腫瘤的影像學(xué)診療與手術(shù)探究范文

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全部患者手術(shù)治療，頸側(cè)徑路13例，經(jīng)口徑路2例。最少隨訪3年。術(shù)后病理：良性腫瘤14例(腮腺混合瘤7例、神經(jīng)源性腫瘤6例、脂肪瘤1例)，惡性腫瘤1例(惡性多形性腺瘤)。MRI、CT檢查對(duì)腫瘤良惡性判斷的準(zhǔn)確率分別為93%、80%，對(duì)腫瘤組織來源判斷的準(zhǔn)確率分別為67%、50%。并發(fā)癥：頸側(cè)徑路發(fā)生暫時(shí)性面神經(jīng)麻痹2例，副神經(jīng)麻痹1例，局部血腫1例。經(jīng)口徑路術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥。

咽旁間隙腫瘤的臨床表現(xiàn)

咽旁間隙位置深，是一個(gè)潛在的蜂窩組織間隙，上達(dá)顱底下至舌骨水平，內(nèi)側(cè)為咽側(cè)壁，與咽隱窩、腭扁桃體相鄰，外側(cè)為翼內(nèi)肌、腮腺深葉的腮腺鞘，后為椎前筋膜；莖突及莖突諸肌將其分為前、后兩部分，前隙內(nèi)有上頜動(dòng)脈的分支、下頜神經(jīng)及其分支、淋巴結(jié)、腭帆提肌、腭帆張肌等，后隙內(nèi)有內(nèi)動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)、交感神經(jīng)、頸深淋巴結(jié)上群等。腫瘤多為良性，生長(zhǎng)緩慢，因此早期自覺癥狀多不明顯，就診時(shí)常發(fā)展至較大體積。

腫物常在大于3cm后才出現(xiàn)癥狀，且癥狀多不典型，出現(xiàn)誤診的情況也不少見，有誤診為扁桃體周圍膿腫、慢性扁桃體炎的報(bào)道。查體可發(fā)現(xiàn)無痛性咽側(cè)腫物或(和)腮腺、無痛性上頸部腫物、頸部搏動(dòng)性腫物、舌體活動(dòng)障礙等，癥狀和腫瘤的具體位置有關(guān)，可有咽異物感、發(fā)聲改變、耳悶、打鼾、吞咽困難、聲嘶、嗆咳、Horner’s征等。如果短期內(nèi)腫瘤迅速增大、腫物疼痛較明顯、發(fā)熱，則常提示惡性可能。

咽旁間隙腫瘤的病理特征

咽旁間隙腫瘤的病理類型多樣，良性腫瘤中多為多形性腺瘤或神經(jīng)源性腫瘤(包括神經(jīng)鞘膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤)，還可能為脂肪瘤、纖維瘤、頸動(dòng)脈體瘤、血管瘤等。惡性腫瘤可為惡性多形性腺瘤、鱗狀細(xì)胞癌、淋巴瘤、黏液表皮樣癌等。

咽旁間隙腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)

MRI和CT增強(qiáng)掃描均能較準(zhǔn)確地提示腫瘤性質(zhì)及來源，MRA是一種無創(chuàng)性、能迅速得到血管影像的技術(shù)，可清楚地顯示腫瘤與頸部大血管的關(guān)系，進(jìn)一步提供腫瘤的供血及某些疾病間鑒別診斷的信息。良性腫瘤的影像學(xué)特征：(1)涎腺來源腫瘤：一般來源于腮腺深葉，與腮腺相連分界不清，兩者間無脂肪間隙；多位于咽旁前隙；腫瘤多呈橢圓形或不規(guī)則分葉狀，邊界清晰；頸動(dòng)脈鞘及莖突可受壓向內(nèi)后移位；CT平掃呈與肌肉等密度或略低密度；MRI掃描T1WI為中等信號(hào)或低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)或較高信號(hào)；可均質(zhì)或不均質(zhì)，增強(qiáng)掃描后多輕度強(qiáng)化，較大腫瘤內(nèi)部可液化壞死。(2)神經(jīng)源性腫瘤：大多數(shù)為神經(jīng)鞘瘤，少數(shù)為神經(jīng)纖維瘤；多位于莖突后咽旁間隙及頸動(dòng)脈鞘周圍；腫瘤多呈橢圓形或圓形，邊界清晰；莖突一般向前外移位，可出現(xiàn)頸動(dòng)脈向前、向外移位，頸內(nèi)動(dòng)、靜脈分離；腫瘤與腮腺之間可有脂肪間隙；CT平掃呈與肌肉等密度或略低密度；MRI掃描T1WI為中等信號(hào)，T2WI為較高信號(hào)；可均質(zhì)或不均質(zhì)，增強(qiáng)掃描后多輕度強(qiáng)化，內(nèi)部可有囊變的低密度區(qū)。惡性腫瘤的影像學(xué)特征：平掃腫瘤形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻、邊界不清晰，周圍組織如骨、肌肉、血管受侵犯；增強(qiáng)掃描后不均勻強(qiáng)化。

