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1999年6月9日,國際醫(yī)學教育學會(InstituteforInter-nationalMedicalEducation,IIME)在紐約成立,隨后建立了網(wǎng)站[1]。IIME是一個非盈利機構(gòu),得到了美國紐約中華醫(yī)學基金會(ChinaMedicalBoardofNewYork,Inc.)的資助,其主要工作是在定義大學醫(yī)學教育的“全球醫(yī)學教育最基本要求”(GlobalMinimumEssentialRequirementsinMedicalE-ducation)方面發(fā)揮領(lǐng)導作用。IIME通過收集和研究世界各國醫(yī)學教育的要求和標準,制定出全球醫(yī)學教育最基本標準,使得不管在任何國家培養(yǎng)的醫(yī)生都達到在醫(yī)學知識、臨床技能、職業(yè)態(tài)度、行為和道德規(guī)范等方面的最基本要求。IIME將“全球醫(yī)學教育最基本要求”歸納為七個領(lǐng)域和具體的60條標準[2,3]。其主要內(nèi)容包括:
1.醫(yī)學職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理。敬業(yè)精神和倫理行為是醫(yī)療實踐的核心。敬業(yè)精神不僅包括醫(yī)學知識和技能,而且也包括對一組共同價值的承諾、并自覺地建立和強化這些價值,以及維護這些價值的責任。該領(lǐng)域?qū)Ξ厴I(yè)生共有11條具體標準,包括認識醫(yī)學職業(yè)的基本要素,職業(yè)價值,保護患者利益,影響醫(yī)療實踐效果的因素,解決倫理法律和職業(yè)之間沖突的能力,自我調(diào)整能力,尊重他人和合作能力,對臨終關(guān)懷的認識,對患者檔案、剽竊、保密和知識產(chǎn)權(quán)的認識,有效的自我計劃管理能力和應變能力,個人責任等。
2.醫(yī)學科學基礎(chǔ)。醫(yī)學院校畢業(yè)生必須具備堅實的醫(yī)學科學知識,并且能夠應用這些知識解決醫(yī)療問題。畢業(yè)生必須理解醫(yī)療決定和行為的原則,具有適應變化的能力。共有10條具體標準,包括正常人體結(jié)構(gòu)和功能,疾病時機體結(jié)構(gòu)和功能的異常,正常和異常人體行為,健康與疾病以及人與環(huán)境之間的相互影響的重要因素和危險因子,保持機體穩(wěn)態(tài)的分子、細胞、生物化學和生理學機制,人類生命周期和生長、發(fā)育、衰老對個人、家庭和社會的影響,急、慢性疾病病因?qū)W,流行病學和衛(wèi)生經(jīng)濟學,藥物作用的原理及其應用和不同療法的效果,在急、慢性疾病、康復和臨終關(guān)懷中適當采用生化、藥理、外科、心理、社會的干預措施等。
3.溝通技能。醫(yī)生應當通過有效的溝通創(chuàng)造一個與患者及其家屬、衛(wèi)生保健成員與同事和公眾之間進行相互了解的環(huán)境。為了提高醫(yī)療決策的準確性和患者的滿意度,畢業(yè)生必須達到9條標準,包括注意傾聽以獲取相關(guān)信息,運用溝通技能使患者及其家屬理解醫(yī)療決策,與同事、職員、社會以及其他部門和媒體的有效溝通,通過有效協(xié)作與其他專業(yè)人員的合作,具備教學的基本技能和積極的態(tài)度,具有對文化和個人因素的敏感性,具有有效進行口頭和書面表達進行溝通的能力,建立和維護醫(yī)療檔案的能力,綜合和表達能力等。
