粉碎性跟骨骨折治療范文
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【摘要目的評價手術治療嚴重粉碎性跟骨骨折的臨床療效。方法對38例46足嚴重粉碎性跟骨骨折給予一期植骨，用可塑形跟骨鈦鋼板進行開放復位內固定手術治療。按Sander分型摘要：其中Ⅲ型28足，Ⅳ型18足。采用MarglandFootScore系統進行術后功能評價。結果38例術后均獲隨訪，時間7～43個月，平均11.8個月。骨折全部愈合。其中優28足，良14足，可3足，差1足，優良率91.3%。術后并發癥摘要：切口延遲愈合3例，無感染及皮膚壞死發生。結論一期植骨，開放復位可塑形跟骨鈦板內固定是治療嚴重粉碎性骨折的良好方法。
【跟骨；骨折；內固定術
自2000年3月～2006年2月，我院采用一期植骨結合可塑形跟骨鈦板內固定手術治療波及距下關節和（或）跟骨體部骨折塊旋轉移位、影響足部生物力學［1］的嚴重粉碎性跟骨骨折，療效滿足，現報告如下。
1資料和方法
1.1一般資料本組38例（46足）中男28例，女10例；年齡18～63歲，平均36.2歲。單側30例，雙側8例。致傷原因摘要：高處墜落傷27例，擠壓傷11例。開放性骨折5足，閉合性骨折41足。合并胸腰段椎體骨折12例。所有患者術前均攝跟骨側位、軸位片及部分做螺旋CT三維重建。骨折按Sanders骨折分型摘要：Ⅲ型28足，Ⅳ型18足。
1.2手術方法
1.2.1手術時間除開放骨折行急診手術外，余均在傷后用厚棉墊加壓包扎，并置于布朗氏架上抬高患肢，于7～12天左右進行手術。假如局部存在較嚴重的水腫和張力性水泡，可加用脫水藥物，手術延遲進行。
1.2.2手術中的復位、固定單側骨折取側臥位，患足在上。雙側骨折取仰臥位，手術在硬膜麻醉中、止血帶控制下進行，采用標準足跟上外“L”形切口［2］，切口取圓弧形，使切口暴露好。自外踝尖上4～6cm、腓骨緣后1～1.5cm始，縱行向下，至底外側皮膚交接處轉向前，達第5跖骨基底上緣，切開皮膚、皮下組織，勿行皮下剝離，盡可能避免破壞皮膚血運，避免用拉鉤牽引皮膚，并減少皮膚壞死，切開時注重保護腓腸神經、腓骨長短肌腱，自跟骨表面用銳刀直接緊貼跟骨外側壁將整塊皮膚等軟組織向下剝離，達距骨下關節外、后緣，用3枚1.5mm或2.0mm克氏針分別釘入外踝、距骨頭、舟狀骨，將皮瓣、腓骨長短肌腱向上牽開，充分暴露距下關節間隙外、后側。在盡量保持外側壁骨塊形態完整前提下，利用骨膜剝離器撬起塌陷、翻轉的關節面，把外側壁骨塊呈活頁狀分翻開，直視下將關節內骨塊按跟骨解剖形態進行復位；同時用一枚粗克氏針經跟骨結節頂點插入撬撥，足跖屈復位；恢復跟骨前、中、后關節面的正常解剖位置，恢復Bohler’s和Gissane’s角。然后將增寬的跟骨內外側進行對向擠壓復位，恢復跟骨高度，對于骨缺損明顯者，取自體髂骨或同種異體骨植骨（國產，金世植骨靈），骨折復位滿足者，用克氏針臨時固定，復位外側壁并壓平，行可塑形跟骨鈦板固定，克氏針應固定在未碎裂的骨折塊上，或通過鋼板固定到對側的載距突或內側壁的完整骨折塊上，以及跟骨前部、跟骨結節這些不輕易移位、密度較高的部位。見圖1、圖2。切開復位的關鍵是恢復結節部骨塊和載距突或內側壁骨塊的軸向排列，保證內側壁骨折無內翻成角。C臂機透視攝片，觀察跟骨形態、關節面是否滿足。關閉創口時，術野內放置引流皮片或膠管，創口加壓包扎，縫合皮下時要做到嚴密縫合和避免損傷腓腸皮神經。患肢小腿石膏托固定于中立位。
