生殖道感染的比例為52．91％，而繼發(fā)性不育所占比例更是高達(dá)70.50％，而非淋性尿道炎（NGU）的病原體70.73％以上是解脲支原體(UU)。洪艷華［26］認(rèn)為，UU感染可影響精液液化時(shí)間、阻礙精子運(yùn)動(dòng)、降低精子穿卵能力，同時(shí)UU可以吸附并且遮蓋頂體后區(qū)和赤道板部，妨礙精卵識(shí)別與融合，從而可以引起男性不育。
1.11內(nèi)分泌病因腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、腎上腺性變態(tài)綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下和糖尿病等內(nèi)分泌疾病可通過(guò)下丘腦-垂體-睪丸軸系，引起神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，而導(dǎo)致生精功能異常。嚴(yán)重低促性腺激素癥可引起性幼稚癥、垂體功能不足癥、高催乳素血癥等，使男性生育能力低下并可伴發(fā)繼發(fā)性陽(yáng)萎。
2治療
由于男性生殖功能受諸多因素影響，一種原因或多種原因可導(dǎo)致男性不育，且無(wú)法查明原因的特發(fā)性不育占男性不育中的比例很高，因此男性不育治療方法的正確選擇尤為重要。王益鑫［27］認(rèn)為，在治療方法的選擇上應(yīng)從四個(gè)方面考慮：①病因治療及改變危險(xiǎn)因素；②藥物治療；③手術(shù)治療；④輔助受孕技術(shù)。目前研究表明，具有一定治療效果的藥物有以下幾種：①克羅米芬或枸櫞酸它莫西芬：枸櫞酸它莫西芬是一個(gè)比克羅米芬有更少雌激素效應(yīng)的抗雌激素藥物，是歐洲治療男性不育的首選藥物，Adamopoulos［28］等采用它莫西芬和睪酮聯(lián)合治療特發(fā)性少精予癥患者212例，結(jié)果治療組妊娠率為33.9％，而對(duì)照組僅為10.3％，差異具有顯著性；②多巴胺受體激動(dòng)劑-喹高麗特：可減少溴隱亭引起的不良反應(yīng)，提高妊娠率，有望成為治療高催乳素血癥的一線藥物［29］；③己酮可可堿：Merino［30］等在隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)治療特發(fā)性弱精子癥患者47例，結(jié)果顯示己酮可可堿提高了精子活力，與安慰劑比較差異有顯著性。但是，上述研究均未能完全闡明這些藥物的作用機(jī)理，因此，有待于進(jìn)一步研究探明。
手術(shù)治療：根據(jù)不同的病因制定不同的手術(shù)治療方案，如精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、隱睪下降固定術(shù)、輸精管梗阻復(fù)通術(shù)和尿道下裂矯形術(shù)等。
隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，輔助生殖技術(shù)有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，包括以下幾種：①丈夫精液人工授精(AIH)：適用于男性少精、弱精、液化異常、性交障礙，精液不能進(jìn)入陰道、免疫性不育、精子在女性生殖道內(nèi)運(yùn)行障礙，如精子—宮頸黏液不相容，宮頸黏液中存在抗精子抗體、男性生殖保險(xiǎn)和原因不明等所致的不育。②體外受精胚胎移植技術(shù)(IVF-ET)：近年來(lái)也用于男方少、弱精子癥，不明原因的不育和免疫不孕的男性不育患者。男性原因不育的夫婦IVF受精率約為49％，很多受精失敗的原因不完全清楚，但有研究表明，相當(dāng)部分患者受精失敗與精液質(zhì)量或精子功能低下有關(guān)［31，32］。③人類精子庫(kù)和供精人工授精（AID）：適用于不可逆的無(wú)精子癥、男方和(或)家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病的患者。④卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)：適用于嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥，無(wú)法行IVF-ET或行常規(guī)IVF-ET失敗可采用ICSI。對(duì)嚴(yán)重精子畸形、少精子癥的不育癥患者，最好選用ICSI治療，因?yàn)榧s有65%～70%以上的這類患者有精子與透明帶結(jié)合及頂體反應(yīng)缺陷［33，34］。
3結(jié)束語(yǔ)
綜上所述，男性生殖涉及的環(huán)節(jié)眾多，且70％左右的男性不育病因不明，因此男性不育治療有其復(fù)雜性和特殊性。目前許多學(xué)者正致力于男性不育病因、發(fā)病機(jī)理及治療的研究，隨著研究的不斷深入，病因及機(jī)理的逐漸闡明，治療手段的不斷完善，相信男性不育的治療將取得明顯的效果。
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