服務(wù)質(zhì)量差距模型醫(yī)療糾紛原因和策略范文

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［摘要］目的：通過分析蘇州某三甲醫(yī)院近兩年醫(yī)療糾紛案例中醫(yī)患雙方的相關(guān)信息，探究醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因，基于服務(wù)質(zhì)量差距模型提出可行性的建議。方法：收集2020年來蘇州某三甲綜合醫(yī)院109例醫(yī)療糾紛卷宗，描述性統(tǒng)計(jì)分析糾紛成因。結(jié)果：普外科是醫(yī)療糾紛最多的科室，為19.8%。醫(yī)療糾紛有59.63%歸咎于醫(yī)方，35.78%是患方因素。醫(yī)方因素主要包括缺少溝通、服務(wù)態(tài)度不佳、操作不合規(guī)范和手術(shù)不完善；患方因素包括對醫(yī)療行為的不理解、誤解、對醫(yī)療結(jié)果的期望過高。結(jié)論：為彌合醫(yī)療服務(wù)過程中存在的認(rèn)知差距、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差距、服務(wù)傳遞差距、承諾差距和患者感知服務(wù)質(zhì)量差距，建議加強(qiáng)醫(yī)患溝通，正確認(rèn)知管理患者期望；重視醫(yī)療安全，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；提高醫(yī)方專業(yè)性，促進(jìn)服務(wù)傳遞；注重關(guān)系營銷，改善服務(wù)承諾；強(qiáng)化健康科普，提高患者信息素養(yǎng)。

［關(guān)鍵詞］醫(yī)療糾紛；醫(yī)方因素；患方因素；服務(wù)質(zhì)量差距；彌合差距

自20世紀(jì)80年代起，醫(yī)患關(guān)系始終是社會(huì)的焦點(diǎn)，近年來，受患者文化水平、維權(quán)意識(shí)提高、醫(yī)患信息不對稱等因素影響，醫(yī)患糾紛呈高發(fā)態(tài)勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)，2020年我國醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件數(shù)量有18670件，比2019年增加了3%，一審案件有13255件，同比增加5.19%，上海醫(yī)療糾紛數(shù)量的增長速度也達(dá)到11%［1］，不斷激化的醫(yī)患關(guān)系也給醫(yī)院管理帶來巨大挑戰(zhàn)。我國針對醫(yī)療糾紛影響因素的研究主要集中在醫(yī)、患雙方角度。殷璐等人［1］分析了876起醫(yī)療糾紛，發(fā)現(xiàn)引起糾紛的主要原因有意外情況、溝通告知、服務(wù)態(tài)度、圍手術(shù)期管理、疾病并發(fā)癥等，且67.12%的責(zé)任在醫(yī)方。劉宇等人［2］調(diào)查某三甲醫(yī)院158起醫(yī)療糾紛案例發(fā)現(xiàn)造成糾紛的患方因素包括言語威脅醫(yī)生、對醫(yī)療行為誤解、住院時(shí)間，醫(yī)方原因有違反診療常規(guī)、診治不及時(shí)、病情評(píng)估不充分、對突發(fā)事件處理經(jīng)驗(yàn)不足、技術(shù)水平不高。歸純漪等人［3］總結(jié)歸納了我國醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及其影響因素的相關(guān)研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)患方因素有治療期望與實(shí)際診療的差異、經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素；醫(yī)方因素有醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、級(jí)別、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平。國內(nèi)醫(yī)院傾向于在醫(yī)療糾紛發(fā)生后進(jìn)行事后的溝通和補(bǔ)償，但是如何防止醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，從源頭上控制才是優(yōu)秀的醫(yī)療糾紛防范處置體系應(yīng)具備的［4］。本研究基于服務(wù)質(zhì)量差距模型分析醫(yī)療糾紛的影響因素，找出差距的關(guān)鍵點(diǎn)，從而為防范醫(yī)療糾紛提供依據(jù)。

1資料與方法

收集整理2020-2021年9月間蘇州某三甲綜合醫(yī)院醫(yī)患溝通中心處理并登記的醫(yī)療糾紛卷宗，每份卷宗都有完整的診療記錄、申訴書、專家評(píng)定書、鑒定材料、調(diào)查報(bào)告、判決結(jié)果等檔案。對醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因、數(shù)量等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2服務(wù)質(zhì)量差距模型

