鎮(zhèn)痛對骨科病患恢復的影響范文

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術后疼痛極普遍，手術的創(chuàng)傷和術后疼痛不僅引起感覺不適而且造成機體的應激反應，其中可導致機體內的皮質醇、血糖等激素升高。術后認知功能障礙（POCD）是手術麻醉后的并發(fā)癥，是近年的研究熱點，多見于65歲以上老年患者，好發(fā)于心臟手術、髖關節(jié)置換下頜骨折等大手術后[1]。麻醉和術后鎮(zhèn)痛能夠減輕手術創(chuàng)傷激發(fā)的過度應激反應，調節(jié)神經(jīng)、代謝、血流動力學等方面的平衡，不同的術后鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物對應激反應的影響不一。目前最常用的術后鎮(zhèn)痛方法為硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）和經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。本次研究選擇老年人常見的骨科手術，分別應用目前常用的術后鎮(zhèn)痛方法PCIA和PCEA,通過對患者皮質醇及術后POCD發(fā)生率的觀察，評估體內應激水平的改變，并探討術后鎮(zhèn)痛對術后認知功能的影響，為老年患者選擇可減少POCD與應激反應的鎮(zhèn)痛方式提供臨床資料。

1資料與方法

1.1一般資料收集90例2011年3月～2011年12月在我院骨科就診的老年患者作為觀察對象，上述患者均在連續(xù)硬膜外麻醉下完成了骨科手術。采用臨床隨機分組對照的方法將90例老年患者隨機分為PCEA組和PCIA組，每組各45例。PCEA組，男性18例，女性27例；年齡66～80歲，平均年齡(68.5±5.6)歲；體重48～78kg,平均體重為(60.5±10.2)kg；麻醉ASAI級23例，II級22例。PCIA組，男性20例，女性25例；年齡62～80歲，平均年齡(68.8±5.2)歲；體重45～75kg,平均體重為(62.5±10.8)kg；麻醉ASAI級20例，II級25例。兩組老年患者的基本情況如年齡、性別、體重及麻醉ASA級別等各項基線指標經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2入選標準[2]

（1）在我院骨科住院擬在連續(xù)硬膜外麻醉下?lián)衿诠强剖中g的老年患者；（2）術前評估能順利完成手術的老年患者；（3）無明顯心、肺、肝、腎功能損害等。排除標準：（1）手術時間過長，術中發(fā)生大出血，術后重度貧血等；（2）術中麻醉管理中使用過靜脈麻醉藥或血管活性藥；（3）因自身原因不能完成術前精神量表測驗者（；4）術前合并有老年癡呆者。

1.3觀察指標

1.3.1血液標本采集及指標測定均在術前1d和術后24h、48h及術后第7d取患者靜脈血，每次2ml，分離血液取上清液，-20℃保存?zhèn)溆?，由檢驗科協(xié)助檢測皮質醇濃度。

1.3.2神經(jīng)精神功能測驗采用目前常用的簡易智能狀態(tài)檢查法（MMSE量表），分別在術前1d,術后24h、48h及術后第7d對患者行MMSE量表測驗。

1.3.3鎮(zhèn)痛效果術后24h、48h行視覺模擬評分（VAS）：以0～10分計。0分代表無痛；1～3分輕度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分重度疼痛。

1.4治療方法[3]

患者術前30min肌注阿托品0.25mg,苯巴比妥納0.05g,持續(xù)低流量吸O2。初步入選患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉,局部麻醉藥使用0.5%～1.0%鹽酸羅哌卡因注射液,麻醉效果理想后開始手術,術中根據(jù)病情給予乳酸納林格注射液、羥乙基淀粉氯化納注射液維持，根據(jù)手術時間和病情術中硬膜外追加鹽酸羅哌卡因注射液。術畢在硬膜外導管注入0.2%羅哌卡因5ml為負荷劑量并靜脈給予鹽酸雷莫司瓊0.3mg，PCIA組、PCEA組分別于靜脈、硬膜外安置BCJB-B泵，根據(jù)病情需要進入麻醉監(jiān)護室或普通病房。PCIA組：術后靜脈自控鎮(zhèn)痛組：枸櫞酸舒芬太尼1μg/kg+氟比洛芬酚1mg/kg+0.9%NS100ml,注速2ml/h；PCEA組：硬膜外自控鎮(zhèn)痛組：枸櫞酸舒芬太尼1μg/kg+鹽酸羅哌卡因2mg/kg+0.9%NS100ml,注速2ml/h。

