治療高血壓腦出血的經(jīng)驗(yàn)交流范文

本站小編為你精心準(zhǔn)備了治療高血壓腦出血的經(jīng)驗(yàn)交流參考范文，愿這些范文能點(diǎn)燃您思維的火花，激發(fā)您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

摘要：

目的探討定向軟通道加尿激酶沖洗治療高血壓腦出血的療效；方法對(duì)38例腦出血患者利用定向軟通道技術(shù)并在CT精確引導(dǎo)下穿刺血腫抽吸加尿激酶沖洗治療高血壓腦出血；結(jié)果按ADL分級(jí)；ADL1(13例)，ADL2（11例），ADL3(6例)，ADL4(3)ADL5(2例)，死亡（3例）。結(jié)論定向軟通道加尿激酶沖洗治療高血壓腦出血是一種創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、縮短療程、費(fèi)用低廉、避免二次損傷的手術(shù)模式，尤其適于在基層醫(yī)院推廣，且能明顯提高患者的生存率和生活質(zhì)量，降低致殘率及病死率。

關(guān)鍵詞：

高血壓腦出血；定向軟通道；尿激酶

高血壓腦出血一直以來(lái)以發(fā)病率高、致死致殘率高為特點(diǎn)，是嚴(yán)重威脅人類健康的腦血管疾病。一旦發(fā)病，對(duì)患者及其家屬及社會(huì)均會(huì)造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。我院自2011.9--2015.2共收治各類腦出血患者38例，均采用定向軟通道加尿激酶沖洗治療模式，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1臨床資料。高血壓腦出血患者共38例，其中男性25例，女性13例，年齡最大者84歲，最小者38歲，平均年齡58歲。入院時(shí)血壓均高于正常，根據(jù)出血后意識(shí)狀態(tài)臨床分5級(jí)：1級(jí)清醒或嗜睡或伴有不同程度的偏癱或失語(yǔ)；2級(jí)嗜睡或朦朧或伴有不同程度的偏癱或失語(yǔ)；3級(jí)淺昏迷伴有偏癱、瞳孔散大；4級(jí)昏迷伴偏癱、瞳孔等大或不等大；5級(jí)深昏迷、去大腦強(qiáng)直或四肢痙攣、瞳孔單側(cè)或雙側(cè)散大[1]。38例患者中1級(jí)7例，2級(jí)10例，3級(jí)13例，4級(jí)6例，5級(jí)2例，出血量在20~60ml。

1.2治療方法。我們利用定向軟通道+尿激酶沖洗治療高血壓腦出血新技術(shù)，根據(jù)頭顱CT片，先初步計(jì)算好顱內(nèi)血腫在頭皮的定位，定位方法采用孫樹(shù)杰教授研發(fā)的《高血壓腦出血微創(chuàng)救治新技術(shù)暨“定向軟通道”微創(chuàng)救治高血壓腦出血新技術(shù)》頭皮立體畫線定位法[2]，在頭皮上粘貼電極片，然后再行頭顱CT檢查，了解定位是否準(zhǔn)確，若不準(zhǔn)確，再行適當(dāng)調(diào)整，直至血腫中央靶點(diǎn)距頭皮距離最近，用記號(hào)筆在頭皮上標(biāo)記，再計(jì)算好血腫中央靶點(diǎn)距頭皮的距離，以便確定進(jìn)針的深度。然后開(kāi)始手術(shù)，手術(shù)在CT室進(jìn)行，先行頭皮消毒，鋪無(wú)菌巾，穿刺點(diǎn)要避開(kāi)頭皮、硬膜、腦表面的大血管及重要的腦功能區(qū)，局部注射利多卡因5ml，全層切開(kāi)頭皮0.5cm，顱骨鉆孔，使用手搖錐顱，取出碎骨屑，尖針刺破硬腦膜，適當(dāng)擴(kuò)大孔腔，沿血腫靶點(diǎn)方向置入引流管（引流管采用大連七顆星醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性顱腦引流裝置YL-Ⅰ型，14號(hào)引流管），深度按之前計(jì)算好的為準(zhǔn)，此時(shí)可見(jiàn)有血液進(jìn)入引流管，退出針芯，用50ml注射器緩慢抽吸，一般首次抽吸量在計(jì)算血腫量的40%~60%，以防減壓過(guò)快造成再次出血[3]。若血腫易抽，可適當(dāng)多抽一些，不必強(qiáng)求一次性吸出較干凈，然后再?gòu)?fù)查CT，若血腫殘余過(guò)多，或稍有偏差，可退出針芯再行穿刺，最后復(fù)查CT，確認(rèn)引流管頭部在血腫腔的中央，“8”字縫合切口并固定引流管。對(duì)已形成腦疝的病人，先行對(duì)側(cè)側(cè)腦室外引流，再行血腫穿刺引流。單純的側(cè)腦室出血或腦出血破入腦室的，行側(cè)腦室外引流即可，側(cè)腦室外引流使用YL-Ⅱ型裝置，12號(hào)引流管，手術(shù)方法：在發(fā)際內(nèi)2.5cm、中線旁開(kāi)1.5cm，沿外耳道方向，置入深度5cm~6cm，有血性腦脊液流出即可，而后固定引流管。如果血腫殘余量較多，術(shù)后6小時(shí)予以生理鹽水3ml+尿激酶2~3萬(wàn)單位/次血腫腔灌注，閉管2小時(shí)后開(kāi)放引流管，1~3次/日，溶解血腫，促進(jìn)血腫清除。引流管顏色變淡或量少時(shí)復(fù)查頭顱CT，血腫殘余少于10ml，中線結(jié)構(gòu)無(wú)明顯移位時(shí)拔除引流管[4]。引流管一般放置2~4天，最多不超過(guò)7天。

