前后路同期手術(shù)治療脊柱側(cè)彎護(hù)理范文

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【摘要】目的總結(jié)前后路同期手術(shù)治療脊柱側(cè)彎的護(hù)理。方法對(duì)采用前后路同期手術(shù)治療的23例脊柱側(cè)彎患者在治療中實(shí)施相應(yīng)護(hù)理。結(jié)果23例脊柱側(cè)彎患者采用前后路同期手術(shù)治療，通過(guò)精心護(hù)理均未發(fā)生任何并發(fā)癥。結(jié)論對(duì)采用前后路同期手術(shù)治療脊柱側(cè)彎的患者，術(shù)前應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，完善術(shù)前準(zhǔn)備，訓(xùn)練呼吸功能及臥床大小便。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染，觀察脊髓神經(jīng)功能變化，預(yù)防遲發(fā)性截癱，做好引流管及皮膚護(hù)理，重視健康宣教及出院指導(dǎo)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】脊柱側(cè)彎；手術(shù)；護(hù)理

脊柱側(cè)彎是指脊柱的1個(gè)或數(shù)個(gè)節(jié)段向側(cè)方彎曲伴有椎體旋轉(zhuǎn)的三維脊柱畸形，在我國(guó)的發(fā)病率約為1％左右［1］，是危害青少年的常見(jiàn)病，可影響心肺功能。脊柱側(cè)彎不但使人體的優(yōu)美形態(tài)遭受破壞，嚴(yán)重者會(huì)影響心肺的發(fā)育和成熟。它的矯正引起了人們的高度重視，嚴(yán)重的畸形常常需要在行脊柱前路松解的同時(shí)行后路脊柱融合矯形術(shù)。我科從2004年11月至2006年8月期間運(yùn)用前后路同期手術(shù)治療較僵硬的脊柱側(cè)彎畸形共23例，均取得了良好的矯正效果，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1、臨床資料

1.1一般資料本組23例，男7例，女16例；年齡4～21歲，平均11歲。先天性脊柱側(cè)彎15例，特發(fā)性脊柱側(cè)彎8例。術(shù)前脊柱側(cè)彎Cobb角65°～135°，平均74.4°；術(shù)后Cobb角10°～45°，術(shù)后矯正率為76.5％。術(shù)后平均身高增長(zhǎng)4.5cm。住院時(shí)間為12～15d，平均住院時(shí)間13.5d。

1.2手術(shù)方法患者均為全麻，前路取側(cè)臥位。采用切取肋骨經(jīng)肋骨床進(jìn)入胸腔的方法，牽開(kāi)肋骨，顯露凸側(cè)椎體的前方及側(cè)方，將凸側(cè)的間盤(pán)及部分椎體切除松解，松解完畢后，放置胸腔閉式引流管，關(guān)閉胸腔。改變患者體位，取俯臥位，常規(guī)顯露椎板棘突、橫突及上下關(guān)節(jié)突行椎弓根螺釘置入后，將矯形棒連于釘尾行轉(zhuǎn)棒矯形，同時(shí)于小關(guān)節(jié)及橫突處行Moe植骨融合，放置負(fù)壓引流，關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。本組手術(shù)時(shí)間7～8h，出血量達(dá)1500～2000mL，手術(shù)過(guò)程順利。

1.3轉(zhuǎn)歸本組3例術(shù)后切口負(fù)壓引流量24h大于500mL，經(jīng)對(duì)癥處理后，病情穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)受損癥狀，經(jīng)脫水、消腫，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后應(yīng)用PCA出現(xiàn)昏睡狀態(tài)，關(guān)閉止痛泵后神志清醒。23例術(shù)后均出現(xiàn)胃腸道癥狀，經(jīng)口服氯化鉀2～3d后癥狀緩解。本組均安全渡過(guò)圍手術(shù)期，2周后出院。隨訪3～20個(gè)月，通過(guò)X線觀察，證實(shí)內(nèi)固定牢固。

2、術(shù)前護(hù)理

2.1心理護(hù)理本組患者多為青少年，由于脊柱側(cè)凸影響正常的生活、就業(yè)，多數(shù)存在不同的心理障礙。表現(xiàn)為自卑、暴躁，對(duì)疾病的發(fā)展和自己的未來(lái)感到恐懼和沮喪。對(duì)此，患者入院后我們主動(dòng)熱情接待，詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境、科室規(guī)章制度、主管醫(yī)護(hù)人員，建立良好的護(hù)患關(guān)系，消除患者的陌生感及恐懼心理。介紹成功病例，并向家屬及患者交待病情，說(shuō)明手術(shù)目的及大致程序以及手術(shù)前后配合醫(yī)護(hù)和注意事項(xiàng)，使患者對(duì)疾病有一定認(rèn)識(shí)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，以良好的心理狀態(tài)接受和配合手術(shù)治療。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備備皮是防止感染的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前1天患者清潔全身，可能時(shí)進(jìn)行淋浴。剃凈手術(shù)區(qū)域皮膚的汗毛和毛發(fā)，嚴(yán)防劃破皮膚并檢查有無(wú)感染及皮膚病。

