腫瘤醫院臨床藥學的工作心得范文

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1定期參加處方點評，促進合理用藥

根據衛生部《處方管理辦法》和《醫院處方點評管理規定(試行)》，我院藥劑科成立了處方點評工作小組，建立處方點評制度，對門急診處方、病房用藥醫囑實施綜合點評，點評結果進行登記，不合理處方和醫囑在醫院內網進行公示，采取一定的干預和懲罰措施;并對點評中出現比較多或后果比較嚴重的不合理醫囑進行專項點評。目前進行的專項點評有高血壓患者使用異甘草酸鎂注射液、氨磷汀使用不當、非糖尿病患者使用轉化糖、順鉑化學治療的患者用阿拓莫蘭超過規定比例，以及一些中藥注射劑的超適應證使用。

案例:門急診處方點評中藥師發現，我院抗菌藥物處方不合格率高，不合格的主要原因是適應證不符，如診斷為腫瘤或腫瘤待排使用抗生素。針對這一現象，藥師聯合我院信息科用電腦進行限制，在醫師開抗菌藥物后自動跳出提示欄詢問是預防用藥還是治療用藥，預防用藥需說明原因，治療用藥應有感染的診斷方能成功開出抗菌藥物。藥師介入后，抗菌藥物處方的不合格率明顯下降，從原先的24．0%下降到了6．9%，可見處方點評和藥師干預對藥物的合理使用有很大的促進作用。

案例:氨磷汀使用不當問題。氨磷汀為一種有機硫化磷酸化合物，在組織中被代謝為含巰基的活性產物，從而發揮清除自由基的作用，故能保護正常細胞，減輕放射治療和化學治療(簡稱放化療)的毒性。氨磷汀應溶于50mL0．9%氯化鈉注射液，在放化療開始前30min靜脈滴注，15min滴完。藥品說明書注意事項下明確指出，本品只有在放化療前即刻使用才顯示出有效的保護作用，而在放化療前或后數小時應用則無保護作用。但在醫囑點評中，臨床藥師發現我院氨磷汀使用主要存在2個問題，與放化療不同步，如化療1d，氨磷汀連續使用3d;溶劑體積太大，用250mL或500mL0．9%氯化鈉注射液溶解，導致滴注時間過長影響藥效。考慮此問題在醫囑點評中多次出現，2010年第4季度進行氨磷汀專項點評，全院氨磷汀使用不當共有254例，通過在醫院內網公示，采取一定的懲罰措施后，2011年第4季度該項不合理用藥下降到20例。可見醫囑點評結合專項點評，對于改善不合理用藥很有效果。

2用藥咨詢

開展藥物咨詢是醫院藥學的重要內容之一，是藥師運用所學專業知識，為公眾提供直接、負責、與藥物應用有關的服務。有效地開展藥物咨詢服務，可使臨床用藥更加合理、有效，使患者用藥更加安全、經濟。開展藥學信息咨詢和用藥知識宣傳是臨床藥師的日常工作之一。我院在門診專門開設臨床用藥咨詢室，為患者和本院醫務人員提供必要的藥學服務;同時對咨詢比較集中的問題進行整理，制作用藥指導供患者閱讀，增加大眾的用藥常識，增強其合理用藥意識。對于醫護人員提得比較多的問題，如藥物皮膚過敏試驗及皮膚過敏試驗方法、中藥注射劑的溶劑、老年患者使用抗菌藥物是否減量、止吐藥物的聯合方案和劑量等，進行整理，采取院內網公示或以書面形式反饋給臨床，為臨床提供所需的藥學服務。案例:護士咨詢哌拉西林他唑巴坦鈉皮膚過敏試驗溶液(簡稱皮試液)如何配置。哌拉西林他唑巴坦鈉是一種復方制劑，我院現有規格為2．5g和1．25g，其中哌拉西林∶他唑巴坦鈉=4∶1，以500μg/mL哌拉西林質量濃度為皮試液。具體配置方法(以2．5g為例)，以20mL0．9氯化鈉注射液，溶解后取0．05mL，再以10mL0．9氯化鈉注射液稀釋，即為皮試液。案例:1例54歲乳腺癌術后接受內分泌治療患者，口服他莫昔芬后出現眼睛玻璃體混濁，換用枸櫞酸托瑞米芬后雌激素水平有上升，該患者既往使用過來曲唑，因雌激素上升迅速而停藥。患者咨詢有無其他更好的藥物可以選擇。乳腺癌的內分泌治療主要通過降低體內雌激素水平來實現，體內雌激素主要來源于卵巢內卵泡內膜細胞和卵泡顆粒，絕經后婦女卵巢功能衰退，雌激素主要由芳香化酶催化的雄激素向雌激素轉變而來。乳腺癌的內分泌治療主要包括兩類藥物，一類是雌激素受體結合藥，通過與雌激素競爭腫瘤中的結合位點，阻斷雌激素對腫瘤生長的刺激作用，絕經前后都可以應用，他莫昔芬和樞瑞都屬于此類;另一類是芳香化酶抑制劑，主要阻斷絕經后女性由芳香化酶催化的雄激素向雌激素轉變，來曲唑屬于此類。患者為更年期女性，卵巢尚有一定功能，體內雌激素水平不穩定，因藥品不良反應不能選用他莫昔芬，用樞瑞后雌激素水平有上升。結合患者情況，藥師建議可考慮使用醋酸戈舍瑞林(諾雷德)藥物去勢，然后再使用芳香化酶抑制劑。