4.臨床技能。畢業(yè)生在診斷和處理病例時必須講究效果和效率。畢業(yè)生必須達到10條標準,包括采集病史,體格和精神檢查,分析和解釋發(fā)現(xiàn)并確定問題的性質(zhì),遵循挽救生命和應用循證醫(yī)學的原則采取適當診斷和治療策略,運用臨床判斷以確定診斷和治療方案,能識別危及生命的緊急情況,能處理常見急癥,能高效地管理患者,能評價健康問題并指導患者,能合理應用人力資源、診斷、治療和保健設備等。
5.群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)。醫(yī)學畢業(yè)生應當知道他們在保護和促進人類健康中應起的作用,并采取相應的行動。他們應當了解衛(wèi)生系統(tǒng)組織的原則及其經(jīng)濟和立法基礎(chǔ),應當基本了解衛(wèi)生保健系統(tǒng)的有效管理。畢業(yè)生應當達到9條標準,包括了解影響整體人群健康和疾病的生活方式、遺傳、人口學、環(huán)境、社會、經(jīng)濟、心理和文化因素,了解這些因素在疾病、損傷和事故預防、以及保護、維持和促進個體、家庭和社區(qū)健康中的作用,了解國際衛(wèi)生狀況、慢性病的發(fā)病率和死亡率的全球趨勢、移民、貿(mào)易和環(huán)境因素對健康的影響以及國際衛(wèi)生組織的作用,認識到其他衛(wèi)生相關(guān)人員在為個體、人群和社區(qū)提供保健中的作用,理解在健康促進干預中需要多方面的共同負責,了解衛(wèi)生系統(tǒng)的基本要素和運行機制,了解決定衛(wèi)生保健、有效性和保健質(zhì)量的公平性機制,在衛(wèi)生決策中運用國家、地區(qū)和當?shù)氐谋O(jiān)測、人口和流行病學資料,需要和適當時愿意接受領(lǐng)導等。
6.信息管理。計算機和通訊技術(shù)的進步為教育和信息分析及管理提供了強大的工具。畢業(yè)生必須理解信息技術(shù)和知識管理的用途和局限性,并能在解決醫(yī)療問題和決策中應用這些技術(shù)。畢業(yè)生必須達到5條標準,包括從各種數(shù)據(jù)庫中檢索、收集、組織和分析健康和生物醫(yī)學信息,從臨床數(shù)據(jù)庫中檢索特定病人的信息,應用信息和通訊技術(shù)輔助診斷、治療和預防、以及對健康狀況的檢測,了解信息技術(shù)的應用及其局限性,維護醫(yī)療檔案等。
7.批判性思維和研究。批判性的評價現(xiàn)有知識、技術(shù)和信息的能力是解決問題所必須的,如果醫(yī)生要勝任現(xiàn)有的工作,他們必須不斷獲取新的科學信息和技能。良好的醫(yī)療實踐需要科學思維的能力和使用科學的方法。醫(yī)科畢業(yè)生必須達到6條標準,包括在職業(yè)活動中表現(xiàn)出批判性方法、有根據(jù)的懷疑、創(chuàng)造性和以研究為導向的態(tài)度,了解科學思維的能力和局限性,依靠個人判斷來分析和評論問題、主動尋找信息,應用科學思維并基于不同來源的相關(guān)信息識別、闡明和解決病人的問題,了解在醫(yī)療決策中復雜性、不確定性和概率的作用,提出假設、收集評價資料、并解決問題等。
二、推廣“全球醫(yī)學教育最基本要求”的必然性