本研究基于Parasuramn，Zeithaml和Berry三位學(xué)者提出的服務(wù)質(zhì)量差距模型開展。該模型廣泛應(yīng)用于酒店管理、銀行證券服務(wù)、旅游業(yè)等領(lǐng)域，基于服務(wù)質(zhì)量差距模型，本研究構(gòu)建了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差距模型，見圖1。模型指出，患者感知服務(wù)與期望的服務(wù)之間共有5個(gè)差距。差距1是認(rèn)知差距，指醫(yī)療服務(wù)提供方（管理者）對患者接受服務(wù)期望的感知與患者的期望之間的差距。差距2是質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差距，指醫(yī)療服務(wù)提供方（管理者）對患者期望的認(rèn)知與其制定的服務(wù)質(zhì)量規(guī)范之間的差距，通常表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺少行動(dòng)上的可行性和行為上的可操作性，或欠缺系統(tǒng)、合理、有針對性的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)來應(yīng)對衛(wèi)生政策和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。差距3是服務(wù)傳遞差距，指醫(yī)療服務(wù)提供方在服務(wù)過程中實(shí)際提供的服務(wù)與其應(yīng)該遵循的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)間的差距，通常表現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員未能按照規(guī)章制度、操作標(biāo)準(zhǔn)等向患者提供良好的服務(wù)。差距4是服務(wù)承諾差距，指醫(yī)療服務(wù)提供方對其提供的服務(wù)宣傳、營銷和承諾與患者的外部溝通的差距。差距5是患者感知服務(wù)質(zhì)量差距，指患者實(shí)際感知到的醫(yī)療服務(wù)與其期望的醫(yī)療服務(wù)直接的差距，差距5是模型的核心差距，受其他4個(gè)差距的單一影響或綜合影響。

3結(jié)果

本研究一共收集了109件醫(yī)療糾紛案例，其中，普外科醫(yī)療糾紛占比最高，占比19.8%，其次是血液科，占比12.6%，心內(nèi)科和神經(jīng)外科排名第三，占比9%。醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因分析結(jié)果見表1，有59.63%的案例是醫(yī)方原因，有35.78%的糾紛是患方原因，還有4.59%的案例是其他原因造成的。從醫(yī)生角度來看，缺少溝通是最常見的引起醫(yī)療糾紛的原因，占比30.77%；其次是服務(wù)態(tài)度不佳，有20%；操作不合規(guī)范有12.31%；手術(shù)不完善有7.69%；其他原因占29.23%。從患者角度來看，對醫(yī)療行為的不理解、誤解是引起醫(yī)療糾紛的重要因素，占35.90%；其次是患者對醫(yī)療結(jié)果的期望過高，有28.21%；患者態(tài)度差有12.82%；心理健康問題有7.69%；其他有15.38%。