2.3呼吸功能訓(xùn)練脊柱側(cè)彎患者常有嚴(yán)重的胸廓畸形，使正常肺組織發(fā)育受到壓制，限制了肺容量的增大。正常最大通氣量大于75％，而重度損害為30％～44％，致使肺的通氣量減少，必要時(shí)做肺活量及血?dú)夥治鰴z查。因此，術(shù)前1周開(kāi)始加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，訓(xùn)練方法是指導(dǎo)患者吹玩具氣球，每日吹3～4次，每次15～20min，以增加肺活量和通氣量，減少手術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4練習(xí)臥床大小便向患者講明練習(xí)的重要性，以適應(yīng)術(shù)后臥床期間的順利排便。術(shù)前1d灌腸，預(yù)防術(shù)后便秘。

2.5神經(jīng)功能評(píng)估詳細(xì)記錄患者雙下肢感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)情況，為術(shù)后神經(jīng)功能的評(píng)估做對(duì)比。如果術(shù)前檢查患者的神經(jīng)功能已出現(xiàn)損害狀態(tài)，必須詳細(xì)記錄。

3、術(shù)后護(hù)理

3.1回病室時(shí)護(hù)理患者手術(shù)結(jié)束返病室搬動(dòng)上床時(shí)，人力要足夠，動(dòng)作要一致，使患者脊柱保持在一個(gè)平面上，嚴(yán)防脊柱扭曲，影響治療效果。

3.2生命體征的監(jiān)測(cè)因手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量多，患者易發(fā)生血容量不足而致休克，因此，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏的變化，術(shù)后6h每30min測(cè)1次，穩(wěn)定后改為1h1次至術(shù)后第2天。如監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)患者脈搏增快、血壓下降時(shí)，注意創(chuàng)口滲血及引流量的情況，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。本組3例患者術(shù)后引流量多，半小時(shí)大于300mL，立即給予止血藥物并靜脈輸血，把引流管負(fù)壓改為常壓引流，并調(diào)快補(bǔ)液速度，血壓回升，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3.3保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染由于該手術(shù)為全麻，氣管插管刺激氣管粘膜，使咽喉部疼痛以及傷口疼痛等原因，影響患者的自主咳嗽及深呼吸，致使分泌物不能排出，容易發(fā)生肺部感染。護(hù)理措施：術(shù)后給予低流量吸氧，生理鹽水20mL加沐舒坦15mg霧化吸入，每日2次，每次15～20min。協(xié)助軸線翻身，定時(shí)扣胸拍背。疼痛劇烈者給予鎮(zhèn)痛劑，鼓勵(lì)深呼吸及有效咳嗽、排痰。本組患者經(jīng)過(guò)精心護(hù)理，均未發(fā)生肺部感染。

3.4脊髓神經(jīng)功能的觀察脊柱矯形術(shù)中有可能因脊髓牽拉或缺血引起脊髓損傷。術(shù)后24h內(nèi)，應(yīng)1～2h進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，觀察雙下肢感覺(jué)活動(dòng)狀況，尤其是足趾和踝關(guān)節(jié)的伸屈功能，并牽拉尿管觀察反應(yīng)。重視病人主訴，如感覺(jué)困倦或肢體發(fā)沉，肢端劇烈疼痛、麻木刺痛或肢端無(wú)法移動(dòng)等，應(yīng)立即報(bào)告主治醫(yī)師及時(shí)處理，預(yù)防不可逆的神經(jīng)損傷。術(shù)后2～3d易出現(xiàn)遲發(fā)截癱，可能為術(shù)后水腫引起，可給予激素和脫水藥1～2d，如不緩解，要考慮血腫壓迫或植骨塊脫落壓迫，應(yīng)手術(shù)解除。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)雙踝關(guān)節(jié)伸屈障礙、右下肢麻木刺痛、肢體發(fā)沉，考慮與矯形手術(shù)時(shí)牽拉神經(jīng)根致水腫有關(guān)，經(jīng)脫水、消腫，應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物對(duì)癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

3.5引流管的護(hù)理

3.5.1切口負(fù)壓引流管的護(hù)理a)引流管通暢，妥善固定，并保持引流管為負(fù)壓狀態(tài)，防止受壓、打折。經(jīng)常檢查引流管有無(wú)漏氣或?qū)Ч芩擅撘悦庥绊懗掷m(xù)負(fù)壓吸引效果；b)術(shù)后1～2d內(nèi)，特別是24h內(nèi)要密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后24h引流量一般不超過(guò)500mL，如引流液過(guò)多應(yīng)警惕有無(wú)潛在失血性休克，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、尿量及意識(shí)變化，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，對(duì)癥處理。本組3例患者負(fù)壓引流量24h大于500mL，血壓下降、脈搏增快、精神煩躁，立即給予調(diào)快補(bǔ)液速度，肌肉注射立止血1單位及小壺加入1單位，并靜脈輸入濃紅4單位后，患者血壓回升，病情穩(wěn)定；c)一般在術(shù)后48～72h引流量小于50mL/d時(shí)可拔出引流管。

