服務質量差距模型醫療糾紛原因和策略范文

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［摘要］目的：通過分析蘇州某三甲醫院近兩年醫療糾紛案例中醫患雙方的相關信息，探究醫療糾紛的產生原因，基于服務質量差距模型提出可行性的建議。方法：收集2020年來蘇州某三甲綜合醫院109例醫療糾紛卷宗，描述性統計分析糾紛成因。結果：普外科是醫療糾紛最多的科室，為19.8%。醫療糾紛有59.63%歸咎于醫方，35.78%是患方因素。醫方因素主要包括缺少溝通、服務態度不佳、操作不合規范和手術不完善；患方因素包括對醫療行為的不理解、誤解、對醫療結果的期望過高。結論：為彌合醫療服務過程中存在的認知差距、質量標準差距、服務傳遞差距、承諾差距和患者感知服務質量差距，建議加強醫患溝通，正確認知管理患者期望；重視醫療安全，完善醫療服務質量標準；提高醫方專業性，促進服務傳遞；注重關系營銷，改善服務承諾；強化健康科普，提高患者信息素養。

［關鍵詞］醫療糾紛；醫方因素；患方因素；服務質量差距；彌合差距

自20世紀80年代起，醫患關系始終是社會的焦點，近年來，受患者文化水平、維權意識提高、醫患信息不對稱等因素影響，醫患糾紛呈高發態勢，據統計，2020年我國醫療損害責任糾紛案件數量有18670件，比2019年增加了3%，一審案件有13255件，同比增加5.19%，上海醫療糾紛數量的增長速度也達到11%［1］，不斷激化的醫患關系也給醫院管理帶來巨大挑戰。我國針對醫療糾紛影響因素的研究主要集中在醫、患雙方角度。殷璐等人［1］分析了876起醫療糾紛，發現引起糾紛的主要原因有意外情況、溝通告知、服務態度、圍手術期管理、疾病并發癥等，且67.12%的責任在醫方。劉宇等人［2］調查某三甲醫院158起醫療糾紛案例發現造成糾紛的患方因素包括言語威脅醫生、對醫療行為誤解、住院時間，醫方原因有違反診療常規、診治不及時、病情評估不充分、對突發事件處理經驗不足、技術水平不高。歸純漪等人［3］總結歸納了我國醫療風險及其影響因素的相關研究結果，發現患方因素有治療期望與實際診療的差異、經濟相關因素；醫方因素有醫療機構規模、級別、醫務人員專業水平。國內醫院傾向于在醫療糾紛發生后進行事后的溝通和補償，但是如何防止醫療糾紛的產生，從源頭上控制才是優秀的醫療糾紛防范處置體系應具備的［4］。本研究基于服務質量差距模型分析醫療糾紛的影響因素，找出差距的關鍵點，從而為防范醫療糾紛提供依據。

1資料與方法

收集整理2020-2021年9月間蘇州某三甲綜合醫院醫患溝通中心處理并登記的醫療糾紛卷宗，每份卷宗都有完整的診療記錄、申訴書、專家評定書、鑒定材料、調查報告、判決結果等檔案。對醫療糾紛發生的原因、數量等情況進行統計分析。

2服務質量差距模型

本研究基于Parasuramn，Zeithaml和Berry三位學者提出的服務質量差距模型開展。該模型廣泛應用于酒店管理、銀行證券服務、旅游業等領域，基于服務質量差距模型，本研究構建了醫療服務質量差距模型，見圖1。模型指出，患者感知服務與期望的服務之間共有5個差距。差距1是認知差距，指醫療服務提供方（管理者）對患者接受服務期望的感知與患者的期望之間的差距。差距2是質量標準差距，指醫療服務提供方（管理者）對患者期望的認知與其制定的服務質量規范之間的差距，通常表現為醫療服務質量標準缺少行動上的可行性和行為上的可操作性，或欠缺系統、合理、有針對性的服務質量標準來應對衛生政策和醫療技術的發展。差距3是服務傳遞差距，指醫療服務提供方在服務過程中實際提供的服務與其應該遵循的規范標準間的差距，通常表現為醫務人員未能按照規章制度、操作標準等向患者提供良好的服務。差距4是服務承諾差距，指醫療服務提供方對其提供的服務宣傳、營銷和承諾與患者的外部溝通的差距。差距5是患者感知服務質量差距，指患者實際感知到的醫療服務與其期望的醫療服務直接的差距，差距5是模型的核心差距，受其他4個差距的單一影響或綜合影響。