4討論與建議

4.1加強(qiáng)醫(yī)患溝通，正確認(rèn)知和管理患者期望

本研究表明，缺少溝通是最常見的引起醫(yī)療糾紛的醫(yī)方因素，與以往研究結(jié)果一致［5］?？赡艿脑蛴嗅t(yī)務(wù)人員缺少溝通的技巧和能力，交流態(tài)度欠佳；或者是信息溝通的片面，醫(yī)務(wù)人員傾向于和患者交流疾病治療的相關(guān)信息，忽視了患者的心理情緒和期望；亦或是缺少專業(yè)的醫(yī)患溝通渠道和途徑，致使服務(wù)提供方未能獲取患者的真實(shí)需求和期望，造成認(rèn)知差距。為正確認(rèn)知和管理患者的服務(wù)期望，加強(qiáng)醫(yī)患間的有效溝通至關(guān)重要。第一，建立院內(nèi)醫(yī)患溝通交流制度。借鑒國內(nèi)外醫(yī)患溝通的常見模式，基于臨床醫(yī)療糾紛實(shí)踐，制定貫穿于診療全過程的醫(yī)患溝通制度是改善醫(yī)患關(guān)系的重要措施。首先，需要促進(jìn)術(shù)前談話制度的落實(shí)，確定術(shù)前談話包含的主要內(nèi)容，明確告知手術(shù)的必要性和可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。其次，制定多學(xué)科談話交流制度。由于臨床醫(yī)師的專科性，對待復(fù)雜病情、涉及其他?？频幕颊唠y以準(zhǔn)確評(píng)估、診斷其病情［6］，因此，對該類患者主治醫(yī)師、相關(guān)科室醫(yī)師、醫(yī)務(wù)管理處、醫(yī)保辦人員等應(yīng)開展病情、治療方法和費(fèi)用的討論，以確定最佳診療方法。最后，建立醫(yī)患溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制。將醫(yī)患溝通制度納入醫(yī)療質(zhì)量控制體系，采用科學(xué)的醫(yī)患溝通質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)用以反饋醫(yī)療質(zhì)量非常重要。醫(yī)患溝通質(zhì)量的評(píng)價(jià)應(yīng)考慮到患者對基本病情和治療方法的認(rèn)知、醫(yī)生的溝通技巧和言語，以及醫(yī)患雙方就診療過程的信息交流。第二，提高醫(yī)生溝通能力，加強(qiáng)人文教育。一方面，需要不斷進(jìn)行理論課程的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)人文素質(zhì)的培養(yǎng)。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)學(xué)人文回歸臨床已是大勢所趨，轉(zhuǎn)變醫(yī)療至上的思維，改變無需溝通的意愿，改善溝通態(tài)度，增強(qiáng)自身責(zé)任感、使命感，關(guān)注患者心理和精神健康對和諧醫(yī)患關(guān)系的發(fā)展至關(guān)重要。另一方面，要提高醫(yī)生的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)溝通能力的培訓(xùn)。借鑒美國培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，可以利用標(biāo)準(zhǔn)化病人（StandardizedPatients，SP）情景模擬教學(xué)方法培訓(xùn)醫(yī)生的問診、就診、檢查等操作能力，并針對教學(xué)過程中的操作規(guī)范性、溝通連貫性等進(jìn)行反饋性指導(dǎo)以提升醫(yī)生溝通技能?？紤]到SP可能忽略患者本身的焦慮、情緒波動(dòng)等［7］，可以再利用真實(shí)病人進(jìn)行情感反饋以提升鞏固培訓(xùn)成果。

4.2重視醫(yī)療安全，完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

本研究發(fā)現(xiàn)有59.63%的醫(yī)療糾紛歸于醫(yī)方因素，而操作不合規(guī)范、手術(shù)不完善因素占比醫(yī)方因素的20%，表明醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對醫(yī)療安全的重視。此外，有28.21%的患者對醫(yī)療服務(wù)工作存在期望過高的問題，從質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差距的角度來看，可能是當(dāng)前的服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)未能考慮到患者的意愿與想法。為不斷強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，縮小服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)差距，醫(yī)院可以從以下幾方面著手：第一，消費(fèi)者感知是衡量服務(wù)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該充分考慮到患者的意愿?？梢圆扇∨c患者溝通、協(xié)商，或者采取第三方滿意度測評(píng)的方式，以患者就醫(yī)體驗(yàn)為出發(fā)點(diǎn)，尋找醫(yī)療過程中影響患者感知質(zhì)量的關(guān)鍵點(diǎn)和環(huán)節(jié)，并對重要環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)量控制，優(yōu)先改進(jìn)患者最關(guān)心的項(xiàng)目，從而制定出患者滿意、科學(xué)合理的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。第二，重視醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，及時(shí)優(yōu)化和調(diào)整安全質(zhì)量維度的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)指標(biāo)。健全落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和安全制度規(guī)范，優(yōu)化院內(nèi)診療流程，積極開展標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑的管理［2］，同時(shí)建立院科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理隊(duì)伍，合理監(jiān)管相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)、上報(bào)、持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

4.3提高醫(yī)務(wù)人員專業(yè)性，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)傳遞

杭苒楓等人［8］發(fā)現(xiàn)，患者在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量感知和期望中，對可靠性的評(píng)價(jià)最高?？煽啃詠碓从卺t(yī)務(wù)人員的專業(yè)性和正確性，而在本研究中，發(fā)現(xiàn)操作不符合規(guī)范占醫(yī)療糾紛醫(yī)方成因的12.31%，手術(shù)不完善為7.69%。一方面，這種結(jié)果歸咎于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平不高，專業(yè)性欠缺；另一方面，也可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法和監(jiān)督機(jī)制的不完善，使得服務(wù)未能按照既定標(biāo)準(zhǔn)交付，導(dǎo)致傳遞差距的產(chǎn)生。因此，提高醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，明確其角色定位，提高其業(yè)務(wù)能力，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的管理和監(jiān)督，能有效減少糾紛的產(chǎn)生。讓醫(yī)生回歸“公共人”，注重其職業(yè)情操的培養(yǎng)，樹立正確的倫理價(jià)值觀，同時(shí)醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對臨床醫(yī)師的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高其診治疾病的能力，加強(qiáng)科室間的溝通合作，減少不必要的就診時(shí)間，提高診療效率。此外，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專業(yè)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理部門，及時(shí)發(fā)現(xiàn)日常醫(yī)療工作中存在的問題，防患于未然。同時(shí)，也應(yīng)加大對手術(shù)科室的關(guān)注，提高相關(guān)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，針對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后容易產(chǎn)生問題的環(huán)節(jié)制定預(yù)案。

