艾滋病合并喉癌根治術(shù)后循證護(hù)理探究范文

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［關(guān)鍵詞］艾滋病合并喉癌；根治術(shù)；循證護(hù)理；病例報(bào)告

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤之一，手術(shù)是喉癌主要的治療方式之一。艾滋病的不可治愈性、傳染性，以及手術(shù)后患者喪失部分發(fā)聲功能、吞咽功能，均對患者的心理、生理造成較大的影響［1－2］。術(shù)后吸痰屬于侵入性操作，而且操作較為頻繁，患者氣道受到刺激引起不適及血氧波動(dòng)等影響，同時(shí)也增加了護(hù)理工作的難度及職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)。為此作者對1例艾滋病合并喉癌根治術(shù)患者的吸痰護(hù)理、心理護(hù)理進(jìn)行了循證護(hù)理，總結(jié)報(bào)道如下。

1臨床資料

1．1病例介紹

患者，男，年齡47歲，因“聲音嘶啞1年余，加重伴咽痛1個(gè)月余”入院。患者1年前在當(dāng)?shù)孛鞔_艾滋病病毒（HIV）抗體陽性，并開始抗病毒治療，CD4＋T淋巴細(xì)胞261個(gè)／μL。患者訴無明顯誘因下出現(xiàn)聲音嘶啞，伴咽部疼痛1年，癥狀加重1個(gè)月入院，住院后行喉鏡檢查提示：右聲帶腫物，病理提示：喉部中風(fēng)化鱗狀細(xì)胞癌。2017年11月27日全身麻醉下行全喉切除＋喉前淋巴結(jié)清掃手術(shù)。術(shù)后根據(jù)PICO原則提出問題：（1）術(shù)后3d使用麻醉鎮(zhèn)痛泵期間，封閉式吸痰管聯(lián)合人工鼻護(hù)理是否會(huì)增加呼吸無效腔影響氣體交換而造成血氧飽和度下降的可能性。（2）如何進(jìn)行心理護(hù)理，以增強(qiáng)患者治療的信心。

1．2方法

檢索CochraneLibrary、中國知網(wǎng)、萬方、大醫(yī)醫(yī)學(xué)網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫，所有檢索年限均為2010－2018年。檢索范圍為所有關(guān)于吸痰護(hù)理、艾滋病患者心理護(hù)理／喉癌患者心理護(hù)理相關(guān)研究的臨床實(shí)踐指南、meta分析及隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。閱讀各數(shù)據(jù)庫檢索出的文獻(xiàn)題目，剔除重復(fù)的文獻(xiàn)，然后逐一閱讀所選文獻(xiàn)的文摘，并結(jié)合文獻(xiàn)檢索內(nèi)容與范圍，確定最終納入1篇封閉式吸痰管聯(lián)合人工鼻的RCT研究文獻(xiàn)，1篇艾滋病心理護(hù)理RCR研究文獻(xiàn)，1篇艾滋病心理護(hù)理類實(shí)驗(yàn)性研究文獻(xiàn)，1篇喉癌手術(shù)患者心理護(hù)理隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)性研究文獻(xiàn)。再由2名研究者使用2016版JBI的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)表、類實(shí)驗(yàn)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1．3結(jié)果

1．3．1封閉式吸痰管聯(lián)合人工鼻護(hù)理證據(jù)評(píng)價(jià)及應(yīng)用封閉式吸痰管吸痰能有效維持通氣，預(yù)防低氧血癥；人工鼻能過濾吸入氣體，持續(xù)溫化、濕化氣道。唐鈺等［3］2013－2014年納入46例氣管插管或氣管切開患者，隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組23例，觀察組采用封閉式吸痰管聯(lián)用人工鼻護(hù)理人工氣道，即將封閉式吸痰管三通的一端與人工氣道相連，另一端先連接吸痰接頭，管路另一端接人工鼻，形成密閉式吸引系統(tǒng)，吸氧管與人工鼻側(cè)孔連接并固定，封閉式吸痰管的藍(lán)色注液口連接無菌輸液器接無菌生理鹽水，適時(shí)吸痰。對照組采用傳統(tǒng)的吸痰方法護(hù)理人工氣道。結(jié)果顯示，密閉式吸痰管聯(lián)合人工鼻在保持氣道良好濕化、維持正常血氧飽和度方面效果較好。2名研究者使用2016版JBI的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)表對該文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量為中度等級(jí)，值得應(yīng)用。根據(jù)臨床實(shí)際情況，結(jié)合上述臨床證據(jù)，為該例患者制定以下護(hù)理方案：術(shù)后3d采用封閉式吸痰管聯(lián)合人工鼻護(hù)理，同時(shí)將濕化藥液無菌生理鹽水經(jīng)注液口用微量泵持續(xù)泵入，適時(shí)吸痰。經(jīng)過3d封閉式吸痰管聯(lián)合人工鼻護(hù)理，患者痰液減少，術(shù)后第4天拔出麻醉鎮(zhèn)痛泵的同時(shí)拔出封閉式吸痰管及人工鼻，在氣管套管口外覆蓋一層無菌紗塊保護(hù)套管口，用膠布固定于頸部皮膚，指導(dǎo)患者咳嗽訓(xùn)練，自行咳痰效果良好。

