公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)共贏發(fā)展途徑范文
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【摘要】分級(jí)診療的有效實(shí)施是醫(yī)改成功的關(guān)鍵，筆者介紹了分級(jí)診療實(shí)施的背景，簡(jiǎn)要分析了分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題，并對(duì)分級(jí)診療模式下大型公立醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展方向進(jìn)行了闡述。在醫(yī)改新政下，分級(jí)診療制度如何得到有效實(shí)施，從醫(yī)聯(lián)體的實(shí)施角度，為大型公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)如何共贏發(fā)展提出了幾點(diǎn)建議。
【關(guān)鍵詞】分級(jí)診療；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)療聯(lián)合體；如何共贏
分級(jí)診療的實(shí)質(zhì)是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，由不同服務(wù)能力和不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，并按病情變化情況進(jìn)行及時(shí)便捷的轉(zhuǎn)診［1－2］。其制度核心在于建立公平、合理、有序的就醫(yī)新秩序，改變大醫(yī)院門庭若市、小醫(yī)院門可羅雀的局面，最終使不同級(jí)別醫(yī)療資源發(fā)揮其應(yīng)有的作用。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳了《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》［3］，分級(jí)診療成為醫(yī)改的重中之重。2017年1月9日，國(guó)務(wù)院了《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》［4］：“85％以上的地市開(kāi)展分級(jí)診療試點(diǎn)，政策體系逐步完善，到2020年分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。”
1調(diào)查對(duì)象
筆者抽取石嘴山地區(qū)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各一家作為代表，調(diào)取其2014—2017年的門診人次、住院人次、手術(shù)臺(tái)次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。
2結(jié)果
三級(jí)醫(yī)院門診量占總門診量的637％，二級(jí)醫(yī)院占300％，而一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院僅占了23％、18％、12％和09％；住院人次三級(jí)醫(yī)院占總住院人次的602％，二級(jí)醫(yī)院占226％，而一級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心僅占了135％和38％；手術(shù)臺(tái)次三級(jí)醫(yī)院占760％，二級(jí)醫(yī)院占240％，一級(jí)醫(yī)院為0，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心未開(kāi)展手術(shù)診療。見(jiàn)表1。該地區(qū)擁有三級(jí)醫(yī)院3家，二級(jí)醫(yī)院7家，一級(jí)醫(yī)院10家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心8家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站19家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院21家。機(jī)構(gòu)總數(shù)66家，三級(jí)醫(yī)院占機(jī)構(gòu)總數(shù)的45％，二級(jí)醫(yī)院占75％，其余基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占879％。而就診率按照該比例推算，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率達(dá)到800％，二級(jí)醫(yī)院就診率為121％，其余基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率僅占78％。這與2015年11月5日，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委官網(wǎng)的《2014年我國(guó)衛(wèi)生與計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》［5］結(jié)果相符。
3討論
3．1分級(jí)診療實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題
①公立醫(yī)院由于經(jīng)費(fèi)不足，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，并利用其壟斷地位進(jìn)行無(wú)序擴(kuò)張，輕重病通吃；②區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生配置不合理，主要表現(xiàn)在衛(wèi)生資源配置重復(fù)建設(shè)，結(jié)構(gòu)不合理，造成衛(wèi)生資源浪費(fèi)與短缺并存，且運(yùn)行成本高，不能很好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求；③醫(yī)療資源配置不合理，大量醫(yī)療資源涌向大型公立醫(yī)院，造成基層醫(yī)院人才匱乏；④醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏強(qiáng)制性，患者可以隨便選擇不同級(jí)別的醫(yī)院就醫(yī)，導(dǎo)致大型醫(yī)院人滿為患，看病困難，而基層醫(yī)院門可羅雀，無(wú)人問(wèn)津，長(zhǎng)久以來(lái)導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支不平衡，加重了百姓看病難、看病貴；⑤基層醫(yī)院患者稀少，醫(yī)務(wù)人員人才匱乏，工作缺乏積極性、上進(jìn)心，導(dǎo)致醫(yī)療水平和服務(wù)能力低下；⑥基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)施設(shè)備配置低，環(huán)境較差，政府對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥品種的限制，老百姓無(wú)法在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到想要的服務(wù)，導(dǎo)致居民的不信任［6］，患者就醫(yī)自然發(fā)生流向變化；⑦三級(jí)醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)缺乏特征性，大多數(shù)常見(jiàn)及多發(fā)病均在大型醫(yī)院就診，致使床位緊缺，疑難危重患者在急診留觀時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不能即時(shí)入住，導(dǎo)致病情被延誤。