術(shù)前病理活檢

目前大多數(shù)學(xué)者不贊成行腫瘤切開或細(xì)針穿刺活檢，因?yàn)殡m然有經(jīng)驗(yàn)的操作者在CT引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺活檢能取得理想的陽(yáng)性率，有報(bào)道對(duì)良性腫瘤準(zhǔn)確率達(dá)90%，對(duì)惡性腫瘤達(dá)75%，但由于MRI、CT檢查也能達(dá)到接近的效果，有報(bào)道對(duì)腫瘤組織來源判斷的準(zhǔn)確率可達(dá)80%，而穿刺破壞腫瘤包膜，易使腫瘤細(xì)胞污染周圍組織造成種植，又可能會(huì)損傷重要血管、神經(jīng)等，且腫瘤本身可能為血管瘤或血供豐富，穿刺可能導(dǎo)致大出血，延誤手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)難度，因此對(duì)于考慮能完整切除的腫瘤，特別是考慮為良性的腫瘤，術(shù)前不建議活檢。

咽旁間隙腫瘤的手術(shù)治療

咽旁間隙腫瘤切除手術(shù)進(jìn)路主要有頸側(cè)徑路、經(jīng)口徑路、頸側(cè)-腮腺?gòu)铰罚€有頸頜徑路、顳下窩徑路、側(cè)顱底徑路等。Papadogeorgakis等認(rèn)為咽旁間隙腫瘤的手術(shù)徑路選擇取決于以下5個(gè)方面：(1)腫瘤距離口咽側(cè)壁的距離；(2)腫瘤的大小，腫瘤越大，手術(shù)徑路需要越寬敞；(3)如果懷疑為惡性腫瘤，需要更寬敞的手術(shù)徑路才能更好地保證切緣干凈；(4)血管性腫瘤常需要寬敞的手術(shù)入路，由于有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，寬闊的術(shù)野能更有效地控制出血；(5)腫瘤與頸部神經(jīng)、血管的關(guān)系。絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，頸側(cè)徑路是最常使用的手術(shù)徑路，具有視野開闊、神經(jīng)和血管暴露清晰、出血控制好、無菌條件好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，適合于大多數(shù)咽旁間隙腫瘤。本組病例中大部分均采取頸側(cè)徑路手術(shù)，手術(shù)過程順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥；暴露腫瘤時(shí)注意避免損傷面神經(jīng)下頜緣支；分離腫瘤時(shí)注意避免向咽腔穿通，增加術(shù)后感染的幾率；在切除腫瘤之前，應(yīng)辨認(rèn)、解剖并保護(hù)大血管、重要神經(jīng)，以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；對(duì)于來源于咽旁后隙的腫瘤，還應(yīng)注意避免損傷后組腦神經(jīng)，以第1頸椎橫突為標(biāo)志，常能更易地尋找后組顱神經(jīng)。對(duì)于神經(jīng)鞘膜瘤，要沿神經(jīng)走行方向切開包膜，層層分離至光滑的瘤體，剝出瘤體，盡量保護(hù)包膜，以盡可能保留神經(jīng)功能。

經(jīng)口徑路美觀、微創(chuàng)，但因其視野狹窄、操作空間小、分離腫瘤時(shí)帶有盲目性，較容易導(dǎo)致腫瘤包膜破裂，損傷神經(jīng)和血管幾率較大、術(shù)后復(fù)發(fā)幾率較高，適用范圍較小，而且術(shù)后感染的幾率也較頸側(cè)徑路高。本組病例中采取此術(shù)式的均為瘤體較小，明顯突向咽壁，位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)的腫瘤，較好地利用了經(jīng)口徑路的優(yōu)點(diǎn)；根據(jù)腫瘤的位置可能需要先切除扁桃體或切開軟腭；如有出血，可用溫生理鹽水紗布暫時(shí)填塞壓迫止血，盡量避免盲目操作，取出腫瘤后應(yīng)充分止血，并可填塞可吸收止血材料，用可吸收線縫合切開各層。但也有經(jīng)口徑路切除最大徑達(dá)7cm的良性腫瘤的報(bào)道。對(duì)于少數(shù)體積巨大、惡性、侵犯顳下窩及顱底的腫瘤可能需在頸側(cè)徑路的基礎(chǔ)上加行各種類型下頜骨截?cái)嗷虿糠智谐g(shù)、顳骨部分切除術(shù)等術(shù)式。

綜上所述，咽旁間隙位置深在，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，含重要血管、神經(jīng)，腫瘤來源及病理性質(zhì)多樣，治療難度大。MRI和CT檢查對(duì)術(shù)前評(píng)估有著重要意義。術(shù)前病理活檢多無明顯意義，不建議常規(guī)使用，特別是對(duì)于考慮為良性腫瘤的病例。治療方法以手術(shù)為主，徑路的選擇需根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、大小、位置、是否侵犯周圍組織來決定；頸側(cè)徑路優(yōu)點(diǎn)多，并發(fā)癥少，是最常選用的手術(shù)徑路。

作者：羅偉梁健剛陳靖馮錦標(biāo)單位：廣州市番禺中心醫(yī)院