1．3．2心理護(hù)理證據(jù)評(píng)價(jià)及應(yīng)用實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理，可增強(qiáng)患者治療的信心，使其積極配合治療和護(hù)理。劉瑞華等［4］納入30例艾滋病患者進(jìn)行心理護(hù)理的隨機(jī)對照研究，李瓊?cè)A［5］納入30例艾滋病患者進(jìn)行自身對照研究，徐彩霞［6］納入62例喉癌手術(shù)患者進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)的隨機(jī)對照研究。3篇文獻(xiàn)的對照組均給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組治療護(hù)理的基礎(chǔ)上給予心理護(hù)理，具體如下：建立心理護(hù)理小組或心理護(hù)理責(zé)任護(hù)士；評(píng)估了解患者的心理狀況；根據(jù)患者不同的職業(yè)、文化水平及心理反應(yīng)等制定落實(shí)切實(shí)有效的個(gè)性化心理護(hù)理方案，同患者建立良好互助關(guān)系，對患者進(jìn)行親情護(hù)理；講解疾病相關(guān)知識(shí)，使患者以端正的態(tài)度對待疾病。結(jié)果顯示，心理護(hù)理使患者的焦慮、抑郁程度明顯減輕，緊張、易怒、沮喪反應(yīng)明顯減少，痛苦程度減輕，生活質(zhì)量明顯提高，增強(qiáng)了患者配合治療護(hù)理的信心。2名研究者使用2016版JBI的RCT質(zhì)量評(píng)價(jià)表、類實(shí)驗(yàn)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)表對以上3篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，其中2篇文獻(xiàn)質(zhì)量為中度等級(jí)，1篇文獻(xiàn)質(zhì)量為低度等級(jí)，值得應(yīng)用。結(jié)合上述心理護(hù)理證據(jù)，針對該例患者實(shí)際情況，制定個(gè)性化心理護(hù)理方案，具體如下：責(zé)任護(hù)士在手術(shù)前通過“1對1”的談話模式評(píng)估患者的心理需求。經(jīng)過評(píng)估得知患者心里的顧慮，患者文化水平低，不會(huì)寫字和認(rèn)字，患者最擔(dān)心的是術(shù)后失語不懂得怎樣表達(dá)自己的想法和需求的問題，以及自己本身是艾滋病患者，對疾病預(yù)后的不確定性也表示焦慮。鑒于這種情況，責(zé)任護(hù)士在術(shù)前進(jìn)一步與患者溝通和探討術(shù)后交流方法的問題，最后達(dá)成術(shù)后主要通過手語、畫日常用品圖片、眼神等方式進(jìn)行交流的共識(shí)；針對疾病預(yù)后焦慮問題，責(zé)任護(hù)士采用認(rèn)知療法進(jìn)行干預(yù)，首先是幫助患者盡快適應(yīng)患者角色，再告知其主要治療方法及能達(dá)到的效果，引導(dǎo)患者保持積極良好心態(tài)；同時(shí)幫助患者爭取到家屬情感、經(jīng)濟(jì)的支持等。通過干預(yù)，患者積極主動(dòng)地配合治療和護(hù)理，住院治療1個(gè)月后病情好轉(zhuǎn)出院。

