農(nóng)村合作醫(yī)創(chuàng)新管理工作制度范文

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第一章就診規(guī)定

第一條引導(dǎo)合作醫(yī)療參合人員患病首診在本區(qū)域內(nèi)定點一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及村衛(wèi)生室就醫(yī)，上述定點醫(yī)院治療有困難的可選擇經(jīng)區(qū)合管中心公布的本市內(nèi)其它定點醫(yī)院（見附件1）。

第二條疑難病癥在本區(qū)或本市定點醫(yī)院無法治愈，經(jīng)初診醫(yī)院出具憑證可轉(zhuǎn)非定點專科醫(yī)院或外地專科醫(yī)院治療。其住院費用補償需經(jīng)區(qū)合管中心審核，并按相應(yīng)醫(yī)院補助規(guī)定再降低15％的比例予以補助。

第三條參加合作醫(yī)療的外出打工、就學、探親、訪友人員因情況緊急的危重病或分娩可就近在縣、市級以上醫(yī)院就診，但在入院后三日內(nèi)必須報區(qū)合管中心。其住院費用經(jīng)審核批準后按相應(yīng)醫(yī)院補助規(guī)定再降低15％的比例予以補助。報告內(nèi)容為：患者姓名、性別、年齡、家庭住址、患病情況、入住醫(yī)院名稱與聯(lián)系電話。

第四條參加合作醫(yī)療人員外出因患病（分娩）在當?shù)鼐驮\后申請補助時需提供所在工作、生活的單位或居住地村（居）委會出具的有效證明。

第五條外出的地域范圍是指在長沙市市區(qū)以外的區(qū)域。

第二章補償?shù)脑\療項目與用藥目錄

第六條不予補償?shù)脑\療項目范圍

（一）綜合服務(wù)項目類

1、各種掛號費、病歷手冊收費等。

2、出診費、救護車費、取暖費、空調(diào)降溫費、檢查治療加急費、院外會診費、遠程會診費、護理附加費（含陪護費、陪床費）、電話預(yù)約看病費、家庭醫(yī)療保健服務(wù)費、普通病房收費以外的特殊病房費加收部分、各種功能評定費（精神病除外）、健康評估費、健康檔案費、健康體檢費、醫(yī)療用品損壞賠償費、醫(yī)療污物處理費、膳食費，超所患疾病的范圍進行檢查化驗項目單項費用較高的。

3、醫(yī)療期間收取的一切保險費。

4、血容量測定費、紅細胞壽命測定費。

5、尸檢病理診斷費及尸體化學防腐、整容、料理、存放、運輸?shù)荣M。

（二）非疾病治療項目類

1、各種非功能性、非治療性美容、整容、矯形手術(shù)所發(fā)生的一切費用，如單眼皮改雙眼皮、驗光、配眼鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、矯治口吃、矯治牙列不齊、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正頜、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、各種男女生殖器整形修復(fù)、雀斑、粉刺、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)、脫痣、穿耳、平疣、按摩等費用。

2、各種減肥、增肥、增高項目費用。

3、防暑降溫、預(yù)防保健用藥、各種疫苗及預(yù)防接種費（動物致傷接種狂犬疫苗和外傷破傷風疫苗接種除外）、疫病普查費、疾病跟蹤隨訪等費用。

4、各種醫(yī)療咨詢（如：心理咨詢、營養(yǎng)咨詢、健康咨詢）；醫(yī)療鑒定（如：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、精神病的司法鑒定、職工的勞動鑒定）；暗示療法、誘導(dǎo)療法（不含精神病、癔病）等項目費用。

（三）診療設(shè)備、材料及器材項目類

進口各類義肢（指、齒）、鎮(zhèn)痛裝置、鎮(zhèn)痛泵、化療泵、醫(yī)用耳腦膠、生物蛋白膠、各種助聽器、各種跟蹤觀察器、各種保健器材、各種避孕套、各種排卵試紙、各種早孕試紙、各種家用檢測治療儀器、各種便攜式器械、輪椅、和種眼鏡架費、各種眼鏡片費、各種輔助床費、各種輔助床墊費、各種服裝費、各種鞋帽費、各種餐具（廚具）費、用具費、各種降溫器材費、各種取暖器具（器材）費、各類住院生活用品。