3．2分級(jí)診療模式下大型公立醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展方向
隨著分級(jí)診療的逐漸實(shí)施和科學(xué)有效的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的逐步建立，大型公立醫(yī)院的就診人數(shù)和住院人數(shù)會(huì)出現(xiàn)下滑趨勢(shì)，運(yùn)營(yíng)可能暫時(shí)會(huì)受到一定影響，因此，醫(yī)院管理者及醫(yī)務(wù)人員要轉(zhuǎn)變觀念，樹(shù)立全新的管理理念，充分?jǐn)[好自身在分級(jí)診療體系的功能定位，自身在運(yùn)營(yíng)上講究策略，要發(fā)揮特色，提高自身醫(yī)療水平。有專家曾經(jīng)說(shuō)過(guò)，大型公立醫(yī)院在分級(jí)診療的生存法則主要有三點(diǎn)：第一，在醫(yī)療水平和服務(wù)上必須走高端路線，集中診治疑難雜癥；第二，三甲醫(yī)院要做醫(yī)學(xué)研究的領(lǐng)頭羊，從醫(yī)學(xué)研究上轉(zhuǎn)化出更多的生產(chǎn)力；第三，在人才培養(yǎng)上做更多工作，成為科學(xué)教育基地，也是醫(yī)院非常重要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源。大型公立醫(yī)院要突破既定模式，注重學(xué)科建設(shè)、技術(shù)創(chuàng)新，提高技術(shù)含金量，提高疑難雜癥的診療水平，使高技術(shù)人才脫離繁重的常見(jiàn)病、多發(fā)病的日常診療工作，集中精力進(jìn)行教學(xué)和科研［7］，實(shí)現(xiàn)高精尖的研究性醫(yī)院。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，在多方面均大幅度落后于大型公立醫(yī)院，如基層醫(yī)院藥品偏少，診療受限，基本醫(yī)療功能不足，服務(wù)能力偏低，導(dǎo)致患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在不信任［8］；加上部分不規(guī)范社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)，導(dǎo)致基層首診公信力缺失，無(wú)法對(duì)患者構(gòu)成吸引力，就醫(yī)自然流向三級(jí)醫(yī)院，極大程度地影響了基層首診制度的落實(shí)。因此，要實(shí)行分級(jí)診療，落實(shí)基層首診，必須強(qiáng)基層，改變以往基層側(cè)重預(yù)防保健，過(guò)分強(qiáng)調(diào)健康管理和公共衛(wèi)生，而忽視醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)的狀況，衛(wèi)生行政部門應(yīng)做好本地區(qū)衛(wèi)生資源配置，加大對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，多培養(yǎng)全科醫(yī)生，不斷提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平，在群眾中樹(shù)立良好的形象。同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)部門依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際情況合理布局，引導(dǎo)參保患者有序就醫(yī)，真正實(shí)現(xiàn)“小病在基層、大病在醫(yī)院”。
3．3在醫(yī)改新政下，我國(guó)分級(jí)診療體系建設(shè)
醫(yī)改是公認(rèn)的世界性難題，英國(guó)、荷蘭、澳大利亞實(shí)行嚴(yán)格的家庭醫(yī)生首診和轉(zhuǎn)診制度，除急診外，居民需經(jīng)轉(zhuǎn)診才能到上一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診［8－9］，日本主要依靠完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)能和分工等［10］。在當(dāng)前的醫(yī)改新政的推行下，大型公立醫(yī)院與各級(jí)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要同心協(xié)力、互相依存、相互配合、協(xié)調(diào)發(fā)展。早在2005年，我國(guó)開(kāi)始實(shí)施“萬(wàn)名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，旨在提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療水平，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人才培養(yǎng)，為基層居民就近提供質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。發(fā)展到今天，逐漸擴(kuò)展到對(duì)口支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，這為實(shí)施分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診打下了一定基礎(chǔ)。但也存在上級(jí)的醫(yī)院由于無(wú)償提供幫扶，加上本機(jī)構(gòu)的工作壓力而對(duì)對(duì)口支援工作缺乏動(dòng)力，接收幫扶的下級(jí)醫(yī)院也不太熱情的局面。到20世紀(jì)90年代，出現(xiàn)了公立醫(yī)院集團(tuán)化發(fā)展，作為一種組織形式，公立醫(yī)院集團(tuán)化確實(shí)在盤活區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源、提高資源利用效率、降低服務(wù)成本、增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力等方面取得顯著效果。但是在組建和運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程中不可避免地存在一些問(wèn)題，如不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)在重組后患者的雙向轉(zhuǎn)診問(wèn)題、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間競(jìng)爭(zhēng)產(chǎn)生的阻力等。2013年，原國(guó)家衛(wèi)生部正式提出要“通過(guò)建設(shè)醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體）推動(dòng)分級(jí)診療格局形成；同時(shí)，全國(guó)各省、市、自治區(qū)即開(kāi)始建立區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和跨行政區(qū)域、跨地域的醫(yī)聯(lián)體。所謂區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，即以一個(gè)區(qū)域內(nèi)三級(jí)醫(yī)院為核心，聯(lián)合二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，通過(guò)資源優(yōu)化整合，充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的引領(lǐng)作用，從而打造“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)模式［11］?？缧姓^(qū)域醫(yī)聯(lián)體是由區(qū)域醫(yī)療中心或?qū)？漆t(yī)院與區(qū)域外有需求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿聯(lián)合形成醫(yī)聯(lián)體，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療、互派人員等完成工作。
