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關鍵詞】支氣管高反應性管炎咳嗽慢性病
咳嗽是呼吸系統疾病的常見癥狀。隨著人們生活質量的提高，對咳嗽也越發關注，許多慢性咳嗽的疾病也逐漸為人們所認識，諸如咳嗽變異性哮喘(CVA)、鼻后滴流綜合征（PNDS）、癥狀性胃食管反流（GERD）等，都能在早期（<8周）得到診斷和有效治療。筆者回顧性分析2005年312月診治的以劇烈干咳為唯一癥狀、診斷明確、臨床資料完整的病例30例，希望對以后的診療有所幫助。
1臨床資料
1.1一般資料（1）入選標準：咳嗽為唯一癥狀；干咳，或偶爾咳少許黏痰；病程>8周，反復經驗抗感染治療無效；無慢性肺部疾病史；胸部體征陰性；X線胸片未見明顯異常；外周血象正常；未服用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）類藥物患者。（2）排除標準：初診即可明確咳嗽病因的患者；有嚴重的心、腎等基礎病；有明顯的心理異常傾向或精神疾患史。
診斷標準：感染后咳嗽（PIC）、變應性咳嗽（AC）、CVA、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）參照文獻[1]。慢性阻塞性肺疾病（COPD）參照文獻[2]。支氣管哮喘診斷標準依據全球哮喘的創議2005（GINA）[3]。
1.2方法入選病人經8周不規律治療咳嗽癥狀不緩解。經過仔細詢問病史后，進行肺部查體（包括胸廓的檢視、肺部叩診、聽診和觸診），X線胸片檢查，支氣管激發試驗或可逆試驗；9例病人進行了體表點刺法測過敏原(SPT)的檢查。經治療后，記錄病人認為有效的治療方案，比較其最終診斷。
1.2.1可逆試驗第一秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC%<70%時，給病人吸入沙丁胺醇（葛蘭素威康公司）0.2mg后15～20min，重測FEV1與FEV1/FVC%（試驗前24h停用支氣管舒張藥物），通氣改善率>15%為陽性。
1.2.2激發試驗肺功能FEV1/FVC%>70%時，行激發試驗判定氣道的敏感程度。將乙酰甲膽堿用生理鹽水配成0.02，0.04，0.08，0.16，0.32mg/mL濃度的溶液。受試前24h停用支氣管舒張藥物。測定時，先測FEV1值，霧化吸入生理鹽水2min，再測FEV1；如無明顯降低，則從最低濃度開始，霧化吸入上述藥液。采用APS吸入裝置(德國耶格公司)。每一濃度吸入后2min復測FEV1，直至較基礎值降低20%時終止。0.32mg/mL濃度吸入后，FEV1仍未降低到標準，則判定激發試驗為陰性。
2結果
2.1入選病例男性9例，女性21例，年齡（41.3±17.8）歲（14～68歲）。最終診斷的病種分布：PIC9例（30%）；CVA2例（6.7%）；感染性支氣管炎6例（20%）；AC10例（33.3%）；EB2例（6.7%）；COPD1例（3.3%）。
2.2診治情況所有病例X線胸片未見異常，肺部查體未見異常。支氣管激發試驗（或可逆試驗）3名陽性（10%），其中2例診為哮喘。9例患者行SPT，2名出現陽性反應。15例（50%）的診斷取決于試驗性治療的效果。
30名患者經治療咳嗽癥狀均緩解。最終有效的治療方案中，2種以上聯合用藥26例（86.7%）。其中，使用抗組胺劑25人(83.3%),使用β2受體激動劑24人(80%),使用糖皮質激素6人(20%),使用抗膽堿能藥物1人(3.3%),使用茶堿1人(3.3%),使用抗生素6人(20%)。
3討論
一般認為，慢性咳嗽的病因大致為：CVA和感染后氣道高反應（AHR），PNDS，GERD，慢性支氣管炎（CHB）等[4]。本組收集的病例是以干咳為唯一癥狀，稍有刺激，即劇烈咳嗽，難以自解；鼻部和消化道癥狀均未發現；而且都經過不同時間的一線抗感染治療，癥狀均未改善。常規檢查的陽性率低，試驗性治療是診斷的重要手段。
本組資料顯示，此類咳嗽多見于PIC（9/30例）和AC（10/30例）。咳嗽是外周小氣道收縮，氣流快速通過大氣道，撞擊聲門的結果[5]。由于抗生素使用不當等原因造成病原微生物未及時清除，或其他原因使氣道上的咳嗽感受器的敏感度增加，造成咳嗽。激發或可逆試驗陰性，不存在氣道高反應；使用抗組胺藥（H1）有效，可能跟降低了咳嗽反射弧中的感受器的敏感度有關。感染性支氣管炎（6/30例）由抗生素使用不足或選擇不恰當造成，在抗生素升級或加大用量后，癥狀得到緩解。EB（2/30例）和CVA（2/30例）被認為是同源疾病[7]，存在氣道炎癥反應；由于炎癥范圍和程度的不同，CVA病人氣道中廣泛出現的炎癥反應，使LCD4等氣道平滑肌的強收縮劑分泌增多，造成氣道反應性增高（AHR）[56]，表現為激發試驗陽性。糖皮質激素治療有效，β2受體激動劑可快速緩解癥狀。換而言之，氣道的敏感性增加和反應性增加是有所不同的，治療上也有差別，特別是糖皮質激素的應用。在大中型醫院中使用非常慎重，也不易為患者接受，而在非感染性咳嗽中，干粉吸入的糖皮質激素是最為有效的。本組1例患者，有長期吸煙史，FEV1/FVC%<70%，首次發病，咳嗽遷延不愈，CT提示慢性支氣管炎表現，盡管可逆試驗陽性，根據新的GOLD診斷標準，診為COPD，正規治療有效。福建醫科大學學報2007年3月第41卷第2期耿銘:慢性頑固性干咳的臨床分析
筆者認為，慢性咳嗽雖然不一定是危及生命的疾病，如果診斷及時、準確，治療正確、到位，同樣能有效提高人們的生活質量，并能避免大量的人力、物力、財力資源的浪費。