（四）其它

1、近視眼矯形手術(shù)費。

2、氣功療法、音樂療法（不含精神病）、保健性的營養(yǎng)療法、磁性等輔助性治療項目費用和各種理療康復(fù)費用。

3、戒毒、不育（孕）癥、性功能障礙的治療費；試管嬰兒、輸卵管通水手術(shù)、取環(huán)手術(shù)、婚前檢查及各種性病所致醫(yī)療費用。

4、違反計劃生育而發(fā)生的一切醫(yī)療費；因打架、斗毆、酗酒、自殘、自殺、吸毒、職業(yè)病、醫(yī)療事故等各類有責任方的意外傷害以及違法亂紀等引發(fā)的醫(yī)療事故。

5、治療期間與病情無關(guān)、與診斷不符的醫(yī)療費。

第七條按費用比例控制納入補償?shù)脑\療項目

國產(chǎn)無法替代的各類進口導(dǎo)管（套、絲）、各類進口體內(nèi)放置材料、各類人造器官，各類器官或組織移植（含器官源或組織源）、核磁共振（MRI）、電子計算機體層掃描（CT）、彩超、冠脈造影、數(shù)字血管減影（DSA）、靜脈腎盂造影、纖維支氣管鏡、支氣管造影、心電監(jiān)測、動態(tài)心電圖以及其它治療、材料費用較高的項目均按相關(guān)規(guī)定的收費標準的30%納入補償計算額內(nèi)，再按相應(yīng)補償比例計算應(yīng)補償額。

全部采用中醫(yī)藥診療的住院病人的藥費除限制補償藥品外，可同比提高5%的補助比例。

第八條對超出《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（*年版）》以外的藥品不予補償。

關(guān)于住院床位費限額補助標準參見附件2。

關(guān)于不予補助的意外傷害項目參見附件3。

第三章住院補助（含分娩補助）

第九條合作醫(yī)療參合人員都在繳納合作醫(yī)療基金的街（鄉(xiāng)）合管辦申領(lǐng)住院補助的兌付，跨運行年度住院患者發(fā)生的醫(yī)療費用，按運行年度時間界限分別計算，并分別計入相應(yīng)年份。

醫(yī)療費用在2000元以下的（含2000元），由街（鄉(xiāng)）合管辦審批；2000元—1萬元的，由區(qū)合管中心審批；1萬元—2萬元的，由衛(wèi)生局局長審批；2萬元以上的，由區(qū)政府主管副區(qū)長批準。區(qū)合管中心受理后，在10個工作日內(nèi)批復(fù)。

第十條兌付日期統(tǒng)一規(guī)定為每周星期

一、

三、五。國家法定節(jié)假日和傳統(tǒng)節(jié)日（春節(jié)、端午、中秋）除外。

第十一條患者向街（鄉(xiāng)）合管辦申請補助時，應(yīng)提供下列資料：

（一）本戶參加合作醫(yī)療的有效憑證；

（二）定點醫(yī)院規(guī)范的住院發(fā)票、費用總清單或一日一清單、出院診斷證明書、醫(yī)囑單復(fù)印件、身份證或戶口簿復(fù)印件、診斷證明及居住地村衛(wèi)生室就診證明；

（三）凡在市外非定點醫(yī)院急診救護的除應(yīng)符合上述相關(guān)要求外，還應(yīng)出具所在地村衛(wèi)生室就診證明該情況是否屬實，并報經(jīng)區(qū)合管中心核準，其住院費用按相應(yīng)級次醫(yī)院的比例下降15％予以補助。

（四）外出打工、就學、走親訪友人員應(yīng)提供所在地村衛(wèi)生室出具的因病住院證明。

以上各項證明資料必須真實、有效、齊全，否則不能辦理補助。

第十二條參加合作醫(yī)療的出院患者在年度期滿后一個月以內(nèi)申請補助有效，逾期不得辦理補助手續(xù)。

第十三條在定點醫(yī)院治療，因患者家庭困難，在院外租房居住，且出院時有完整出院手續(xù)的，按住院補助。

第十四條合作醫(yī)療參合人員同時參加其他商業(yè)保險的，原始住院發(fā)票及相關(guān)資料應(yīng)提交鄉(xiāng)（街）合管辦審核，2000元以上（含2000元）交區(qū)合管中心審核。原始發(fā)票及相關(guān)原始資料由保險公司留存的，應(yīng)遞交其復(fù)印件，并由留存原件的單位在復(fù)印件上簽字蓋章證明。不能出示原始發(fā)票或其復(fù)印件未簽字蓋章證明的不予補償。

