整合醫(yī)學(xué)構(gòu)建風(fēng)濕免疫疾病模塊教學(xué)范文
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［摘要］目的探討八年制風(fēng)濕病模塊教學(xué)在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)高素質(zhì)高層次精英人才中的效果。方法選取該院風(fēng)濕科輪轉(zhuǎn)的八年制學(xué)員作為研究對(duì)象，研究組運(yùn)用模塊教學(xué)，對(duì)照組運(yùn)用傳統(tǒng)教學(xué)法，對(duì)2組進(jìn)行對(duì)照研究。重點(diǎn)選取風(fēng)濕科常見病作為教學(xué)內(nèi)容授課，課程結(jié)束后2組采用相同的方式進(jìn)行考核，理論知識(shí)與病例分析采用筆試形式完成，臨床操作為現(xiàn)場(chǎng)考試評(píng)分。結(jié)果研究組風(fēng)濕科專科基礎(chǔ)知識(shí)獲得的分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，病例分析題考分也顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。2組在臨床技能方面得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論運(yùn)用疾病模塊教學(xué)法可以更好地讓八年制學(xué)生深入學(xué)習(xí)風(fēng)濕病相關(guān)知識(shí)，對(duì)培養(yǎng)臨床診療思維有指導(dǎo)意義，對(duì)今后其他學(xué)科臨床教學(xué)具有借鑒意義。
［關(guān)鍵詞］八年制；整合醫(yī)學(xué)；模塊教學(xué)；風(fēng)濕免疫性疾病；醫(yī)學(xué)教育
隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，我國(guó)自開展八年制醫(yī)學(xué)專業(yè)教育至今已有10余年。在當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育模式和方法改革的大背景下，醫(yī)學(xué)八年制教育承擔(dān)著培養(yǎng)醫(yī)學(xué)高素質(zhì)、高層次精英人才的頂尖任務(wù)，其教學(xué)模式和方法的改革尤為顯得突出和重要，是醫(yī)學(xué)教育改革中最塔尖的部分。但是，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校對(duì)八年制學(xué)生仍多以“基礎(chǔ)課程－橋梁學(xué)科－臨床專業(yè)”的教學(xué)模式為主，且在基礎(chǔ)和臨床課程安排上與本科五年制課程并無顯著差異［1］。為了適應(yīng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)教育模式改革的浪潮，對(duì)八年制教學(xué)模式和方法改革勢(shì)在必行且極為緊迫。西醫(yī)的發(fā)展取得了長(zhǎng)足和突破性的發(fā)展，其功勞和分科細(xì)致、循序漸進(jìn)，并具有系統(tǒng)性、高效性的醫(yī)學(xué)教育模式密切相關(guān)。
1資料與方法
1．1一般資料
選取2017年8月至2018年8月在風(fēng)濕免疫科病房輪轉(zhuǎn)的八年制學(xué)員20名，采用數(shù)字隨機(jī)法分為研究組和對(duì)照組，每組10名學(xué)員。2組學(xué)員均有風(fēng)濕科相同的帶教教師按照相同標(biāo)準(zhǔn)帶教。
1．2方法
2組均采用由人民衛(wèi)生出版社出版、供臨床醫(yī)學(xué)八年制用的《內(nèi)科學(xué)》及風(fēng)濕病學(xué)教科書，重點(diǎn)選取強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)及高尿酸血癥、骨質(zhì)疏松癥等風(fēng)濕科常見病作為教學(xué)內(nèi)容授課。2組學(xué)員均由同一教師團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)教學(xué)和指導(dǎo)，選用具有3年以上臨床實(shí)踐教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的講師及以上級(jí)別的教員，要求需熟練掌握運(yùn)用風(fēng)濕科臨床路徑及案例教學(xué)法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)臨床實(shí)踐教學(xué)方法，按照上海市專科醫(yī)生培養(yǎng)手冊(cè)進(jìn)行；研究組使用基于臨床路徑的案例教學(xué)法。2組課程結(jié)束后采用相同試卷進(jìn)行考核，滿分100分，其中筆試部分的基礎(chǔ)理論知識(shí)占40分，病例分析占40分，共80分；臨床技能操作為現(xiàn)場(chǎng)考試，占20分。2組考試試題均由2名教員按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行閱卷打分，每組學(xué)員成績(jī)由2位評(píng)卷教師取平均值作為考試成績(jī)。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
采用SPSS21．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
與對(duì)照組比較，研究組風(fēng)濕科專科基礎(chǔ)知識(shí)、病例分析題考分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。2組在臨床技能方面得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。
3討論