2討論

使用封閉式吸痰管聯(lián)合人工鼻護(hù)理，能有效維持通氣，預(yù)防低氧血癥，人工鼻能過濾吸入氣體，起到持續(xù)溫化、濕化氣道的作用。傳統(tǒng)的吸痰方法是利用一次性普通吸痰管，采用開放的方式進(jìn)行吸痰，導(dǎo)致患者受到外界因素感染的情況不斷增加，在具體操作時(shí)還需要暫停氧氣的供應(yīng)，極易導(dǎo)致低氧血癥及心率變化［7］。同時(shí)，痰液噴出會(huì)使衣物受到污染，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員受到感染，引發(fā)交叉感染。封閉式吸痰器能給患者提供持續(xù)吸氧治療狀態(tài)，保證患者在吸痰過程中不會(huì)出現(xiàn)因缺氧而發(fā)生低氧血癥的情況。同時(shí)能在一定程度上減輕醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)損害［8］。人工鼻是模擬人體解剖制造的替代性裝置，具有加溫濕化的作用，保持呼吸道內(nèi)恒溫和濕度，使氣道內(nèi)溫度基本保持在29～32℃，絕對濕度保持在29～32mg／L的較高水平，補(bǔ)償了氣管切開、氣管插管患者機(jī)體熱和水的喪失［3］。封閉式吸痰管連用人工鼻，能使患者氣道回路處于相對密閉狀態(tài)，對呼吸道加溫濕化的同時(shí)減少了外源性感染的機(jī)會(huì)，也減少了護(hù)士的工作量，降低了醫(yī)療耗材［9］。值得注意的是，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，患者痰液多時(shí)，痰液噴出容易阻塞人工鼻，因此，要注意觀察人工鼻通透性情況，有痰液阻塞時(shí)要隨時(shí)更換。實(shí)施個(gè)性化心理護(hù)理，可以增強(qiáng)患者治療信心，使其積極配合治療和護(hù)理。艾滋病的不可治愈性、傳染性及以性傳播為主的傳播途徑比任何一種疾病在患者中引起的情感問題和心理反應(yīng)更為強(qiáng)烈，引發(fā)的心理問題也更為復(fù)雜［10］。再加上全喉切除術(shù)后患者面臨失音及永久性氣管造瘺口所致的并發(fā)癥等一系列問題，對患者的日常生活、社會(huì)心理等方面的影響很大［6］。因此加強(qiáng)與患者的溝通及心理支持尤為重要。在評(píng)估患者心理需求方面，應(yīng)詳細(xì)了解患者社會(huì)關(guān)系，文化程度、性格情緒、經(jīng)濟(jì)狀況、家庭支持系統(tǒng)、個(gè)人挫折的耐受力、對疾病的認(rèn)知程度等，了解患者主要的心理需求，以便針對性地給予個(gè)性化的心理護(hù)理。同時(shí)，根據(jù)患者認(rèn)知影響情緒和行為的理論，促使患者迅速進(jìn)入角色、主動(dòng)告知患者主要的治療方法及治療能達(dá)到的效果、引導(dǎo)患者保持積極良好心態(tài)等的認(rèn)知療法，幫助患者爭取到包括精神及經(jīng)濟(jì)等方面的社會(huì)支持服務(wù)療法。這些心理護(hù)理措施，對減輕患者痛苦、提高患者治療信心有著重要影響［4，6］。該例患者在出院時(shí)表示對出院后的生活方式、人際交流、社會(huì)角色等方面的適應(yīng)能力有所顧忌，這提醒護(hù)理人員今后除了關(guān)注患者住院期間的心理護(hù)理外，更應(yīng)該考慮幫助患者如何盡快正常回歸社會(huì)的問題。國內(nèi)外研究顯示，同伴間的支持可以改善患者的心理和行為，早期的同伴教育干預(yù)，使患者在社會(huì)心理適應(yīng)等方面有良好的效果，因此，同伴教育干預(yù)被世界衛(wèi)生組織確認(rèn)為是改變?nèi)藗冃袨榈挠行Х绞剑?1］。今后，可以嘗試將同伴教育的干預(yù)應(yīng)用到此類患者的護(hù)理當(dāng)中。該病例是本院近年來成功開展的首例艾滋病合并喉癌根治術(shù)患者，本研究結(jié)果將為今后此類手術(shù)患者的護(hù)理提供科學(xué)的依據(jù)。

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作者：謝彩英 楊燕輝 杜麗群 寧麗娟 葉元慧 陸巍芳 藍(lán)梅鶯 單位：南寧市第四人民醫(yī)院艾滋病科三病區(qū)