第十五條凡年滿14周歲以下的獨生子女住院治療，憑有效證明，按相應(yīng)補助比例提高10％的補助比例予以補助。

第十六條同一病因在30天內(nèi)兩次間斷在同一醫(yī)院住院治療，第二次住院時則扣除50%起付線；兩次住院在不同級次醫(yī)院治療的，只扣除最高級別醫(yī)療機構(gòu)起付線。

第十七條在運行年度內(nèi)參加了合作醫(yī)療并符合計劃生育規(guī)定的住院分娩者不論在哪類醫(yī)院生產(chǎn)，其生育費用按平產(chǎn)300元、剖宮產(chǎn)550元實行一次補償；對違反計劃生育政策的不予補助。

第十八條申請分娩補助時應(yīng)提交下列資料：

（一）本農(nóng)戶的參合有效證件；

（二）《生育證》、《出生證》、住院發(fā)票；

孕婦在分娩過程中因嬰兒死亡的，應(yīng)有嬰兒死亡證明，并收存《生育證》、《出生證》復(fù)印件以便備查。

第十九條因產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后的并發(fā)癥憑定點醫(yī)院診斷證明及相關(guān)資料按醫(yī)療住院規(guī)定執(zhí)行，但分娩定額補助不重復(fù)計算。

第四章門診補助

（含特殊慢病門診補助與動物咬傷）

第二十條根據(jù)各鄉(xiāng)、街實際參合農(nóng)民人數(shù)，按當年基金總額的20%統(tǒng)一劃拔給各鄉(xiāng)、街對農(nóng)民常見病的門診費用進行補助，該款項實施“總量控制、量入為出，原則上超支不追加，結(jié)余滾存下年”的原則，實行“專款專用，單獨立帳”進行管理。

第二十一條農(nóng)民申請補助的特殊慢病門診疾病限于如下二十種疾病，按門診發(fā)票金額，每月扣除100元起付線后，按下列標準計補，不足補償標準的按實計補。

1、肝豆狀核變性200元/月

2、慢性梗塞性肺氣腫及肺心病100元/月

3、心臟病并發(fā)心功能不全100元/月

4、慢性腎炎100元/月

5、風濕性關(guān)節(jié)炎100元/月

6、高血壓（Ⅱ期）100元/月

7、血小塊減少性紫癜400元/月

8、糖尿病出現(xiàn)合并癥100元/月

9、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期200元/月

10、慢性活動性肝炎200元/月

11、失代償期肝硬化200元/月

12、惡性腫瘤門診放療與化療800元/月

13、系統(tǒng)性紅斑狼瘡400元/月

14、器官或組織移植術(shù)后排異反應(yīng)治療800元/月

15、尿毒癥透析門診（慢性腎功能衰竭透析治療）800元/月

16、帕金森氏癥200元/月

17、白血病400元/月

18、精神分裂癥200元/月

19、癲癇100元/月

20、血友病400元/月

上述20種病，應(yīng)由市級以上醫(yī)院出具診斷證明書，并填寫《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢病門診補助申請表》后，由鄉(xiāng)、街合管辦負責人審核，在劃拔到各鄉(xiāng)、街的門診補助費用中補償列支。

第二十二條申請?zhí)厥饴?yīng)在各參合年度中申請一次，并自申請批準日起進行補償。

第二十三條被動物攻擊造成身體傷害的，憑門診發(fā)票補助25％，但最高補償不得超過200元（所導(dǎo)致的急性傳染病需住院治療的除外）。

第二十四條參合農(nóng)民可持“醫(yī)療卡”在各村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對常見疾病進行門診并申請醫(yī)療費用補助。以戶為單位每人每年可申請補助二次。在村衛(wèi)生室診療的，按村衛(wèi)生室處方的35%予以補助；在鄉(xiāng)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）診療的，按該中心開出處方的30%予以補助。

第二十五條村衛(wèi)生室每次對參合農(nóng)民開出的門診處方限額為50元/次計補，并應(yīng)保證三天內(nèi)的藥量；鄉(xiāng)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對參合農(nóng)民開出的門診處方限額為60元/次計補，亦應(yīng)保證三天以內(nèi)的藥量，對超出處方限額的醫(yī)療費用部分，應(yīng)征得患者本人同意自付，并在處方上簽名后方可開出，但超出部分不計算補償。