結(jié)合我國(guó)醫(yī)學(xué)教育實(shí)際和國(guó)情，在掌握必備的醫(yī)學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)上，如何在八年制醫(yī)學(xué)教育中建立一套完善、科學(xué)、高效的教學(xué)培養(yǎng)方法，同時(shí)避免課程減少、遺漏知識(shí)點(diǎn)、教學(xué)思維僵化等問題顯得至關(guān)重要。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院內(nèi)科教研室緊密結(jié)合國(guó)家醫(yī)學(xué)教育大改革的背景和方向，率先對(duì)傳統(tǒng)的八年制教學(xué)模式進(jìn)行改革，將原本的臨床內(nèi)外科2門主課進(jìn)行整合，建立了多學(xué)科聯(lián)合教學(xué)體系。其中對(duì)風(fēng)濕免疫性疾病課程進(jìn)行了整合，建立了以細(xì)致分科和疾病病種為主要內(nèi)容的教學(xué)單元，在教學(xué)單元授課時(shí)對(duì)內(nèi)外科課程進(jìn)行整合，以培養(yǎng)學(xué)員較強(qiáng)的綜合分析、判斷、鑒別、運(yùn)用的臨床診療思維能力。以此構(gòu)建全新的八年制風(fēng)濕病臨床教學(xué)和拔尖人才教育培養(yǎng)模式，對(duì)本科生的醫(yī)學(xué)教育同樣具有借鑒意義。
美國(guó)學(xué)者早在20世紀(jì)80年代就提出整合醫(yī)學(xué)的概念，作者希望能在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系中重新整合傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的精髓［2］。在當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，整合醫(yī)學(xué)在策略上以患者為核心，更強(qiáng)調(diào)和注重醫(yī)學(xué)局部和整體的統(tǒng)一，將醫(yī)學(xué)各專業(yè)領(lǐng)域最新的理論知識(shí)和專科最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相整合，使其更有利于疾病診治的需要［3］。專科醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步是整合醫(yī)學(xué)發(fā)展的必備條件，其反對(duì)專科醫(yī)學(xué)過度細(xì)致化，尤其在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才方面忽視同科教育和醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，從而使醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為醫(yī)生后對(duì)患者整體把控和對(duì)疾病的處理能力低下。近20年，風(fēng)濕免疫學(xué)得到飛速發(fā)展，從患者發(fā)病的局部到系統(tǒng)、龐大的患者群，眾多基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展，到新近出現(xiàn)的治療手段和新藥，一切都在提醒著教研人員，整合風(fēng)濕免疫性疾病的時(shí)機(jī)已經(jīng)到來［4－6］。中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)早在2015年就提出“一市一科一中心”建設(shè)和“風(fēng)濕病大數(shù)據(jù)”整合建設(shè)平臺(tái)，為風(fēng)濕免疫專業(yè)系統(tǒng)性建設(shè)提供了思路和借鑒平臺(tái)［7］。
3．2風(fēng)濕免疫醫(yī)學(xué)教育的整合
醫(yī)學(xué)教育的改革推動(dòng)了臨床學(xué)科的整合，也是當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的趨勢(shì)。2014年，學(xué)校在八年制專業(yè)中實(shí)施了“以器官為中心”的醫(yī)學(xué)課程整合教學(xué)改革［3］。本院作為學(xué)校第一附屬醫(yī)院，在內(nèi)外科教研室和各專科教研室基礎(chǔ)上組建了含內(nèi)科各亞專科醫(yī)生、外科各亞專科醫(yī)生、影像科醫(yī)生等集合各相關(guān)科室的教學(xué)團(tuán)隊(duì)，定期舉行教學(xué)評(píng)估會(huì)和總結(jié)會(huì)，使教學(xué)團(tuán)隊(duì)不斷完善整合醫(yī)學(xué)課程所具備的相關(guān)理念和教學(xué)模式［7－9］。風(fēng)濕免疫性疾病整合醫(yī)學(xué)的教學(xué)內(nèi)容大致分為：強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)及高尿酸血癥、骨質(zhì)疏松癥。課程改革具體內(nèi)容如下。