3．4大力發(fā)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，為分級(jí)診療的有效實(shí)施夯實(shí)基礎(chǔ)
醫(yī)聯(lián)體是分級(jí)診療有效實(shí)施的重要舉措，充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和區(qū)域醫(yī)療中心的帶頭作用，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，形成“首診在基層、慢病在社區(qū)、康復(fù)在基層”的新型分級(jí)診療秩序。主要從以下幾點(diǎn)做起：一按照區(qū)域醫(yī)療資源整合優(yōu)勢(shì)，建立城市醫(yī)療集團(tuán)、縣域共同體、?？坡?lián)盟及牽頭單位與基層、偏遠(yuǎn)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。二是建立三級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)資源支持。派各專業(yè)專家定期到基層坐診、查房、會(huì)診，并進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。結(jié)合多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，選派專家和業(yè)務(wù)骨干下沉基層掛職，推動(dòng)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)資源共享，提高基層服務(wù)能力，擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響力，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)知名度。三是強(qiáng)化基層人才培養(yǎng)。落實(shí)醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和職業(yè)素質(zhì)培訓(xùn)，改善基層醫(yī)務(wù)人員長(zhǎng)期以來(lái)形成的惰性，提高責(zé)任心和工作積極性。免費(fèi)接收基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)骨干到醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，提高基層醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)能力，提高居民對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度。四是進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診流程和標(biāo)準(zhǔn)，將雙向轉(zhuǎn)診綠色通道落到實(shí)處。加大力度做好宣傳，使患者充分了解雙向轉(zhuǎn)診的優(yōu)點(diǎn)，患者由于疑難雜癥到三級(jí)醫(yī)院就診也不會(huì)因?yàn)槿藵M為患而看不上病。基層社區(qū)及農(nóng)村的群眾的疑難重病，可以通過(guò)“雙向轉(zhuǎn)診”獲得及時(shí)有效的治療，從而避免了因?yàn)檠诱`診療時(shí)機(jī)而影響基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛；不僅可以降低患者就診的醫(yī)療費(fèi)用、還可以改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置現(xiàn)象；五是充分利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”，加大力度進(jìn)行信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)診療信息互聯(lián)互通，發(fā)揮遠(yuǎn)程醫(yī)療作用。加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)室間質(zhì)評(píng)及質(zhì)控，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢驗(yàn)影像結(jié)果互認(rèn)。通過(guò)實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源及患者信息共享，方便上下級(jí)醫(yī)院開(kāi)展多項(xiàng)協(xié)同診治，如遠(yuǎn)程危重病會(huì)診、遠(yuǎn)程病理及心電、影像診斷和遠(yuǎn)程手術(shù)指導(dǎo)等，為居民提供方便、連續(xù)、高效的醫(yī)療服務(wù)。六是建立以大型綜合醫(yī)院為核心的醫(yī)聯(lián)體分工協(xié)作機(jī)制［12］，成立醫(yī)聯(lián)體理事會(huì)，完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位分工協(xié)作的質(zhì)量監(jiān)控和考核機(jī)制，對(duì)各成員單位進(jìn)行有效的制約和激勵(lì)，激發(fā)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位參與分工協(xié)作的積極性，極大程度地提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。七是以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和資源下沉為載體，落實(shí)分級(jí)診療體系。不斷完善簽約服務(wù)內(nèi)涵，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。簽約采取團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式，包括家庭醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師等，并有二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，建立簽約后優(yōu)惠政策，增強(qiáng)廣大群眾主動(dòng)簽約服務(wù)的意愿，提高簽約服務(wù)覆蓋面和水平，從而促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療。通過(guò)以上舉措，達(dá)到大型公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展共贏，進(jìn)而助推分級(jí)診療制度的成功實(shí)施。
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作者：韓建寧 劉福清 單位：寧夏回族自治區(qū)第五人民醫(yī)院