第二十六條對于門診補償與特殊疾病門診補償?shù)氖马棧蓞^(qū)合作醫(yī)療監(jiān)督委員會行使監(jiān)督職能，并定期開展檢查，如發(fā)現(xiàn)弄虛作假，騙取補助的行為，一經(jīng)查實，按有關(guān)法紀追究當事人責任。

第二十七條各村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)衛(wèi)生院（街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)每月定期向社會公布一次本醫(yī)療機構(gòu)的門診補助情況。各鄉(xiāng)、街合管辦應(yīng)定期公布特殊慢病門診補助情況，并將其列入各村、鄉(xiāng)（街）政務(wù)公開的內(nèi)容。

第五章意外傷害補助

第二十八條合作醫(yī)療的意外傷害對象是指合作醫(yī)療參合人在勞動作業(yè)和生活過程中非人為因素造成的身體或精神傷害的住院治療患者。

第二十九條合作醫(yī)療意外傷害補助對象不包括下列情況發(fā)生的醫(yī)療費用：

（一）醫(yī)療事故：經(jīng)法定機構(gòu)鑒定為醫(yī)療事故的：

（二）交通事故：有責任方交通事故造成的人員傷亡；

（三）自殺、自殘：由于自殺自殘后一年內(nèi)產(chǎn)生的相關(guān)費用：

（四）酗酒、吸毒：因酗酒、吸毒引起的身心疾病；

（五）職業(yè)病以勞動法規(guī)認定的職業(yè)病：

（六）工傷：在各類用工單位的勞動過程中造成的身體傷害；

（七）糾紛：鄰里糾紛、家庭暴力及其他民事糾紛產(chǎn)生的身體傷害：

（八）其他有責任方事故發(fā)生的醫(yī)療費用。

第三十條意外傷害補助的程序

（一）向戶口所在地鄉(xiāng)（街）合管辦申報并提交申請住院補助的相關(guān)資料；

（二）由村衛(wèi)生室配合該村村委會對意外傷害發(fā)生情況應(yīng)進行實地調(diào)查，填制《意外傷害調(diào)查表》，載明調(diào)查情況，并予公示，一周內(nèi)無異議，再由街（鄉(xiāng)）合管辦主任簽署意見，報區(qū)合管中心審批，從受理之日起10個工作日內(nèi)批復(fù)；

（三）意外傷害補助按住院補助比例計算補助額，但最高補償額不得超過4000元/人/次；

（四）具體操作參見本細則（附件2）。

第六章對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)規(guī)定

第三十一條區(qū)合管中心應(yīng)在每年度工作運行前與相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂《芙蓉區(qū)新農(nóng)合醫(yī)療機構(gòu)定點合同》。

第三十二條凡簽訂合同的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)積極開通計算機HIS接口，其使用的醫(yī)院計算機管理軟件應(yīng)由市衛(wèi)生局農(nóng)合處驗收合格并由區(qū)合管中心認定后方可啟動醫(yī)院直補。

第三十三條各定點醫(yī)療機構(gòu)對需要進行新農(nóng)合報銷的對象，應(yīng)對其合作醫(yī)療證進行確認，并在其門診病歷本或住院病歷卡的右上角注明“參加農(nóng)合”的標識。一級醫(yī)療機構(gòu)全年接診農(nóng)合病人的平均診療醫(yī)藥總費用不得超過2700元/人/次，二級醫(yī)療機構(gòu)全年接診農(nóng)合病人的平均診療醫(yī)藥總費用不得超過4300元/人/次。對超額的部分，區(qū)合管中心有權(quán)對實施直補的醫(yī)院予以拒付。直補的結(jié)算時間以季度為單位。

第三十四條區(qū)合管中心應(yīng)定期與不定期對各級定點醫(yī)療機構(gòu)對進行監(jiān)督檢查。定期，即每季度必須全面監(jiān)督檢查一次；不定期，視工作情況進行監(jiān)督檢查。

第三十五條對區(qū)級定點醫(yī)療機構(gòu)日用三種（含三種）以上抗生素、超劑量標準用藥、門診掛床、門診轉(zhuǎn)住院、重復(fù)住院、住院指征不明晰、不向病人發(fā)送一日一清單、自費藥品不告知患者等不利于參合農(nóng)民利益及危及農(nóng)合基金的情況，將給予警告、扣除醫(yī)院即付即補墊付資金直至撤銷定點醫(yī)療機構(gòu)資格等處分。