孤獨(dú)癥診斷范文
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摘要：本文綜述了孤獨(dú)癥診斷的歷史發(fā)展，總結(jié)了診斷歷史中具有時代意義的發(fā)展變化。
童年孤獨(dú)癥通常起病于三歲以前，是一種在言語/非言語的交流和語言特征、社會性的發(fā)展和游戲、不平常的喜好和行為模式等方面有著質(zhì)的缺陷和異常的廣泛性精神發(fā)育障礙（pervasivedevelopmentdisorder,以下簡稱PDD）。
童年孤獨(dú)癥作為具有異質(zhì)性的非凡個體似乎已有之，從傳說中對那個“仙女換下的”非常漂亮但又生疏而和人類疏遠(yuǎn)的孩子的描述、以及對“Juniper兄長”朝圣路上故事描繪、到十八世紀(jì)Itard醫(yī)生有關(guān)“阿維龍野孩”(wildboyofAveron)的記載都使我們看到了某些類似于孤獨(dú)癥特征的影子，但是，這些描述通常是零散的，人們只是把它當(dāng)作非凡的異常個案而感到饒有喜好，卻很少有人會想到別的孩子也可能會是如此。
真正把它作為一具有群體異質(zhì)性的臨床實(shí)體來描述的，是20世紀(jì)40年代美國醫(yī)生Leokanner，他于1943年報告了11例由其首次命名為“早發(fā)性嬰兒孤獨(dú)癥”(earlyinfantileautism)的患者，并描述這群患者特征如下摘要：嚴(yán)重缺乏和他人的情感接觸；強(qiáng)烈的堅持同樣的、自選的、通常是怪異的、重復(fù)性的儀式或常規(guī)；緘默或語言顯著異常；高水平的視覺一空間技巧或機(jī)械記憶能力和在其它方面學(xué)習(xí)困難形成對比；聰明、機(jī)敏且具有吸引力的外貌表現(xiàn)。其實(shí)autism一詞并非為Kanner首創(chuàng)，1911年精神病學(xué)家e.Bleuler將其作為精神分裂癥四個基本癥狀之一加以描述，意指精神分裂癥患者退縮于自己的幻鏡之中；E.Minkowski（1927）更將其闡釋為"Autismepauvre"意思是說，假如你能敲開精神分裂癥病人緊閉著的交際之門，你會發(fā)現(xiàn)他的內(nèi)心世界實(shí)際什么都沒有。Kanner借用autism一詞意在強(qiáng)調(diào)他所描述的這種障礙的社交缺陷，但不幸的是，它混淆了和精神分裂癥之間的區(qū)別。
起初人們對Kanner所報告的這種非凡的兒童精神障礙的喜好并不十分濃厚，但隨后至今的數(shù)十年里，兒童孤獨(dú)癥作為廣泛性發(fā)育障礙的典型代表，受到了世界范圍的普遍關(guān)注和重視，現(xiàn)在已成為許多不同國家兒童精神衛(wèi)生新問題教育和探究的中心課題之一，以下將按年代分別闡述孤獨(dú)癥在診斷方面的歷史發(fā)展的探究概況。
20世紀(jì)40-60年代
自Kanner首次將童年孤獨(dú)癥作為臨床實(shí)體描述以后近二十多年來的時間里，是專家、學(xué)者們陸續(xù)發(fā)現(xiàn)和比較這一臨床實(shí)體特征、臆測病因、提出新問題和假說的時代。正是在這一時期，一些探究者按照Kanner標(biāo)準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)了一系列和Kanner所描述的類似而又有某些不同的亞群，為示鑒別，冠以各自創(chuàng)用的名稱，諸如“兒童精神分裂癥”、“不典型兒童”、“不典型孤獨(dú)癥”“Asperger綜合征”等等。可以講，這些描述在一定程度上彌補(bǔ)了Kanner有關(guān)童年孤獨(dú)癥描述的偏倚和局限，豐富了學(xué)術(shù)界對童年孤獨(dú)癥臨床表現(xiàn)的熟悉，并為后來有關(guān)“孤獨(dú)樣障礙”和“廣泛性發(fā)育障礙”的亞分類奠定了基礎(chǔ)。但是當(dāng)時人們對這些描述尚缺乏足夠的重視，亦未形成相對統(tǒng)一的熟悉。和此期探究情況粗淺相應(yīng)的，國際疾病分類和美國疾病診斷統(tǒng)計手冊均一概的將童年孤獨(dú)癥列入“兒童精神分裂樣反應(yīng)”這一兒童精神和行為障礙的“廢紙簍”當(dāng)中，并且沒有作出相關(guān)的描述。