3．2．1強(qiáng)直性脊柱炎隨著醫(yī)學(xué)科技的突飛猛進(jìn)，許多以往診斷較晚、診斷困難的強(qiáng)直性脊柱炎已經(jīng)可以做到早期診斷和及時(shí)治療［10］。采用計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、核磁共振成像（MRI）、骨骼肌肉超聲結(jié)合臨床特征，大大提高了非放射學(xué)改變的中軸脊柱關(guān)節(jié)炎（早期疾病）檢出率，可達(dá)到早診斷、早治療、早恢復(fù)、少殘疾的效果。但是，如何在控制炎癥、避免疾病進(jìn)一步進(jìn)展的同時(shí)，達(dá)到令人滿意的預(yù)后，變得更為重要。疾病初發(fā)時(shí)，患者可就診于風(fēng)濕免疫科和脊柱外科，內(nèi)外科醫(yī)生齊心協(xié)力，加強(qiáng)溝通、討論可以做到早期診斷，早期治療，同時(shí)結(jié)合該病的病理生理特點(diǎn)，患者一般狀況等多方位綜合考慮，制訂更優(yōu)化的治療方案。考慮疾病本身性質(zhì)，作者整合了相關(guān)課程教學(xué)，內(nèi)科強(qiáng)直性脊柱炎教學(xué)在前，外科相應(yīng)的內(nèi)容在后。在保證知識(shí)點(diǎn)不減少的前提下，新的整合課程更加精煉，課時(shí)數(shù)調(diào)整為4學(xué)時(shí)，內(nèi)科2學(xué)時(shí)，外科1學(xué)時(shí)，病例1學(xué)時(shí)，可增加學(xué)生臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)時(shí)間。同時(shí)，新整合課程的最后1學(xué)時(shí)要求教員結(jié)合案例教學(xué)法，讓內(nèi)外科教員引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行討論，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，增加學(xué)習(xí)興趣，從學(xué)習(xí)過程中訓(xùn)練學(xué)員的臨床診療思維，培養(yǎng)學(xué)員對(duì)該疾病整體的認(rèn)識(shí)觀［11－12］。
3．2．2痛風(fēng)及高尿酸血癥該病乃科室最具特色和創(chuàng)新的疾病診治領(lǐng)域。內(nèi)科方面首創(chuàng)痛風(fēng)急性期2～4h快速抗炎止痛療法，在國(guó)內(nèi)較早開展偏振光顯微鏡和雙能CT用于痛風(fēng)診斷。近年來，隨著生物制劑的創(chuàng)新性發(fā)展，國(guó)內(nèi)率先開展生物制劑［例如白細(xì)胞介素（IL）－1單抗］治療難治性急性痛風(fēng)，這些充分體現(xiàn)內(nèi)科在該疾病領(lǐng)域的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)。但是，隨著疾病發(fā)生譜的變化及病情發(fā)展演變，三級(jí)甲等醫(yī)院承擔(dān)了越來越多的疑難重癥患者，慢性腎病合并高尿酸血癥、慢性心力衰竭并發(fā)急性痛風(fēng)、痛風(fēng)石破潰伴愈合不良、晶狀體性關(guān)節(jié)炎等一系列相關(guān)疾病并發(fā)癥或合并其他疾病時(shí)的處置變得更為棘手和重要。此時(shí)，需要內(nèi)外科醫(yī)生共同面對(duì)挑戰(zhàn)，外科可以利用包括關(guān)節(jié)鏡、痛風(fēng)刮石術(shù)、傷口換藥、傷口植皮等操作來闡述該病的病理狀況。內(nèi)外科整合在一起授課，讓學(xué)員對(duì)痛風(fēng)及高尿酸血癥能有更全面地了解和掌握，對(duì)內(nèi)外科診治適應(yīng)證掌控更為恰當(dāng)，促進(jìn)學(xué)員對(duì)疾病病理生理、炎癥免疫等過程的理解。
3．2．3骨質(zhì)疏松癥本院風(fēng)濕免疫科是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)骨質(zhì)疏松診療技術(shù)協(xié)作基地和骨質(zhì)疏松試驗(yàn)基地，也是上海骨質(zhì)疏松與骨礦鹽疾病主委單位，近年來在炎性骨破壞機(jī)制及骨免疫學(xué)方面頗有建樹。本院脊柱外科也是國(guó)家重點(diǎn)專科，上海醫(yī)學(xué)會(huì)骨科副主任委員單位。整合內(nèi)外科在本領(lǐng)域的學(xué)術(shù)地位和造就可以更好地為學(xué)員授課提供先天優(yōu)勢(shì)基礎(chǔ)，內(nèi)科授課包括骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)特征、病因、分類、診斷及治療等；外科主要授課以骨質(zhì)疏松性骨折的急性處理和慢性損傷的處置為主。內(nèi)外科整合后對(duì)整個(gè)骨質(zhì)疏松癥的診治流程進(jìn)一步優(yōu)化，讓學(xué)員對(duì)該病的理解和掌握變得更加系統(tǒng)和更加完善。
3．3小結(jié)
利用新的內(nèi)外科整合課程理念對(duì)風(fēng)濕免疫疾病課程進(jìn)行整合后，新的整合課程不僅順應(yīng)了當(dāng)代的醫(yī)學(xué)發(fā)展，而且還符合當(dāng)代疾病診療現(xiàn)狀和疾病發(fā)展規(guī)律［13］。首先，培養(yǎng)學(xué)員綜合臨床思維能力。將內(nèi)外科整合是將風(fēng)濕免疫疾病相關(guān)的解剖、病理、生理、生物分子等多維度、多方向綜合接受的過程。將疾病知識(shí)進(jìn)行統(tǒng)一后再整合，有利于提高學(xué)員掌握綜合分析能力［14］。通過組建整合教學(xué)團(tuán)隊(duì)，可提高內(nèi)外科教員的整體綜合素質(zhì)。教學(xué)團(tuán)隊(duì)在備課過程中需要回顧相關(guān)解剖、病理、生理、生物分子等相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，集體備課由內(nèi)外科一起進(jìn)行，充分討論，有助于拓展內(nèi)外科教員的知識(shí)面，提高學(xué)員的整合和綜合分析能力。臨床醫(yī)學(xué)教育改革已經(jīng)到了關(guān)鍵時(shí)期，將內(nèi)外科有機(jī)整合，表面上簡(jiǎn)化授課內(nèi)容和步驟，實(shí)則強(qiáng)調(diào)了學(xué)員主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)其臨床思維能力［15］，以及遇到問題運(yùn)用所學(xué)知識(shí)綜合分析的能力。
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作者：萬偉 徐茂錦 趙東寶 單位：海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院