1.3術后處理常規放置皮片引流48h，滲出多者可適當延長；每次換敷料包扎時先以手法從跟骨兩側向中心略為擠壓，使碎骨片靠攏，然后再行“打包式”的加壓包扎（尤其是皮瓣側），常規使用抗生素、止血藥、脫水劑；18天左右拆線，滲出超過1周者，適當延長拆線時間；抬高患肢，24h后足趾被動活動，48h后，趾、腓腸肌主動活動。
1.3.1早期（術后1～7天）預防感染。紅外線治療儀（100W，波長8～14μm）距傷口30cm照射，溫熱量，天天2次，每次30min。指導活動踝、膝關節及足趾。結束后，行踝關節石膏托固定。
1.3.2中期（8～18天）采用脈沖磁場（磁場強度20mT，頻率22Hz）治療。加強患肢各關節正確功能鍛煉。
1.3.3后期（≥18天）一般拆線后出院。去除石膏，中藥“四肢洗方”熏洗；門診指導患者患肢的功能鍛煉，適當進行踝關節抗阻屈伸運動。定期復查X線片、隨防，根據X線表現，決定部分負重及完全負重時間。本組平均完全負重時間為3個月。
2結果
本組病例隨訪7～43個月，平均11.8個月，骨折全部愈合，平均愈合時間2.4個月。并發癥摘要：切口延遲愈合3例，無感染及皮膚壞死發生。采用MarglandFootScore系統［1］進行術后功能評價摘要：其中優28足，良14足，可3足，差1足，優良率91.3%。
3討論
3.1跟骨解剖結構的特征跟骨系不規則的六面體短骨，和距骨形成前、中、后關節，和骰骨形成一個關節。跟骨內密度不一，骨小梁排列非凡，后關節面上骨皮質負重量接近脛骨骨皮質，跟骨前、中部骨小梁相對稀疏，是血管進入髓腔的部分。跟骨處于自然外翻位，距骨外側突騎跨于跟骨的Gissane’s角上。跟骨的負重點位于下肢力線外側，當軸向應力通過距骨功能于跟骨后關節面時，形成由后關節面指向內側壁的剪切力，造成位于Gissane’s夾角四周的骨折，這種骨折線幾乎恒定不變［3］。跟骨是足部最大的跗骨，對足的功能起著重大的功能，跟骨外形為不規則長方體形，內部結構復雜，骨質密度不平衡摘要：（1）后關節面下結節部，內側壁骨質密度高，皮質厚，尤其是內側壁載距突最厚。（2）前部、下部及外側壁骨質密度低，皮質薄，尤其外側壁最為薄弱。（3）維持跟骨穩定方面，在內側有堅強的三角韌帶、關節囊，跟距骨間韌帶和頸韌帶，使載距突、內側壁和距骨和內踝緊密牢固地聯系在一起；而外側關節囊、韌帶相對明顯薄弱。（4）上面有三個關節面，且以后關節面、中關節面為主要承重關節面。（5）跟骨后方有人體最強大的跟腱向上牽拉，小腿伸肌、脛后肌、腓骨長短肌均協力向上牽拉足及跟骨前部。使跟骨的受力呈“倒挑扁擔”和“橋拱”承重模式。另一方面，由于跟骨損傷絕大多數為高處墜落傷，暴力沿著脛骨、距骨向下傳導，“拱橋”中心部分受到向下暴力沖擊。這些特征和機制的結果，和跟骨骨折的臨床特征相吻合。也造成了跟骨骨折中，后、中關節面均有不同程度骨折和塌陷，骨折旋轉，使跟骨高度、Gissane’s角減小，Bohler角減小至負角。嚴重者關節骨塊和距骨一起陷入體部至底側，使跟骨呈“反張”狀態。薄弱的外側壁均碎裂、褶皺，向外膨出，使跟骨增寬，把腓骨長、短肌腱卡于外踝之間。
3.2跟骨骨折手術治療的意義由于跟骨主要為松質骨，且跟骨骨折多系高處墜落所致，骨折大多波及跟距關節面，造成跟距關節面塌陷、骨質缺損、跟骨變寬。通過切開復位，可使直視下復位滿足，骨折關節面復位后殘留空腔需植入松骨質填充空缺，可起到支撐關節面，防止再次塌陷，促進骨折愈合等功能，同時可更好地糾正跟骨變寬及內翻畸形，恢復跟骨的正常形態及跟骨關節面平整，避免跟距關節創傷性關節炎、外踝管狹窄及腓骨長肌腱鞘炎引起的疼痛。克氏針及鋼板等內固定物適當置入有其重要功能，可抬起、支撐關節面，反抗一定壓縮力，同時固定骨折塊防止分離，有利于早期功能鍛煉。保守治療可能遺留有不同程度的跟骨高度下降、寬度增加等跟骨外形上的改變。