在病因診斷方面，由于受當(dāng)時盛行的精神分析理論的影響，包括Kanner本人在內(nèi)大多數(shù)人認(rèn)為摘要：孤獨(dú)癥是一種情感性的而非軀體性障礙，父母的撫養(yǎng)方式導(dǎo)致了該疾病的發(fā)生。在Kanner的描述里，父母都是高層次的事業(yè)心很強(qiáng)的而又顯得冷漠無情的人。這一描述在當(dāng)時頗具代表性和影響力。其后果，是災(zāi)難性的它增加了父母們對擁有一個他們無法理解其行為的孩子的不安心情，破壞了他們的可能存有的能幫助孩子的任何信心。
20世紀(jì)60-70年代摘要：
對正常兒童以及Kanner綜合征兒童發(fā)育和言語的探究，使對孤獨(dú)癥病因診斷方面出現(xiàn)了新的觀點(diǎn)，尤其是Michaelrutter和他的同事的工作，給孤獨(dú)癥病因診斷帶來的重大變化。這些探究工作表明摘要：孤獨(dú)癥的行為假如被認(rèn)為是從出生到童年早期的發(fā)育障礙所致更為合情合理。隨著對大腦發(fā)揮功能的方式及可能出現(xiàn)新問題的知識的積累，逐漸搞清楚了孤獨(dú)癥是一種軀體性的、和父母撫育方式無任何關(guān)聯(lián)的發(fā)育障礙。相應(yīng)的，在此期間出現(xiàn)了一些有關(guān)孤獨(dú)癥生物學(xué)病因的探究，Rimland首開紀(jì)錄，但是舊有的影響依然很大，新的探究發(fā)現(xiàn)和成果并未受到應(yīng)有的重視。國際疾病的分類和美國精神疾病的診斷統(tǒng)計手冊仍然只是把童年孤獨(dú)癥作為“精神分裂癥兒童型”的一種表現(xiàn)形式。這主要可能還是受到十九世紀(jì)末期精神病學(xué)家Henrymaudsley認(rèn)為摘要：精神病摘要：可能出現(xiàn)于兒童影響；“精神病”這一名詞通常并無精確的內(nèi)涵，但傾向于作為奇異怪異行為的標(biāo)簽，而孤獨(dú)癥患者的行為往往是“不能被人理解的”。
盡管ICD和DSM診斷分類系統(tǒng)對孤獨(dú)癥的歸屬于和描述不盡如人意，卻并沒有妨礙漸漸興起的人們對孤獨(dú)癥的探究喜好，除了經(jīng)典Kanner標(biāo)準(zhǔn)之外，此期最為有影響力的孤獨(dú)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)屬Lotter的標(biāo)準(zhǔn)了。Lotter的標(biāo)準(zhǔn)除了強(qiáng)調(diào)社會交互功能、言語和交流、重復(fù)性活動三個方面作為基本的標(biāo)準(zhǔn)之外，糾正了Kanner標(biāo)準(zhǔn)中可能包含偏倚的“非凡技能和吸引人的外貌”兩項(xiàng)；將起病年齡拓寬至七到八歲，從而基本上包含了孤獨(dú)癥及其各種不典型亞分類。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了廣泛的流行病學(xué)調(diào)查探究。現(xiàn)在所普遍接受的孤獨(dú)癥發(fā)病率4-5萬人即是該時期的顯著成果。
20世紀(jì)70-80年代摘要：
隨著對孤獨(dú)癥的社會性關(guān)注和宣傳，人們對孤獨(dú)癥的注重和探究開始走向繁榮。此期，人們基本上摒棄了孤獨(dú)癥所謂“父母撫養(yǎng)方式不當(dāng)”的病因假說。無論是孤獨(dú)癥生物學(xué)病因探索還是臨床實(shí)體的識別和描述；無論是相關(guān)癥狀群的分型還是探究和其它精神障礙的聯(lián)系，均提示了對孤獨(dú)癥探究的一個全新時代即將到來。此期，孤獨(dú)癥診斷分類一個重要探究成果就是明確了孤獨(dú)癥和精神分裂癥的區(qū)別，將孤獨(dú)癥從精神分裂癥的框框里解脫出來。基中Israelkolvin和他的同事在該時期的一系列探究顯示了孤獨(dú)癥和罕見的起病于兒童的精神分裂癥之間的不同。有證據(jù)表明童年孤獨(dú)癥和成年精神病性障礙尤其是成年精神分裂癥沒有關(guān)系。這些探究成果反映在國際疾病分類中首次不再把童年孤獨(dú)癥作為“精神分裂癥兒童型”來對待。盡管仍然籠罩在“精神病”的陰影中，但明確說明它不同于精神分裂癥、躁郁癥等精神病性障礙。
