門診特殊疾病醫保支付方式及補償水平范文

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摘要：以A市為例，收集其門診特殊疾病醫保患者數據，分析門診特殊疾病醫保支付方式及補償現狀。結果顯示，以總額預算為主的復合支付方式對分流門診患者和提高醫院工作效率起到了重要作用，“尿毒癥”等10種疾病消耗了95%以上的門診特病醫保基金，是否在職、醫院等級、慢性病患病時間等因素對門診特病醫保支付水平有顯著影響。對此，提出相關建議：適當增設一級及以下醫療機構為門診特殊疾病定點醫療機構，適當平衡各類門診特殊疾病統籌支付水平增長幅度，科學測算門診特殊疾病單病種費用結算標準。

關鍵詞：門診特殊疾??；醫保支付方式；補償水平

隨著疾病譜的改變，慢性非傳染性疾病已成為危害居民健康的首要問題，與此同時，慢性病患者的門診疾病負擔不斷加重。對此，大部分地區在建立門診統籌的過程中，首先選擇了對居民健康危害大、疾病負擔重的慢性病病種實施門診統籌，納入門診統籌的慢性病病種一般被稱為“門診特殊疾病”。目前全國門診特殊疾病醫保支付的病種達幾十甚至上百種，醫保支付方式也不盡相同[1]。相對于城鄉居民基本醫療保險（含原新農合），城鎮職工基本醫療保險慢性病門診統籌實施時間更早、病種范圍更廣，因而更具代表性。本文選取的樣本地———河北省某地級市（以下簡稱A市），開展城鎮職工慢性病門診統籌已有16年，通過對其醫保支付方式及補償水平等問題進行實證研究，了解和分析運行現狀及存在的問題，深入探討存在問題的原因并提出建議，希望為全國類似地區相關制度的改進和完善提供現實依據和有益參考。

一、資料來源與方法

1.政策背景門診特殊疾病管理是基本醫療保險政策的一項重要內容。為減輕慢性病患者的醫療負擔，A市城鎮職工基本醫療保險自2001年1月1日實施之初，就相應制定了門診特殊疾病管理辦法。在實施過程中，為節約資源，提高醫保基金使用效率，2008年12月A市醫保部門將門診特殊疾病醫保支付方式由原來的按服務項目支付改革為現行的“以總額預付為主的復合支付方式”，具體包括按項目據實付費、按人頭付費、按人次付費、按床日付費、按病種付費。2014年2月以及2015年6月，又分別就病種范圍以及門診特殊疾病患者帶藥周期等做了兩次調整和完善。目前，A市門診特殊疾病病種范圍由最初的8種擴大到33種。具體支付流程和待遇標準為：參保人員經鑒定確認為患特殊慢性病又不具備住院條件，長期醫治的門診費用先從個人賬戶中支付，個人賬戶基金用完后，再自付本人上年度工資總額的10％，之后發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用（含特殊治療和乙類藥品費用），統籌基金支付80％、參保人自付20％。門診特殊疾病患者在門診發生的特殊檢查費用，統籌基金一律不予支付。門診特殊疾病的參保人，在一個參保年度內，門診特殊疾病費用和住院醫療費用合并計算后統籌基金支付的最高限額為25000元。

2.數據來源本文采取單純隨機抽樣方法，從A市醫保中心門診特殊疾病醫?；颊?015年數據庫中，隨機抽取病例編號尾號為3的患者300名，收集其社會人口學特征、門診特殊疾病就診、醫療費用等信息，數據內容主要包括個人ID號、年齡、職業、就診日期、就診類型、疾病診斷、門診總費用、個人賬戶支付、統籌支付、現金支付等。

3.研究方法對A市門診特殊疾病醫保支付水平進行描述性研究的基礎上，進一步通過構建多元線性回歸模型，深入分析其影響因素。所有統計分析借助SPSS19.0軟件完成。

二、結果

1.門診特殊疾病醫保支付水平（1）按醫院等級。如表1所示，A市門診特殊疾病病種2015年已增至38種，醫保支付定點醫療機構也由2006年的33家增長到70家。較為顯著的變化是2008年以后也就是門診特殊疾病實施“以總額預算為主的復合支付方式”以后，一級及以下定點醫療機構（主要指社區和街道衛生服務中心、衛生院/所）明顯增多，對門診患者的分流起到了重要作用。從縱向看，醫保支付方式改革后，各級醫療機構門診統籌支付比均有不同程度提高，相應的現金支付比則不同程度下降；從橫向看，三級醫院門診現金支付比略高于二級及以下醫院（前者平均為24.47%，后者為20.84%），違規金額比①則遠高于二級及以下醫院（前者為9.09%，后者為1.09%）。（2）按病種。2015年30個門診特殊疾病的人均總費用較2014年增長8.03%、次均基金支付費用增長5.43%；其中，次均基金支付比下降幅度較大的病種是“重癥肌無力”，下降了30.45%，增幅最大的是“中晚期癌癥”，增幅為150.96%。排除病種差異，今后應加強對不同病種統籌支付水平增長速度的控制。結合過去10年病種的變化以及2015年情況，門診特殊疾病統籌支付占總統籌基金支出的比例超過1%的病種共有10個，分別是“糖尿病合并視網膜病變”、“中晚期癌癥”、“腦血管病后遺癥”、“中期以上糖尿病”、“糖尿病合并高血壓”、“糖尿病合并腎病”、“腎移植”、“高血壓三級”、“冠心病”以及“尿毒癥”，合計占總統籌基金支出的95.61%。其中“尿毒癥”占比由2014年的24.21%增長到2015年的27.94%，占比最大。應考慮對這些疾病先行進行單病種定額付費的科學測算。從病種看，“腎移植”、“肝移植”、“心臟移植術后”以及“肺移植術后”統籌支付比均超過75%，占當年統籌基金總支出的6.86%，而受益人數不到當年門診特殊疾病患者的0.37%，費用公正指數（受益人數占比/統籌基金總支出占比）為0.05，遠遠小于標準值1.0。門診特殊疾病的人均總費用增長幅度最大的病種是“肺移植術后”，2015年較2014年增長了412.38%，次均基金支付比增長了50.93%，總補償比達到78.91%?？梢?，器官移植患者由于術后檢查、治療費用高昂，消耗了較多的門診統籌基金，統籌基金橫向公平性受損，應適當控制該類病種的統籌支付比增長速度。統籌基金總支出占比最大的兩類病種是“尿毒癥”和“冠心病”，受益人數分別占當年門診特殊疾病報銷總人數的35.35%和35.33%，2015年兩個病種的費用公正指數為0.68，較接近標準值1.0，表明兩個病種門診統籌基金支付水平和增長速度較為合理。