3.3可塑形鈦板內固定治療跟骨骨折的特征目前固定材料較多，有重建鋼板、AO鋼板、H鋼板、門形鋼板、克氏針、空心針、微型鋼板，各有優缺點，但這些材料均未能全面、理想適應跟骨非凡的解剖結構和骨折的各種類型，非凡是不能對后關節面骨塊進行可靠的固定、夾持和支撐。而可塑形跟骨鈦鋼板的優點則有摘要：（1）結構合理，它由前、中、后三部分構成，后部分上、中、下三臂夾角呈30°，呈扁形分開。前部、中部和后部上臂連成夾角為130°，和Gissane角相吻合，可理想地通過螺釘和內側壁，載距突連接夾持、支撐、固定丘部后關節面及跟骨前部；后部中臂伸向結節部上方，下臂伸向結節部下方，能很理想地固定體部和結節部，能很好地維持Bohler角；（2）鈦板能任意剪切，三維成形，整塊鋼板能覆蓋跟骨外側壁各個部位，合理地夾持、支撐跟骨各個部位及關節，能固定各種類型的累及關節面的跟骨骨折；可塑性好，貼合緊密，固定強度大，術后一般可免除外固定，有利于早期功能鍛煉［4］；（3）此鈦板薄，厚1.5mm，各翼、臂呈“葫蘆形”，板面面積小，骨面和皮瓣的隔離功能小，較有利于皮瓣的重新附著和血供的恢復，減少皮瓣壞死率。本組壞死率為0；（4）鈦合金材料組織相容性好，可降低感染。本組取得良好效果就是和使用可塑形跟骨鈦鋼板密切相關。
3.4跟骨開放復位內固定手術并發癥的防治及手術注重點術后并發癥有軟組織修復延遲、感染、骨折復位不佳、畸形愈合、螺釘松動和神經損傷等。（1）手術中盡量避免破壞皮膚血運，剝離的時候應緊貼跟骨外側，全層軟組織剝離，避免用拉鉤牽張皮膚造成軟組織修復困難，傷口愈合延遲。縫合時，適當縫合皮下，減緩皮膚張力；術后3周內石膏制動，可有效地降低軟組織水腫，減少滲出，促進軟組織修復。（2）感染。跟骨骨折切開復位內固定最可怕的并發癥是感染。跟骨局部軟組織血運差，皮下組織較薄，骨折一般為強大的暴力導致，傷后局部腫脹、淤血易導致骨折術后感染。一般術后感染率為4%左右［5］。不同治療方法感染率明顯差異。克氏針固定由于其針道的存在感染率較高。術前患肢PP粉水泡洗，嚴格無菌操作，手術中切口轉角成弧形，引流放置在切口兩端，引流時間適當延長，每次換藥后行“打包式”的加壓包扎（尤其是皮瓣側）防止皮瓣下積液，術后石膏托制動（3周），術后紅外線照射等，這些都可以大大降低感染的幾率。（3）畸形愈合。跟骨畸形愈合率較高，嚴重影響患者的滿足程度，因此Bohler’s角和Gissane’s角必須在手術中糾正，跟骨寬度一定要恢復。術中用一枚粗克氏針經跟骨結節頂點沿跟骨縱向插入如Essex-lopresti法撬撥，足跖屈復位［6］；術中包扎時先以手法從跟骨兩側向中心略為擠壓，使碎骨片靠攏。術中植骨既可填塞缺損、支撐并穩定已復位的骨塊，促進骨折愈合，又可為螺釘固定提供咬合點、支撐點，增加內部穩定性，防止螺釘松動、退出［7］。（4）距下關節炎。關節炎的發生多數在關節復位不良的時候；故筆者強調術中直視下力爭解剖復位。當然受傷當時軟骨有較大損傷時也可以發生。手術治療者大多是稍微的關節炎，可以保守治療；極少數嚴重影響行走功能、日常生活且保守治療無效必要時可以行“三關節融合術”。近年來國內外采用“跟骨截骨、關節融合、外踝管擴大術”治療關節炎，取得了較好的療效，很大程度上解決了疼痛新問題［3］。（5）跟骨痛及跟骨高壓。和受傷當時足底軟組織受壓變薄及跟骨骨刺的形成有關，可以保守治療，骨刺較大者可以手術予以切除。以上這些都是本組病例優良率高的保證。
總之，熟悉跟骨解剖結構特征，加強圍手術期處理，有效防止并發癥，術中力爭解剖復位，一期植骨，開放復位可塑形跟骨鈦鋼板內固定，是治療嚴重粉碎性骨折的良好方法。