雖然有關(guān)孤獨(dú)癥是一種在認(rèn)知、情感、社會性發(fā)展及行為等廣泛的心理發(fā)育方面的障礙學(xué)說尚未被吸收到官方的診斷分類系統(tǒng)中去，但隨著各個專門領(lǐng)域里探究的深入，這一點(diǎn)已漸漸形成了共識。各個孤獨(dú)癥探究小組在甄別孤獨(dú)癥時分別用了各自的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)雖然各以不同的形式強(qiáng)調(diào)了某些必要的特征，但在內(nèi)容上都高度集中于社會和語文的缺陷。如Rutter1978強(qiáng)調(diào)社會關(guān)系和語言發(fā)展的缺陷、堅持同
一、抵制變化是診斷孤獨(dú)癥的關(guān)鍵性的特征。
20世紀(jì)80年代以來摘要：
80年代以來，對孤獨(dú)癥的探究進(jìn)入全面開花的時代，此期在診斷分類系統(tǒng)的探究方面，最突出，最醒目的成就是，為適應(yīng)臨床交流和探究的目的，國際疾病分類和美國精神障礙的診斷統(tǒng)計手冊，相繼更換版本、增刪內(nèi)容，從而具有廣泛的實(shí)用性和可比性。孤獨(dú)癥的診斷分類也相應(yīng)達(dá)到了空前的統(tǒng)一性。現(xiàn)以出版年限為依據(jù)分別敘述摘要：
DSM-Ⅲ1980摘要：首次將童年孤獨(dú)癥視為一種廣泛性發(fā)育障礙，從而繼區(qū)別于精神分裂癥之后，進(jìn)一步明確和“精神病”的分離，其次，對每一障礙均提供一套操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且這些標(biāo)準(zhǔn)首次建立在現(xiàn)象學(xué)描述的基礎(chǔ)之一，而不是建立在缺乏實(shí)踐驗(yàn)癥的病因?qū)W理論的基礎(chǔ)上。dSM-Ⅲ診斷孤獨(dú)癥標(biāo)準(zhǔn)如下摘要：①起病在頭30個月以內(nèi)；②廣泛缺乏對他人的反應(yīng)；③語言發(fā)展方面有重大缺陷；④假如有語言則具有諸如下述的非凡形式摘要：即刻或延遲的回聲語言、隱喻性語言、人稱顛倒；⑤對環(huán)境各方面的怪異反應(yīng)，如抵制變化、對生命物或無生物的非凡喜好和依戀等；⑥沒有幻覺、妄想、聯(lián)想松弛、思維不連貫等精神分裂癥的特征。
在PDD分類上，DSM-Ⅲ僅將其劃分為三類，即嬰兒孤獨(dú)癥、兒童起病的廣泛發(fā)育障礙，不典型廣泛發(fā)育障礙。前兩者的區(qū)別主要在于起病的年齡，前者要求在30個月以內(nèi)，而后者所有異常都必須在30個月以后，12歲以前出現(xiàn)。
DSM-Ⅲ-R（1987）摘要：DSM-Ⅲ-R將精神發(fā)育遲滯、PDD、以及非凡發(fā)育障礙合并在一個新的分類系統(tǒng)之下摘要：“發(fā)育障礙”。DSM-Ⅲ中將嬰兒孤獨(dú)癥和兒童起病的廣泛發(fā)育障礙主要鑒別點(diǎn)建立在起病年齡的依據(jù)上被認(rèn)為是不合適的，因?yàn)橄嗬^發(fā)現(xiàn)了某些晚發(fā)病例，并且判定確切的起病年齡的確很有困難。因此DSM-Ⅲ-R將二者合而為一，命名為“孤獨(dú)樣障礙”，診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步豐富、擴(kuò)展，描述更為具體詳盡，以覆蓋不同年齡階段的臨床表現(xiàn)，并首次將不同的臨床癥狀歸聚為三類核心缺陷，即摘要：社會交互功能質(zhì)的缺陷、言語和非言語的交流及想象性游戲方面質(zhì)的缺陷，顯著局限化、重復(fù)性的活動和喜好。DSM-Ⅲ-R對PDD尤其是孤獨(dú)樣障礙的臨床癥狀的聚類和詳盡描述是孤獨(dú)癥診斷歷史發(fā)展中一個重要的里程碑，但DSM-Ⅲ-R硬性的將本來分類就相當(dāng)粗糙的DSM-Ⅲ中“嬰兒孤獨(dú)癥”和“童年起病的應(yīng)征發(fā)育障礙”合并，顯然增加了“孤獨(dú)樣障礙”診斷的異質(zhì)性。這種異質(zhì)性既包括孤獨(dú)癥內(nèi)部之典型和非典型的不同。又包括孤獨(dú)癥和其它廣泛性發(fā)育障礙諸如Rett綜合征、asperger綜合征等等的不同。