4.4注重關(guān)系營銷，改善醫(yī)療服務(wù)的承諾差距

結(jié)果顯示，患者對醫(yī)療服務(wù)的高期望占醫(yī)療糾紛患方因素的28.21%，而這種高期待可能來源于醫(yī)方的過度宣傳和保證，使得醫(yī)方實(shí)際提供的服務(wù)與承諾的服務(wù)不一致，導(dǎo)致承諾差距的產(chǎn)生。此外，正向、積極醫(yī)療事件的網(wǎng)絡(luò)宣傳，提高了患者對于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、服務(wù)流程和服務(wù)效果的期望，如果未得到期望的服務(wù)，也會(huì)產(chǎn)生心理落差。為縮小承諾差距，維護(hù)患者權(quán)益，應(yīng)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)承諾，合理制定醫(yī)院宣傳策略。一方面，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門部門實(shí)現(xiàn)與外界信息的交流溝通，以保證醫(yī)院信息傳播及對外承諾的一致性，同時(shí)與媒體宣傳保持良好的合作互動(dòng)關(guān)系，在傳播醫(yī)院技術(shù)特色、成就、經(jīng)驗(yàn)時(shí)，保證真實(shí)性，為醫(yī)院與外部間創(chuàng)造良好的溝通氛圍。另一方面，醫(yī)院需要與周邊社區(qū)創(chuàng)建友好關(guān)系，通過開展社區(qū)講座、義診等健康教育形式，合理傳遞健康服務(wù)知識(shí)，強(qiáng)化患者健康意識(shí)，管理其健康期望與需求，樹立良好的醫(yī)院品牌形象。

4.5強(qiáng)化健康科普，提高患者的健康信息素養(yǎng)

醫(yī)療糾紛影響因素結(jié)果表明，患者對醫(yī)療行為的不理解、誤解以及對醫(yī)療服務(wù)的高期望是醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的重要患方因素，共占比64.11%，由于醫(yī)療信息的不對稱，患者醫(yī)學(xué)健康知識(shí)認(rèn)知有限，會(huì)出現(xiàn)不理解、甚至誤解某些醫(yī)療行為的現(xiàn)象，當(dāng)醫(yī)生沒有按照期望開展服務(wù)時(shí)，患者會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的心理差距，從而加劇醫(yī)療糾紛的發(fā)生。簡單來講，如果患者感知的服務(wù)高于或等于期望服務(wù)，他會(huì)感到滿意；感知服務(wù)低于期望服務(wù)時(shí)，他會(huì)不滿意。為減少患者對醫(yī)療結(jié)果的高期待，對醫(yī)療工作的誤解導(dǎo)致的服務(wù)質(zhì)量差距，提升患者的科普信息素養(yǎng)至關(guān)重要。較高的醫(yī)學(xué)信息素養(yǎng)能促進(jìn)醫(yī)患溝通，減少醫(yī)療糾紛，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系［9］。可以從以下幾方面提升患者的科普信息素養(yǎng)：一是強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的健教科普宣傳能力，不斷提升自身科普知識(shí)，在日常診療過程中，有針對性地向患者科普醫(yī)療工作的風(fēng)險(xiǎn)性，減少居民對診療服務(wù)的錯(cuò)誤認(rèn)知。二是加強(qiáng)居民對醫(yī)學(xué)科普的重視，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)可以開展常見病、慢性病以及預(yù)防保健知識(shí)的健康宣教，提升居民健康意識(shí)。三是合理利用新聞媒體，如微博、公眾號(hào)等以高效便捷地傳播科學(xué)的醫(yī)學(xué)科普知識(shí)。

作者：王瑩 單位：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)患溝通辦公室