2.門診特殊疾病醫保支付水平影響因素本文對門診特殊疾病醫保支付水平進行多因素分析，結合具體實際，將門診統籌支付比作為因變量，用yi來表示。

三、討論與建議

1.充分發揮基層醫療機構對門診特殊疾病患者的分流作用引導門診特殊疾病患者向基層醫療機構分流，不僅可以有效緩解二級及以上特別是三甲醫院門診就診壓力，也可提高群眾就醫的可及性和便利性。因而對診斷明確、病情穩定的門診特殊疾病患者，地方政府應出臺具體政策使其向基層醫療機構分流。結合對A市不同等級醫療機構門診特殊疾病的就診、補償等現狀的研究結論，本文認為：一方面，醫保部門可適當增設一級及以下醫療機構作為門診特殊疾病定點醫療機構；另一方面，也可制定傾向性政策引導門診特殊疾病患者到基層醫療機構就醫，如降低門診特殊疾病在社區醫療機構的統籌基金起付標準，或者強制規定患者選擇1～2個社區醫療機構簽約等。

2.確保統籌基金的合理分配和可持續利用目前階段確保醫保統籌基金的合理分配和可持續利用，需從兩方面著手。一是改革醫保支付方式，防止過度醫療。由于大部分地區門診特殊疾病統籌基金與住院統籌基金并未分開收繳、單獨核算和支出，因而在一個共同的基金池內，前者支出過多就會相應地擠占后者的份額，從而引發整個醫?；鹬Ц讹L險。有研究表明，這種支付風險在很大程度上是過度醫療造成的[3]，而改革醫保支付方式則是控制過度醫療行為發生的有效手段[4]。A市的研究數據表明，從2006年至門診特殊疾病醫保支付方式改革前的2010年上半年，門診特殊疾病統籌基金使用率由11.35%上漲到18.70%，實行總額預付復合支付方式以后，至2015年這一比例降至10.89%。可見，醫保支付方式改革對防止過度醫療，進而確?？傖t保統籌基金的合理分配和利用具有非常顯著的效果。二是適當平衡各類門診特殊疾病統籌支付水平增長幅度。本文研究表明，門診特病統籌支付比增長幅度極不平衡，有的病種增長過快，而有的病種則降幅較大。當然，這種狀況不排除疾病本身費用特點的影響，但考慮到福利制度的剛性特征，醫保部門不得不考慮可持續性問題，因而要切實貫徹“三定管理”原則，即定病種、定有效期、定診療項目和藥品范圍[1]。

3.探索科學的按病種付費支付方法研究表明，“糖尿病合并視網膜病變”等10種疾病的統籌支付費用占統籌基金總支出的比例高達95%。結合近十年的發病率以及醫療負擔情況，提示相關部門應考慮進一步科學合理地制定相關病種的單病種定額付費標準，以應對未來可能出現的醫保統籌基金財政赤字問題。實踐中，可借鑒已實行按病種付費地區(如北京、哈爾濱、海南等地)的先進經驗，對部分患病率高、費用增速快、門診統籌支出占比大的病種，如糖尿病、高血壓、尿毒癥、中晚期癌癥等，率先實行按病種付費，隨后再根據實施情況加以改進并逐步擴展至其余門診特殊疾病。此外，三級醫院門診特殊疾病統籌基金違規金額占比遠遠高于二級及以下醫療機構，提示醫保部門對這一問題應引起重視，加強對三級醫院門診特殊疾病統籌支付違規金額的監管和控制。

參考文獻

[1]段承阿鑫，常峰，路云.我國各省城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病政策比較研究[J].中國衛生事業管理，2017（5）:342-345.

[2]郭志剛.社會統計分析方法———SPSS軟件應用[M].北京:中國人民大學出版社，2005：152-157.

[3]杜創.價格管制與過度醫療[J].世界經濟，2013（1）:116-140.

[4]胡宏偉，高敏，趙英麗，等.過度醫療行為研究述評[J].社會保障研究，2013（1）:46-52.

作者：王明慧；陸廣春