據(jù)統(tǒng)計,目前全世界有約600萬醫(yī)生為60多億地球居民提供醫(yī)療服務,但是醫(yī)生提供的醫(yī)療服務質(zhì)量隨國家和地區(qū)的不同有較大的差別,這種差別的原因主要來自于各個國家或地區(qū)的醫(yī)學教育體系所生產(chǎn)的醫(yī)生質(zhì)量的不同,部分取決于經(jīng)濟發(fā)展水平。醫(yī)學教育體系存在著明顯的國與國之間的區(qū)別,這約600萬醫(yī)生絕大多數(shù)畢業(yè)于全球的1600余所醫(yī)學院校,具有不同醫(yī)學教育體系的醫(yī)學院校所生產(chǎn)的醫(yī)生的質(zhì)量是參差不齊的。這種畢業(yè)醫(yī)生質(zhì)量的參差不齊一方面影響了醫(yī)療服務質(zhì)量,甚至導致危及患者生命的嚴重后果,另一方面,給國際交流帶來了障礙。在經(jīng)濟全球化的同時,醫(yī)學教育和醫(yī)療服務的全球化也越來越明顯。但是,還是經(jīng)常會遇到學歷和專業(yè)資格的承認方面的麻煩。另外,在一些國家(包括我國),缺少教育質(zhì)量保證的新辦醫(yī)學院正在不斷增加,這些醫(yī)學院生產(chǎn)的醫(yī)生不要說能達到國際上對醫(yī)科院校畢業(yè)生的普通要求標準,就連國家衛(wèi)生部的基本要求也不能完全達到。現(xiàn)有我國的醫(yī)學院教育質(zhì)量評估體系尚不能對這些新醫(yī)學院的教育“產(chǎn)業(yè)”進行一票否決,粗制濫造醫(yī)生的現(xiàn)狀在繼續(xù)。目前,計算機技術(shù)、信息技術(shù)以及生物技術(shù)的發(fā)展極為迅速,在帶來極大的物質(zhì)財富和便利的同時,也帶來了醫(yī)學倫理、社會和法律方面的挑戰(zhàn)。這就要求在新時代畢業(yè)的醫(yī)學生們必須具備更全面的知識和能力,以適應日益發(fā)展的科技時代的需要。
三、實行“全球醫(yī)學教育最基本要求”存在的問題及對策
1.“全球醫(yī)學教育最基本要求”的全球權(quán)威性問題。制訂“全球醫(yī)學教育最基本要求”的任務由IIME的核心委員會(CoreCommittee)承擔,該委員會由世界各地的醫(yī)學教育專家組成,現(xiàn)在的核心委員會主席為Dr.M.RoySchwarz(現(xiàn)任CMB主席,美國California大學醫(yī)學院臨床教授),成員包括美國的5位,巴林、西班牙、墨西哥、英國、澳大利亞、蘇格蘭、加拿大、南非、哥倫比亞、泰國、波蘭和中國各1位。另有8位具有國際聲譽的醫(yī)學和醫(yī)學教育專家組成的指導委員會(SteeringCommittee)(美國3位,瑞士、委內(nèi)瑞拉、中國、挪威、波蘭各1位)協(xié)調(diào)指導IIME的總體工作并起核心委員會的作用。有14個國際醫(yī)學教育組織的主席和高級代表組成的IIME咨詢委員會(AdvisoryCommittee)(共17人)為IIME提供咨詢意見,成員主要來自美國醫(yī)學會、世界衛(wèi)生組織、日本醫(yī)學教育協(xié)會、中國醫(yī)學院校協(xié)會、世界醫(yī)學教育聯(lián)合會、歐洲醫(yī)學教育協(xié)會、泛美洲醫(yī)學院聯(lián)盟、俄羅斯高級醫(yī)學研究院等。雖然三個委員會隊伍壯大,但是,關(guān)鍵的具有全球范圍內(nèi)指導醫(yī)學教育和醫(yī)療職業(yè)的組織——世界衛(wèi)生組織(WHO)在咨詢委員會中的成員為已經(jīng)退休的來自日內(nèi)瓦的Dr.CharlesBoelen,可能在推動“全球醫(yī)學教育最基本要求”方面的作用有限。另外,由于推行“全球醫(yī)學教育最基本要求”需要得到各國政府相關(guān)部門的準許,在IIME咨詢委員會中的成員是否需要考慮政府職能部門的成員參加,在這方面將有大量的工作量。