2結(jié)果

按生存質(zhì)量ADL分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，1級(jí)：能夠完全恢復(fù)日常生活；2級(jí)：部分恢復(fù)或能夠獨(dú)立生活活動(dòng)但需指導(dǎo)；3級(jí)：需要幫助或者能扶柺行走；4級(jí)：臥床但保持意識(shí)清醒；5級(jí)：植物生存狀態(tài)；死亡[5]。38例患者中ADL1（12例），ADL2(10例)，ADL3（6例），ADL4（3例），ADL5（3例），死亡（4例）。與以往我們采用開(kāi)顱手術(shù)治療對(duì)比，定向軟通道加尿激酶沖洗治療高血壓腦出血是一種創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、縮短療程、費(fèi)用低廉、避免二次損傷的手術(shù)模式，尤其適于在基層醫(yī)院推廣，且能明顯提高患者的生存率和生活質(zhì)量，降低病死率及致殘率。我們對(duì)2011年9月以前回顧性統(tǒng)計(jì)了38例開(kāi)顱手術(shù)進(jìn)行比較分析，列表1：（說(shuō)明：ADL1，ADL2為治愈，ADL3，ADL4，ADL5為致殘。

3討論

高血壓腦出血患者致死致殘率較高，且預(yù)后較差，對(duì)該類患者致死致殘起確定性作用的是出血量及出血部位。而微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血已被認(rèn)為是神經(jīng)外科治療的有效手段，我們采用的是大連醫(yī)科大學(xué)孫樹(shù)杰教授研究的一項(xiàng)新技術(shù)，利用大連七顆星醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性顱腦引流器裝置YL-Ⅰ型、F14號(hào)引流管和YL-Ⅱ型裝置、F12號(hào)引流管。定向軟通道加尿激酶沖洗治療高血壓腦出血是一種創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、縮短療程、費(fèi)用低廉、避免二次損傷的手術(shù)模式，尤其適于在基層醫(yī)院推廣，且能明顯提高患者的生存率和生活質(zhì)量，降低致殘率及病死率。

3.1采用定向軟通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療高血壓腦出血有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作簡(jiǎn)單，無(wú)需特殊儀器輔助手術(shù)，在有CT機(jī)的基層醫(yī)療單位即可開(kāi)展；②術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間短，在床旁即可手術(shù)，手術(shù)操作時(shí)間短，可迅速清除部分血腫，緩解對(duì)病灶周圍腦組織的壓迫；③穿刺所用硅膠軟管為盲端圓頭管，穿刺過(guò)程中對(duì)腦組織及血管的損傷小，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)快；④術(shù)后通過(guò)三通管注入尿激酶液引流血腫，操作簡(jiǎn)便，容易護(hù)理。[6]另外，我們利用定向軟通道微創(chuàng)技術(shù)，再加上CT定位引導(dǎo)，更增加了對(duì)血腫靶點(diǎn)穿刺的準(zhǔn)確性。同時(shí)我們還發(fā)現(xiàn)與開(kāi)顱手術(shù)相比：①避免了開(kāi)顱手術(shù)本身對(duì)腦組織的損害；②避免了全麻氣管插管帶來(lái)的副作用；③手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)本身不會(huì)造成再出血，故一般無(wú)需輸血等諸多優(yōu)點(diǎn)。此種手術(shù)方式最適合于出血量在20ml~60ml，沒(méi)有出現(xiàn)腦疝的患者。