3結果

本研究一共收集了109件醫療糾紛案例，其中，普外科醫療糾紛占比最高，占比19.8%，其次是血液科，占比12.6%，心內科和神經外科排名第三，占比9%。醫療糾紛產生的原因分析結果見表1，有59.63%的案例是醫方原因，有35.78%的糾紛是患方原因，還有4.59%的案例是其他原因造成的。從醫生角度來看，缺少溝通是最常見的引起醫療糾紛的原因，占比30.77%；其次是服務態度不佳，有20%；操作不合規范有12.31%；手術不完善有7.69%；其他原因占29.23%。從患者角度來看，對醫療行為的不理解、誤解是引起醫療糾紛的重要因素，占35.90%；其次是患者對醫療結果的期望過高，有28.21%；患者態度差有12.82%；心理健康問題有7.69%；其他有15.38%。

4討論與建議

4.1加強醫患溝通，正確認知和管理患者期望

本研究表明，缺少溝通是最常見的引起醫療糾紛的醫方因素，與以往研究結果一致［5］。可能的原因有醫務人員缺少溝通的技巧和能力，交流態度欠佳；或者是信息溝通的片面，醫務人員傾向于和患者交流疾病治療的相關信息，忽視了患者的心理情緒和期望；亦或是缺少專業的醫患溝通渠道和途徑，致使服務提供方未能獲取患者的真實需求和期望，造成認知差距。為正確認知和管理患者的服務期望，加強醫患間的有效溝通至關重要。第一，建立院內醫患溝通交流制度。借鑒國內外醫患溝通的常見模式，基于臨床醫療糾紛實踐，制定貫穿于診療全過程的醫患溝通制度是改善醫患關系的重要措施。首先，需要促進術前談話制度的落實，確定術前談話包含的主要內容，明確告知手術的必要性和可能存在的風險。其次，制定多學科談話交流制度。由于臨床醫師的專科性，對待復雜病情、涉及其他專科的患者難以準確評估、診斷其病情［6］，因此，對該類患者主治醫師、相關科室醫師、醫務管理處、醫保辦人員等應開展病情、治療方法和費用的討論，以確定最佳診療方法。最后，建立醫患溝通質量評價機制。將醫患溝通制度納入醫療質量控制體系，采用科學的醫患溝通質量評價指標用以反饋醫療質量非常重要。醫患溝通質量的評價應考慮到患者對基本病情和治療方法的認知、醫生的溝通技巧和言語，以及醫患雙方就診療過程的信息交流。第二，提高醫生溝通能力，加強人文教育。一方面，需要不斷進行理論課程的學習，加強人文素質的培養。隨著醫學模式的轉變，醫學人文回歸臨床已是大勢所趨，轉變醫療至上的思維，改變無需溝通的意愿，改善溝通態度，增強自身責任感、使命感，關注患者心理和精神健康對和諧醫患關系的發展至關重要。另一方面，要提高醫生的實踐經驗，加強溝通能力的培訓。借鑒美國培訓經驗，可以利用標準化病人（StandardizedPatients，SP）情景模擬教學方法培訓醫生的問診、就診、檢查等操作能力，并針對教學過程中的操作規范性、溝通連貫性等進行反饋性指導以提升醫生溝通技能。考慮到SP可能忽略患者本身的焦慮、情緒波動等［7］，可以再利用真實病人進行情感反饋以提升鞏固培訓成果。

4.2重視醫療安全，完善醫療服務質量標準

本研究發現有59.63%的醫療糾紛歸于醫方因素，而操作不合規范、手術不完善因素占比醫方因素的20%，表明醫院應進一步加強對醫療安全的重視。此外，有28.21%的患者對醫療服務工作存在期望過高的問題，從質量標準差距的角度來看，可能是當前的服務規范、質量標準未能考慮到患者的意愿與想法。為不斷強化醫療服務質量，縮小服務質量標準差距，醫院可以從以下幾方面著手：第一，消費者感知是衡量服務質量的重要標準，醫療質量標準應該充分考慮到患者的意愿。可以采取與患者溝通、協商，或者采取第三方滿意度測評的方式，以患者就醫體驗為出發點，尋找醫療過程中影響患者感知質量的關鍵點和環節，并對重要環節進行質量控制，優先改進患者最關心的項目，從而制定出患者滿意、科學合理的質量標準。第二，重視醫療安全，加強醫療質量管理，及時優化和調整安全質量維度的關鍵驅動指標。健全落實醫療質量和安全制度規范，優化院內診療流程，積極開展標準化臨床路徑的管理［2］，同時建立院科兩級醫療質量管理隊伍，合理監管相關指標，發現、上報、持續改進醫療質量。

