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編者按：本文主要從病因；治療，對男性不育泌尿生殖系統進行講述，其中，主要包括：性交和射精功能障礙因性問題引起的不育有兩類情況：一類是性功能正常而性交方法和時間掌握不當，如性交體位、性交時機和性交頻率不當等；另一類是性功能障礙，使性交不能正常進行、免疫學病因抗精子抗體(AsAb)陽性是常見的病因，其臨床發生機理可能為：精子漏出或巨噬細胞進入生殖道吞噬消化精子，精子抗原激活免疫系統產生AsAb［3］；當生殖道感染時，可能由于抗微生物抗體與精子膜抗原有交叉反應，造成AsAb的產生［4、原因不明(特發性不育)指應用現有的診斷手段不能找出不育病因的一種類型、單純性精漿異常該類型患者精子正常，但男性精漿中含蛋白質、脂類、碳水化合物、各種離子、有機酸及它們的代謝產物等、男性副性腺感染近年來，男性生殖道感染引起男性不育的研究很多、內分泌病因腎上腺皮質醇增多癥、腎上腺性變態綜合征、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下和糖尿病等內分泌疾病可通過下丘腦-垂體-睪丸軸系，引起神經內分泌失調，而導致生精功能異常、由于男性生殖功能受諸多因素影響，一種原因或多種原因可導致男性不育，且無法查明原因的特發性不育占男性不育中的比例很高，因此男性不育治療方法的正確選擇尤為重要、隨著科學技術的不斷發展，輔助生殖技術有了長足的進步，包括以下幾種：①丈夫精液人工授精(AIH)：適用于男性少精、弱精、液化異常、性交障礙，精液不能進入陰道、免疫性不育、精子在女性生殖道內運行障礙，如精子—宮頸黏液不相容，宮頸黏液中存在抗精子抗體、男性生殖保險和原因不明等所致的不育，等。具體材料詳見：
【關鍵詞】不育，男性；泌尿生殖系統
依據世界衛生組織（WHO）推薦，夫婦婚后同居1年以上，未采用任何避孕措施，由于男方的原因造成女方不孕者，稱為男性不育［1］。全世界約15％夫婦被不育所困擾，其中約50%為男性不育［2］。不育癥的治療關鍵在于明確其病因及機理，明確病因有利于疾病的治療。近年來，許多學者致力于男性不育的病因及治療研究，取得了長足的進展。現綜述如下：
1病因
WHO提出了以病因診斷為依據的分類方法，這一分類法將男性不育癥分為11類：
1.1性交和射精功能障礙因性問題引起的不育有兩類情況：一類是性功能正常而性交方法和時間掌握不當，如性交體位、性交時機和性交頻率不當等；另一類是性功能障礙，使性交不能正常進行。性功能障礙主要有早泄、陽萎、不射精和逆行射精。糖尿病、膀胱尿道炎癥、膀胱頸部肌肉異常、尿道下裂、手術或外傷損傷神經等疾病可導致不射精或逆行射精，從而引起男性不育。
1.2免疫學病因抗精子抗體(AsAb)陽性是常見的病因，其臨床發生機理可能為：精子漏出或巨噬細胞進入生殖道吞噬消化精子，精子抗原激活免疫系統產生AsAb［3］；當生殖道感染時，可能由于抗微生物抗體與精子膜抗原有交叉反應，造成AsAb的產生［4］。由AsAb導致的免疫性不育已得到充分的研究，但其作用機理未明確。有的研究認為AsAb只影響到精子的動力和精子的活動率［5］，有的認為AsAb影響患者精子的密度、pH值、活力、活率等參數［6］，AsAb還可以引起流產［7］。高正洪［8］研究結果表明AsAb與精子膜抗原結合物可導致補體系統的活化，補體活化后可能對精子的成熟和獲能產生一定的影響，并會導致精子膜的破壞，使精子的運動能力和授精能力下降。向桂橋等［9］對6498例男性不育癥作病因分析，發現免疫性不育高達29.9%。