3書寫藥歷

藥歷是藥師在為患者提供藥學服務過程中，以合理用藥為目的，客觀記錄患者用藥史，保證患者用藥安全、有效、經濟所采取的措施，以及發現、分析、觀察和解決藥物相關問題的記錄。我院藥歷參考SOAP模式和PH－MD－ROME模式，主要包括患者一般資料、生命體征、不良嗜好、既往病史、既往用藥史、家族史、過敏史、藥品不良反應史、主訴、現病史、輔助檢查、入院診斷，診斷要點、治療計劃及分析、藥學監測重點、藥物治療記錄和治療方案分析、藥物治療總結，其中藥物治療記錄和治療方案分析是我院藥歷的重點內容。藥歷中應充分體現藥師對患者藥物治療方案的細致評價，對患者用藥監護點的建立和用藥監護計劃的制訂與實施，用藥方案是否合理，用法用量是否符合患者年齡和肝腎功能狀況，考慮患者經濟情況和病情特點有無更優的藥物和方案可以選擇。藥歷的書寫是藥師不斷學習和提高自身水平的過程，同時也是發現用藥問題的有效途徑。我院臨床藥師每人每月書寫2份藥歷，主要針對疑難或典型病例，分析用藥問題，提出合理的用藥建議，反饋給臨床。

4堅持藥品不良反應報告制度

藥品不良反應是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。藥品的不良反應普遍存在，特別是抗腫瘤藥的不良反應更加明顯和突出，監測藥品不良反應是我院臨床藥學的一項重要內容。我院不良反應的上報率很低，2010年全年不良反應報告僅44例。臨床藥師分析上報率低的原因主要有:藥品連續輸注導致醫護人員難以判斷引起不良反應的正確藥物;腫瘤患者大多體質較弱，使用藥品后出現不良反應較為常見，漏報增多;醫護人員對藥品引起的一般不良反應沒有足夠重視，對于監測上報藥品不良反應的意義認識不夠;醫護人員對上報不良反應流程不明確;醫院對于上報藥品不良反應的監管執行力不夠;患者對不良反應沒有明確概念，未及時告知醫護人員。為此，要求護士對藥品輸注的準確時間及前后順序進行記錄;組織醫護人員學習，提高對不良反應的重視和上報意識，明確不良反應上報流程;醫務科督促各科住院總做好不良反應上報工作，并和其工作考核掛鉤;加強對患者的安全用藥宣傳，發放安全用藥宣傳資料，以各種形式加強藥品不良反應宣教。經過1年的改進，2011年我院的不良反應上報提高到了61例，2012年第1季度我院已上報27例，伴隨改進措施我院不良反應上報例數明顯減少。此外，臨床藥師可以把不良反應的信息告知患者，消除患者對不良反應的恐懼心理，提高患者用藥依從性。

5編輯藥物通訊、用藥手冊

臨床藥師將平時發現的用藥問題、藥品不良反應信息、藥物的研究新進展、個人的心得體會等編輯成藥訊，每季度在院內網上刊登，促進大家交流學習。同時，將我院在使用的所有藥物編輯成冊，供臨床醫護人員翻閱。目前，我國臨床藥學工作還處在探索階段，隨著我國醫藥衛生體制改革的進一步深化，醫院臨床藥學服務必將成為醫院藥學工作的重點。我院作為腫瘤專科醫院，臨床藥學工作主要是圍繞毒性較大的化療藥物及化療的輔助用藥展開。將來我院可能會針對手術、放化療設計不同的藥學監護表格，讓藥學服務更個體化、更有特色。

作者：鄭小衛王增程斌翁琳單位：浙江省腫瘤醫院藥劑科