3.5.2胸腔閉式引流管的護(hù)理為防止血?dú)庑氐陌l(fā)生，術(shù)后常規(guī)留置胸腔閉式引流管，但病人不能采取半臥位，因此應(yīng)給予患者抬高床頭30°～40°，以便引流并利于呼吸。留置胸腔閉式引流管時(shí)應(yīng)保持管道的密閉及無(wú)菌，妥善固定，定時(shí)向水封瓶方向擠壓胸管，觀察有無(wú)水柱波動(dòng)，防止血塊或纖維素凝塊堵塞管腔，維持引流通暢。翻身活動(dòng)時(shí)，防止引流管受壓、打折、扭曲或脫落，密切觀察管內(nèi)液面波動(dòng)情況，記錄引流液顏色、性質(zhì)和量。注意呼吸、呼吸音和有無(wú)皮下氣腫，一般在術(shù)后3～5d可拔除引流管，當(dāng)胸片提示無(wú)氣胸且引流量少于50mL/d時(shí)可夾閉胸腔閉式引流管，夾管24h內(nèi)觀察有無(wú)胸悶、呼吸困難、滲血、皮下氣腫等，如無(wú)上述癥狀可拔管。本組均在預(yù)期內(nèi)拔管，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。

3.6疼痛的護(hù)理由于脊柱側(cè)彎患者中，兒童及青少年占大多數(shù)，耐受力差，在術(shù)后48～72h應(yīng)給予鎮(zhèn)痛劑，肌肉注射強(qiáng)痛定50～100mg。目前應(yīng)用PCA(病人自控式止痛泵)給藥方法可持續(xù)有效地緩解疼痛，但要注意觀察患者神志、表情及反應(yīng)能力，如出現(xiàn)持續(xù)昏睡，應(yīng)暫時(shí)關(guān)閉止痛泵。在本組18例患者中應(yīng)用PCA效果好，其中1例出現(xiàn)上述癥狀，停用止痛泵1d后癥狀消失，神志清醒。

3.7皮膚的護(hù)理由于創(chuàng)傷大，患者懼怕疼痛，術(shù)后翻身成了大問(wèn)題，為了預(yù)防褥瘡發(fā)生，2～3h幫助患者軸線翻身1次，按摩受壓部位。翻身時(shí)動(dòng)作要輕柔，禁忌拖拉病人，做好解釋工作使病人配合。妥善安置各種管道嚴(yán)防脫出，具體方法是：使軀干呈一直線，保持患者的肩、胸、髖部成一字型，翻身至身體與床面呈45°位置，身下墊軟枕，防止脊柱上下部分反向扭轉(zhuǎn)，并按左側(cè)位45°至平臥再至右側(cè)位45°更換體位。

3.8飲食護(hù)理由于前路手術(shù)主要操作在腹膜后進(jìn)行，術(shù)后腸道功能可受到抑制，出現(xiàn)腸麻痹癥狀。術(shù)后6h從飲水開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，第2天口服氯化鉀20～30mL，持續(xù)2～3d，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，加快腸鳴音恢復(fù)，減輕腹脹。如無(wú)不適可由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡至易消化、可口、營(yíng)養(yǎng)豐富的普通飲食。少食多餐，多食富含高鈣的食物，如蝦皮、牛奶。如果惡心、嘔吐頻繁應(yīng)警惕腸系膜上動(dòng)脈綜合征的發(fā)生。本組術(shù)后均出現(xiàn)腹脹、惡心及全身乏力，經(jīng)查電解質(zhì)后為血鉀偏低，口服氯化鉀2～3d后，癥狀緩解。新晨

4、健康宣教

術(shù)后第3天即可指導(dǎo)、鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌的等長(zhǎng)舒縮運(yùn)動(dòng)及直腿抬高活動(dòng)。術(shù)后兩周傷口拆線，X線顯示內(nèi)固定正常后，可扶患者坐起，佩帶支具下地活動(dòng)，活動(dòng)時(shí)應(yīng)多做四肢運(yùn)動(dòng)，避免做軀體側(cè)屈、扭轉(zhuǎn)、彎腰等動(dòng)作。活動(dòng)強(qiáng)度要循序漸進(jìn)，避免疲勞，同時(shí)注意有無(wú)呼吸困難、頭暈、腹脹等不適癥狀。

5、出院指導(dǎo)

佩帶支具3～6個(gè)月，除沐浴及睡覺(jué)外其他時(shí)間都應(yīng)佩帶。要保持正確的走路姿勢(shì)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及腹肌、背肌的鍛煉。搬取重物時(shí)減少身體負(fù)重，抬物品或撿東西時(shí)，盡量保持腰背部平直，以下蹲彎曲膝部代替腰部，使物品盡量靠近身體。上肢禁止提拉重物，不做上肢前屈動(dòng)作，減少脊柱活動(dòng)，預(yù)防撐開(kāi)鉤滑脫。3個(gè)月后來(lái)院復(fù)查，不適隨診。