4.3提高醫務人員專業性，促進醫療服務傳遞

杭苒楓等人［8］發現，患者在醫療服務質量感知和期望中，對可靠性的評價最高。可靠性來源于醫務人員的專業性和正確性，而在本研究中，發現操作不符合規范占醫療糾紛醫方成因的12.31%，手術不完善為7.69%。一方面，這種結果歸咎于醫務人員的技術水平不高，專業性欠缺；另一方面，也可能是醫療機構管理辦法和監督機制的不完善，使得服務未能按照既定標準交付，導致傳遞差距的產生。因此，提高醫務人員的責任心，明確其角色定位，提高其業務能力，同時加強醫療質量的管理和監督，能有效減少糾紛的產生。讓醫生回歸“公共人”，注重其職業情操的培養，樹立正確的倫理價值觀，同時醫院應加強對臨床醫師的業務培訓，提高其診治疾病的能力，加強科室間的溝通合作，減少不必要的就診時間，提高診療效率。此外，醫院應設立專業的醫療質量監督管理部門，及時發現日常醫療工作中存在的問題，防患于未然。同時，也應加大對手術科室的關注，提高相關人員的風險意識，針對術前、術中、術后容易產生問題的環節制定預案。

4.4注重關系營銷，改善醫療服務的承諾差距

結果顯示，患者對醫療服務的高期望占醫療糾紛患方因素的28.21%，而這種高期待可能來源于醫方的過度宣傳和保證，使得醫方實際提供的服務與承諾的服務不一致，導致承諾差距的產生。此外，正向、積極醫療事件的網絡宣傳，提高了患者對于醫務人員服務態度、服務流程和服務效果的期望，如果未得到期望的服務，也會產生心理落差。為縮小承諾差距，維護患者權益，應規范醫務人員的服務承諾，合理制定醫院宣傳策略。一方面，醫院應設立專門部門實現與外界信息的交流溝通，以保證醫院信息傳播及對外承諾的一致性，同時與媒體宣傳保持良好的合作互動關系，在傳播醫院技術特色、成就、經驗時，保證真實性，為醫院與外部間創造良好的溝通氛圍。另一方面，醫院需要與周邊社區創建友好關系，通過開展社區講座、義診等健康教育形式，合理傳遞健康服務知識，強化患者健康意識，管理其健康期望與需求，樹立良好的醫院品牌形象。

4.5強化健康科普，提高患者的健康信息素養

醫療糾紛影響因素結果表明，患者對醫療行為的不理解、誤解以及對醫療服務的高期望是醫療糾紛產生的重要患方因素，共占比64.11%，由于醫療信息的不對稱，患者醫學健康知識認知有限，會出現不理解、甚至誤解某些醫療行為的現象，當醫生沒有按照期望開展服務時，患者會產生相應的心理差距，從而加劇醫療糾紛的發生。簡單來講，如果患者感知的服務高于或等于期望服務，他會感到滿意；感知服務低于期望服務時，他會不滿意。為減少患者對醫療結果的高期待，對醫療工作的誤解導致的服務質量差距，提升患者的科普信息素養至關重要。較高的醫學信息素養能促進醫患溝通，減少醫療糾紛，構建和諧醫患關系［9］。可以從以下幾方面提升患者的科普信息素養：一是強化醫護人員的健教科普宣傳能力，不斷提升自身科普知識，在日常診療過程中，有針對性地向患者科普醫療工作的風險性，減少居民對診療服務的錯誤認知。二是加強居民對醫學科普的重視，醫療機構或社區可以開展常見病、慢性病以及預防保健知識的健康宣教，提升居民健康意識。三是合理利用新聞媒體，如微博、公眾號等以高效便捷地傳播科學的醫學科普知識。

作者：王瑩 單位：蘇州大學附屬第一醫院醫患溝通辦公室