1.3原因不明(特發性不育)指應用現有的診斷手段不能找出不育病因的一種類型。國外報道［10］在男性不育中，特發性不育癥占31.6％，王益鑫［11］則認為高達60％～75％的患者找不到原因。高曉勤［12］認為原因不明的男性不育與其頂體酶活性陽性反應率低下及頂體膜結構受損等相關。霍涌瑋［13］認為精子膜非基因型孕酮受體表達降低是不明原因男性不育癥的病因之一。
1.4單純性精漿異常該類型患者精子正常，但男性精漿中含蛋白質、脂類、碳水化合物、各種離子、有機酸及它們的代謝產物等。如果精漿中的物理、生化或細菌學的成分異常，或白細胞數量增多，或精液液化時間過長，均有可能引起男性不育。目前認為［14］，鋅參與精子生成、成熟、激活、獲能和凋亡過程，適量的鋅可延緩細胞膜脂質氧化，以維持細胞結構穩定性和生理通透性，從而使精子有良好活力。王雪楠等［15］認為鋅和酸性磷酸酶水平降低是導致男性少精不育的重要原因之一。而Fuse等［16］研究報道男性不育患者精漿中鋅水平高于生育史組。L-肉毒堿是一種人體必需營養素，為體內各種代謝過程，包括精子的成熟和代謝過程提供能量［17］。肉堿在男性生殖中具有重要啟動精子運動、促進精子成熟和提高精子受精能力，調節Sertoli細胞功能，保護精子對抗活性氧(ROS)誘導的氧化損傷，減少生精細胞凋亡，抑制精子聚集等作用［18］，精漿游離L-肉毒堿水平與精子密度、精子活動率和活力呈顯著正相關關系［19］。
1.5醫源性病因是指患者由于醫務人員在臨床治療中誤診、誤治及不當的操作所致男性不育的一類。臨床多為外科手術時誤扎輸精管，行盆腔手術神經損傷引起射精障礙，長期接受放療或化療影響精子的生成、貯存、運輸及排泄等原因所致的男性不育。
1.6全身性病因男性的生育能力不僅有賴于精子正常的數量和形態結構，同時也有賴于精漿的理化性質，而這些受到機體所處的環境及各個系統功能的影響。Zavos等［20］證實吸煙致精子活動率降低，并可造成精子的結構異常。Cherry等［21］調查發現，人接觸有機溶劑的時間和強度與精液質量下降相關。王安蓮等［22］通過研究發現乙肝病毒可誘發男性不育癥患者精液、精細胞核異常。Morales等［23］的研究發現，在缺乏維生素A大約10周后，大鼠發生了唯支持細胞綜合征，而在補充維生素A后，精子發生又可重新恢復。
1.7先天性異常是指先天性睪丸發育不全或者位置異常所致的不育。如先天性無睪丸癥、隱睪、先天性睪丸發育不全癥、Klinefdter綜合征、XYY綜合征、XX男性綜合征、單純支持細胞綜合征等。
1.8后天獲得性睪丸損傷微波、超聲波等物理因素可殺傷精子和生精細胞。重金屬、放射線、激素等均可對睪丸造成損傷，從而影響精子存活率，導致不育。
1.9精索靜脈曲張不育者中精索靜脈曲張的發生率占30％～40％。目前普遍認為精索靜脈曲張可導致男性不育，其機理可能主要是影響睪丸的生精內環境。瞿長寶等［24］通過觀察發現，一側精索靜脈曲張可導致患者雙側睪丸生精細胞PCNA增殖能力減弱及凋亡增加，以致造成生精細胞增殖與凋亡的平衡失調。