1.5研究方法所有數(shù)據(jù)輸入計算機，采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，所有的統(tǒng)計檢驗均采用雙側檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s）表示，兩組比較用獨立樣本t檢驗。P≤0.05被認為所檢驗的差別有統(tǒng)計意義。

2結果

2.1兩組患者術后鎮(zhèn)痛效果比較比較結果詳見表1，兩組患者均取得滿意的鎮(zhèn)痛效果，但PCEA組術后24h及術后48h的VAS評分明顯低于PCIA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2兩組患者皮質醇濃度的比較由表2可知，術前1d及術后7d兩組患者的皮質醇濃度無明顯差異（P＞0.05）；而兩組患者的皮質醇濃度于術后24h及術后48h明顯升高，PCIA組明顯高于PCEA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3兩組患者認知功能的比較見表3。術前1d兩組患者的認知功能無明顯差異（P＞0.05）；術后24h及術后48h兩組患者的MMSE評分逐漸降低，PCEA組患者的MMSE評分明顯高于PCIA組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后7d的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3討論

手術的創(chuàng)傷和術后疼痛是一種不良刺激，不僅引起患者感覺不適，同時造成機體的應激反應，其中可導致機體內的皮質醇等激素升高[4]。與此同時，術后認知功能障礙（POCD）指是麻醉手術后病人記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時伴有社會活動的減退，是手術麻醉后的并發(fā)癥，是近年的研究熱點。主要發(fā)生在年齡＞65歲的老年患者中，好發(fā)于心臟手術、髖關節(jié)置換、下頜骨折等大手術后。現(xiàn)已證實高皮質醇血癥與認知功能有密切關系，由于與認知功能相關的海馬區(qū)存在有腎上腺皮質激素受體，應激時糖皮質激素分泌增加，長時間高水平的糖皮質激素可造成海馬神經(jīng)元的損害，可能引起認知功能的改變[5]。Wang等[6]的研究中用多元回歸分析確定疼痛和術后鎮(zhèn)痛與POCD的關系得出：患者使用自控鎮(zhèn)痛后的POCD發(fā)生率顯著降低。

麻醉和術后鎮(zhèn)痛能夠減輕手術創(chuàng)傷激發(fā)的過度應激反應，調節(jié)神經(jīng)、內分泌、等方面的平衡，使機體處于穩(wěn)態(tài),不同的術后鎮(zhèn)痛方法或鎮(zhèn)痛藥物對應激反應的影響不一。目前最常用的術后鎮(zhèn)痛方法為硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）和經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）,在術后疼痛的藥物治療中主要以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主。目前提倡聯(lián)合應用不同類型鎮(zhèn)痛藥并通過不同部位給藥的多模式術后鎮(zhèn)痛達到改善鎮(zhèn)痛和減少不良反應的目的，舒緩患者的痛苦，減少應激反應，減少老年患者心POCD的發(fā)生。舒芬太尼作為國內近年新的一種阿片類鎮(zhèn)痛藥，有多處報道其鎮(zhèn)痛效果較芬太尼強，副作用較嗎啡低，具有起效快、不引起組胺釋放、對心血管系統(tǒng)功能影響小等特點，能安全地在老年患者各種手術后PCEA或PCIA中應用[7]。本項目主要觀察、對比舒芬太尼聯(lián)合其它藥物多模式鎮(zhèn)痛在PCEA和PCIA中應用對POCD和皮質醇的影響，目前國內少見該有關報道。骨科作為老年患者常見的手術，因此骨科術后使用不同的鎮(zhèn)痛方式對老年患者應激和POCD的影響值得我們研究。

綜上所述，舒芬太尼聯(lián)合其它藥物多模式鎮(zhèn)痛應用于PCEA，對骨科老年患者起著安全強效的鎮(zhèn)痛作用，減少應激反應，降低皮質醇濃度，利于術后早期認知功能的恢復，可作為常規(guī)術后鎮(zhèn)痛方法在臨床上推廣使用。