2.實行“全球醫(yī)學教育最基本要求”的階段性問題。從項目的進度看,目前已經(jīng)完成了“全球醫(yī)學教育最基本要求”項目實施的第一階段——“制定基本要求”階段,進入了第二階段——即“試行”階段,下一階段(即最后階段)為“全面實施”階段。在目前的“試行”階段,“全球醫(yī)學教育最基本要求”已經(jīng)完稿,已經(jīng)在中國的8所醫(yī)學院校(中國協(xié)和醫(yī)科大學、北京大學醫(yī)學部、復旦大學上海醫(yī)學院、中國醫(yī)科大學、四川大學華西醫(yī)學院、華中科技大學同濟醫(yī)學院、中山大學中山醫(yī)學院、西安交通大學醫(yī)學院)試應用。然后,“全球醫(yī)學教育最基本要求”及其配套的評估方法和程序?qū)⒃诟嗟膶W校、國家和地區(qū)不斷實施和不斷完善。最后將被各國際教育機構(gòu)和國家(地區(qū))認同,成為國際上評價醫(yī)學教育的基礎(chǔ)。從上述三個階段的內(nèi)容來看,第二階段的任務應該是最重的,除了在試點醫(yī)學院推行“全球醫(yī)學教育最基本要求”的系統(tǒng)評價方法外,各個醫(yī)學院在7個領(lǐng)域60項標準基礎(chǔ)上確立的有自己學校特色的評價方法可能帶來不可比性,不利于項目的國際性評估。因此,筆者認為,在第二階段,應該建立完善的反饋機制和有醫(yī)學教育評估專家參與的科學的評估體系。
3.“全球醫(yī)學教育最基本要求”不是一個世界大一統(tǒng)的“要求”。正如IIME自己所強調(diào)的,“全球醫(yī)學教育最基本要求”這一概念并非指全球醫(yī)學課程計劃和教育過程的統(tǒng)一,制定“全球醫(yī)學教育最基本要求”并不違背醫(yī)學教育的基本原則,即醫(yī)學教育必須闡明和遵循醫(yī)生接受培訓和提供服務的地區(qū)的特殊社會和文化需要。各國醫(yī)學院可以采用自己的課程系統(tǒng),但必須保證畢業(yè)生具備“全球醫(yī)學教育最基本要求”所規(guī)定的核心能力。也就是說:“全球醫(yī)學教育最基本要求”+國家和地區(qū)要求醫(yī)生具備的能力=醫(yī)學院畢業(yè)生的能力。這個理解是實事求是的,也是符合各國醫(yī)學教育現(xiàn)狀的。從另一個角度講,“全球醫(yī)學教育最基本要求”的可操作性比較強。但是,同時帶來一個重要的問題,即醫(yī)學院的學生是否需要學習更多的內(nèi)容以適應來自國際和本國的兩個標準?是否會增加學生的學習負擔?對于一個可能一輩子在國內(nèi)從事醫(yī)療職業(yè)的醫(yī)生來說,他或她是否學習了過多可能一輩子只用一次的知識,即通過畢業(yè)評估的那一次。
4.“全球醫(yī)學教育最基本要求”與目前國際上的其他醫(yī)學教育國際標準的關(guān)系。由于“全球醫(yī)學教育最基本要求”的推出,可能與國際上已經(jīng)存在的醫(yī)學教育標準有沖突或重復。如1992年WHO衛(wèi)生人力開發(fā)教育處DrBoelen提出的“五星級醫(yī)生”(HveStarDoctor)的標準等[4],如何處理“全球醫(yī)學教育最基本要求”與各種現(xiàn)存的國際醫(yī)學教育標準以及各國醫(yī)學教育標準的關(guān)系是一個很大的挑戰(zhàn)。綜上所述,到目前為止,“全球醫(yī)學教育最基本要求”是一個可用于我國醫(yī)學教育畢業(yè)生評價的基本要求,但是,每個國家都有自己的國情、有自己的民族和文化背景問題等,因此,在“全球醫(yī)學教育最基本要求”的基礎(chǔ)上,在國家衛(wèi)生部的導引下,較快制定和建立具有中國特色的、與國際接軌的醫(yī)學教育評價標準刻不容緩,這一標準的建立,對于較快地使我國的醫(yī)學教育有序化、全球化具有重要的作用和意義。