3.2關(guān)于手術(shù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題。高血壓腦出血手術(shù)時(shí)機(jī)：①超早期：發(fā)病6h內(nèi)；②早期：發(fā)病72h內(nèi)；③延期：發(fā)病時(shí)間>72h[7]。大多數(shù)學(xué)者主張超早期手術(shù)，認(rèn)為超早期手術(shù)可以防止或減輕對(duì)繼發(fā)性神經(jīng)細(xì)胞的損害，為患者的神經(jīng)功能恢復(fù)提供更大的機(jī)會(huì)，利于提高療效及患者的生命質(zhì)量。也有部分學(xué)者認(rèn)為早期手術(shù)更為合適，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇爭(zhēng)議較大，雖然可以降低外科治療的死亡率，卻難以降低總死亡率[8]。早期或超早期手術(shù)理論依據(jù)：①出血30min后形成血腫；②出血6h~7h后血腫周圍的腦組織即開(kāi)始繼發(fā)性腦損害；③出血24h后血腫周圍腦組織即可發(fā)生不可逆的繼發(fā)性損害；④Brott研究發(fā)現(xiàn)，根據(jù)CT動(dòng)態(tài)觀察，至少有38%的血腫在腦出血后24h內(nèi)有擴(kuò)大。早期清除血腫能降低血液和血漿產(chǎn)物的毒性作用對(duì)周邊腦組織造成的繼發(fā)性損傷，減輕血腫周圍水腫和缺血，阻斷和減輕出血后一系列繼發(fā)病理變化，防止血腫擴(kuò)大，降低顱內(nèi)壓。延期手術(shù)（4d~14d）理論依據(jù)：①血腫自溶較易清除；②病情穩(wěn)定，死亡率低；③再出血發(fā)生率低[9]。綦斌、馮興慧、鄔巍等在“大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的手術(shù)治療體會(huì)”中認(rèn)為：如果在發(fā)病6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，血腫腔減壓后發(fā)生再出血的可能性較大，而在發(fā)病6h后進(jìn)行手術(shù)，再出血的幾率降低故而不主張超早期手術(shù)。對(duì)鉆孔穿刺引流術(shù)的患者考慮出血早期，出血尚未穩(wěn)定，血腫部位血管存在活動(dòng)性出血的可能，因此發(fā)生再出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，故主張一般在出血后1d行鉆孔穿刺引流手術(shù)，其安全系數(shù)較高[10]。同樣，趙憲林、姜宏舟、杜敬華等在“顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素分析”的研究中發(fā)現(xiàn)超早期（6h內(nèi)）手術(shù)的減輕神經(jīng)功能損害獲益不及再出血所造成的損害更大，故6~24h內(nèi)早期手術(shù)可能是最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)[11]。所以，在臨床操作中，我們主張手術(shù)在出血后24~72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行更為合理，這個(gè)時(shí)段手術(shù)，既能解除血腫對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的繼發(fā)損害，減輕腦水腫，又有利于血腫抽吸，再出血的幾率明顯降低。因?yàn)槟X出血發(fā)病24小時(shí)后，血腫與周圍腦組織已開(kāi)始分離，血腫出現(xiàn)液化，故有利于血腫抽吸，且出血的血管已基本閉塞，所以再出血的幾率也明顯降低。

3.3缺陷。通過(guò)大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)對(duì)發(fā)病急、大量出血、出血量大于60ml以上的且伴有腦疝的患者，雖然采用了先行對(duì)側(cè)側(cè)腦室外引流，再行血腫穿刺引流，但療效仍偏差。故對(duì)于出血量大于60ml以上的且伴有腦疝的患者，建議采用開(kāi)顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)效果可能更為理想。綜上所述，定向軟通道加尿激酶沖洗治療高血壓腦出血是一種創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、縮短療程、費(fèi)用低廉、避免二次損傷的手術(shù)模式，且能明顯提高患者的生存率和生活質(zhì)量、降低病死率及致殘率，尤其適于在基層醫(yī)院開(kāi)展，是一項(xiàng)在臨床上值得推廣應(yīng)用的技術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]百度文庫(kù).腦出血教案[Z].

[2]孫樹(shù)杰.高血壓腦出血微創(chuàng)救治新技術(shù)與臨床應(yīng)用暨“定向軟通道”微創(chuàng)救治高血壓腦出血新技術(shù)[C]中華醫(yī)學(xué)會(huì)繼續(xù)教育部.2008；51~53.

[3-4]黃普鑫.錐顱血腫腔尿激酶灌注治療高血壓腦出血112例[J]中華神經(jīng)外科疾病研究雜志2012；11（5）462~463.

[6]黃富，王磊，肖華，等.軟通道微創(chuàng)術(shù)治療高血壓腦出血臨床研究[J]0中華神經(jīng)外科疾病研究雜志2011；10（6）548~549.

[7-9]張建文.腦出血微創(chuàng)治療[Z]，全網(wǎng)2011.6.23.

[5-10]綦斌，馮興慧，鄔巍，等.大量基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的手術(shù)治療體會(huì)[J]中華神經(jīng)外科雜志2013，29：707-709。

[11]趙憲林，姜宏舟，杜敬華，等.顱腦穿刺術(shù)治療高血壓腦出血術(shù)后再出血危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志2011；1（06）537~539

作者：劉家敏 李衛(wèi) 單位：安徽省蒙城縣第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科