1.10男性副性腺感染近年來，男性生殖道感染引起男性不育的研究很多。王世禮等［25］研究認為，慢性前列腺炎導致男性不育的原因是影響精子的運動、功能及精液的理化性質。向桂橋［9］報道在男性不育患者中生殖道感染的比例為52．91％，而繼發性不育所占比例更是高達70.50％，而非淋性尿道炎（NGU）的病原體70.73％以上是解脲支原體(UU)。洪艷華［26］認為，UU感染可影響精液液化時間、阻礙精子運動、降低精子穿卵能力，同時UU可以吸附并且遮蓋頂體后區和赤道板部，妨礙精卵識別與融合，從而可以引起男性不育。
1.11內分泌病因腎上腺皮質醇增多癥、腎上腺性變態綜合征、甲狀腺功能亢進、甲狀腺功能低下和糖尿病等內分泌疾病可通過下丘腦-垂體-睪丸軸系，引起神經內分泌失調，而導致生精功能異常。嚴重低促性腺激素癥可引起性幼稚癥、垂體功能不足癥、高催乳素血癥等，使男性生育能力低下并可伴發繼發性陽萎。
2治療
由于男性生殖功能受諸多因素影響，一種原因或多種原因可導致男性不育，且無法查明原因的特發性不育占男性不育中的比例很高，因此男性不育治療方法的正確選擇尤為重要。王益鑫［27］認為，在治療方法的選擇上應從四個方面考慮：①病因治療及改變危險因素；②藥物治療；③手術治療；④輔助受孕技術。目前研究表明，具有一定治療效果的藥物有以下幾種：①克羅米芬或枸櫞酸它莫西芬：枸櫞酸它莫西芬是一個比克羅米芬有更少雌激素效應的抗雌激素藥物，是歐洲治療男性不育的首選藥物，Adamopoulos［28］等采用它莫西芬和睪酮聯合治療特發性少精予癥患者212例，結果治療組妊娠率為33.9％，而對照組僅為10.3％，差異具有顯著性；②多巴胺受體激動劑-喹高麗特：可減少溴隱亭引起的不良反應，提高妊娠率，有望成為治療高催乳素血癥的一線藥物［29］；③己酮可可堿：Merino［30］等在隨機安慰劑對照試驗治療特發性弱精子癥患者47例，結果顯示己酮可可堿提高了精子活力，與安慰劑比較差異有顯著性。但是，上述研究均未能完全闡明這些藥物的作用機理，因此，有待于進一步研究探明。
手術治療：根據不同的病因制定不同的手術治療方案，如精索靜脈高位結扎術、隱睪下降固定術、輸精管梗阻復通術和尿道下裂矯形術等。
隨著科學技術的不斷發展，輔助生殖技術有了長足的進步，包括以下幾種：①丈夫精液人工授精(AIH)：適用于男性少精、弱精、液化異常、性交障礙，精液不能進入陰道、免疫性不育、精子在女性生殖道內運行障礙，如精子—宮頸黏液不相容，宮頸黏液中存在抗精子抗體、男性生殖保險和原因不明等所致的不育。②體外受精胚胎移植技術(IVF-ET)：近年來也用于男方少、弱精子癥，不明原因的不育和免疫不孕的男性不育患者。男性原因不育的夫婦IVF受精率約為49％，很多受精失敗的原因不完全清楚，但有研究表明，相當部分患者受精失敗與精液質量或精子功能低下有關［31，32］。③人類精子庫和供精人工授精（AID）：適用于不可逆的無精子癥、男方和(或)家族有不宜生育的嚴重遺傳性疾病的患者。④卵胞漿內單精子顯微注射(ICSI)：適用于嚴重的少、弱、畸精子癥，無法行IVF-ET或行常規IVF-ET失敗可采用ICSI。對嚴重精子畸形、少精子癥的不育癥患者，最好選用ICSI治療，因為約有65%～70%以上的這類患者有精子與透明帶結合及頂體反應缺陷［33，34］。
3結束語
綜上所述，男性生殖涉及的環節眾多，且70％左右的男性不育病因不明，因此男性不育治療有其復雜性和特殊性。目前許多學者正致力于男性不育病因、發病機理及治療的研究，隨著研究的不斷深入，病因及機理的逐漸闡明，治療手段的不斷完善，相信男性不育的治療將取得明顯的效果。
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