ICD-10（1992）摘要：ICD-10首次采用了字母一數(shù)字的編碼形式，極大的擴(kuò)充了精神障礙分類的可能容量；它和DSM-Ⅲ-R不同，將精神發(fā)育遲滯獨(dú)編碼，而將PDD，以及非凡發(fā)育障礙劃歸在“心理發(fā)育障礙”編碼之下。和DSM-Ⅲ-R相比，明顯的優(yōu)點(diǎn)在于將DSM-Ⅲ-R中可能包容過雜的“孤獨(dú)樣障礙”進(jìn)行了亞分類，即F84.0童年孤獨(dú)癥；F84.1不典型孤獨(dú)癥；F84.2Rett綜合征；F84.3其它童年瓦解性障礙；F84.4多動障礙伴發(fā)精神發(fā)育遲滯和刻板動作；F84.5Asperger綜合征，并且對這些亞分類分別給予具有鑒別意義的描述和定義，而不像dSM-Ⅲ那樣，僅僅以年齡為分水嶺劃分孤獨(dú)癥和兒童起病的廣泛發(fā)育障礙。
DSM-Ⅳ（1994）摘要：DSM-Ⅳ和DSM-Ⅲ-R相比較，保留了對孤獨(dú)樣障礙的描述但就具體項(xiàng)目和總的診斷標(biāo)準(zhǔn)上作了如下修訂摘要：①通過診斷標(biāo)準(zhǔn)由16條減為12條并進(jìn)一步明確每一條的陳述使臨床實(shí)用性得以提高；②增加了和ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性以供探究之目的；③重新強(qiáng)調(diào)起病年齡以和臨床應(yīng)用相適應(yīng)并增加該分類的同質(zhì)性。
在PDD分類上則摒棄了DSM-Ⅲ-R包容過雜的做法，吸收并借鑒了ICD-10的優(yōu)點(diǎn)，并且對每一亞分類的描述更為詳盡且一一提供了操作性診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)用性進(jìn)一步提高。但dSM-Ⅳ不傾向于在孤獨(dú)障礙中進(jìn)一步分類為典型和不典型，而是將后者放到299.80廣泛性發(fā)育障礙NOS中。
我國有關(guān)孤獨(dú)癥的探究概況
我國探究孤獨(dú)癥起步較晚，1982年南京陶國泰教授首次報告并探索其歸屬以來十幾年的時間里，有關(guān)孤獨(dú)癥的文獻(xiàn)報告更多的集中于病例報告上面，至今尚無流行病學(xué)的調(diào)查和探究報道，病因?qū)W探究方面的文獻(xiàn)也僅限于個別報道。在診斷分類系統(tǒng)上，我國CCMD-2開始有了“兒童孤獨(dú)癥的”診斷，雖然歸屬于“兒童精神病”的分類名目下，但其后注明為廣泛的發(fā)育障礙。而CCMD-2-R1995則將其明確歸屬于F81廣泛性發(fā)育障礙。在診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇和制訂方面則直接借鑒和吸收了ICD-10和dSM-Ⅳ的經(jīng)驗(yàn)；達(dá)到和國際標(biāo)準(zhǔn)并軌的目的。但是這些診斷標(biāo)準(zhǔn)的選擇和提出尚缺乏對國內(nèi)兒童孤獨(dú)癥探究驗(yàn)證的證據(jù)支持。
綜上所述，在童年孤獨(dú)癥診斷的歷史發(fā)展中，主要經(jīng)歷了如下重大變化摘要：
1、由社會心理病論為主導(dǎo)轉(zhuǎn)向軀體的生物學(xué)病因論為主導(dǎo)，并由此揭開了生物學(xué)病因探究的熱潮。
2、疾病分類診斷由精神分裂癥、精神病向發(fā)育障礙轉(zhuǎn)變，從而使對孤獨(dú)癥的熟悉，指導(dǎo)和治療步入新階段。
3、由單一綜合征向孤獨(dú)癥狀群熟悉的轉(zhuǎn)變。廣泛性發(fā)育障礙亞分類及鑒別至今仍是探究和關(guān)注的熱點(diǎn)之一。
4、孤獨(dú)癥作為一種發(fā)育障礙，和其它發(fā)育障礙如精神發(fā)育遲滯、非凡發(fā)育障礙等既有聯(lián)系又具有鮮明的異質(zhì)性，因而其間的聯(lián)系和區(qū)別一直是診斷和鑒別診斷探究的熱點(diǎn)之一，也是病因探究的熱點(diǎn)之一。