頑固性心衰的療效觀察范文

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《中國醫學裝備雜志》2015年第四期

1資料與方法

1.1療效判定標準所有患者的心功能改善在Ⅱ級以上為顯效；心功能改善在Ⅰ級以上為有效；心功能無改善或加重為無效。

1.2治療方法對入選患者采用微量泵硝普鈉(華潤雙鶴藥業股份有限公司，批號20080523)治療，起始劑量為6.25μg/min，如無不良反應發生，每隔10～15min增加一次劑量，每次增加6.25μg/min，直至達到患者能耐受的劑量為止。同時，再用另一微量泵持續泵入多巴胺(陜西京西藥業有限公司，批號20090705)，兩個微量泵通過三通管連接在一起。多巴胺起始劑量為2g/kg•min，如無不良反應，每隔0.5h增加0.5μg/kg•min，直至血壓下降至90～100mmHg，連續用藥7d，觀察用藥前后心衰癥狀與體征的變化以及X射線胸片及超聲心動圖的變化。

1.3統計學方法采用SPSS13.0統計軟件進行數據統計與處理，計量資料以均值±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，以P＜0.05表示組間差異有統計學意義。

2結果

2.1癥狀與體征106例頑固性心衰患者經硝普鈉與多巴胺微泵治療后顯效27例，顯效率為25.47%；有效64例，有效率為60.38%；總有效率為85.85%(91/106)；心功能無明顯改善15例，占14.15%。所有患者未出現惡心、頭痛、心悸、氣短和較低的血壓以及心律失常等不良反應癥狀，治療后尿常規，肝、腎功能無明顯的改變。

2.2微泵治療前后心功能各參數的比較治療后患者心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓以及心胸比率較治療前明顯下降，其差異有統計學意義(t=7.01，t=8.03，t=4.51，t=2.93，t=4.30；P＜0.05)；左室短軸縮短率(%)較治療前明顯改善，差異有統計學意義(t=3.54，P＜0.05)；每搏輸出量、每搏指數及左室射血分數較治療前顯著增加，差異有統計學意義(t=8.26，t=9.23，t=13.64；P＜0.01)。因用藥時間較短，左室舒張末內徑較治療前無明顯下降，差異無統計學意義(t=1.10，P＞0.05)，見表1。

3討論

頑固性心衰是心內科常見的危重癥之一，主要見于已進入末期的嚴重器質性心血管疾病患者，臨床上表現為休息時即有嚴重左或右心衰竭，心功能Ⅲ～Ⅳ級，并發癥較多，病死率高，為各種心臟病的終末階段。由于其原發病及誘因較多，病理生理機制十分復雜，目前對頑固性心衰的治療仍是棘手的難題。頑固性心衰時交感神經興奮，交感-腎上腺素能系統激活，血漿中兒茶酚胺濃度增加，同時腎素-血管緊張素系統激活，血液循環和組織中血管緊張素Ⅱ及醛固酮分泌增加，同時許多致炎細胞因子過度表達，內皮素的濃度明顯升高。由于以上各種因素的共同作用，導致心率加快、血管外周阻力增加，心肌能量消耗增大，心肌缺血、肥厚，致心肌細胞凋亡。間質纖維化，組織、血管及心室重塑，水鈉潴留，血容量增加，使心力衰竭進一步惡化。心力衰竭的基本機制目前認為是心室重構，治療的目的主要是預防和控制心室重構。

改善體循環是心衰治療的關鍵。患者通過臥床休息、控制飲食，經洋地黃及利尿劑治療而無明顯療效，并易出現藥物毒副作用。硝普鈉是一種強效、反應迅速的周圍血管擴張劑，臨床上用于治療嚴重心力衰竭。其直接擴張靜脈作用可以降低左，右心室的前負荷，減輕肺充血從而減少左心室的容量和壓力。動脈的松弛可以降低周圍動脈阻力，減少左室容量，減輕室壁壓力，增加主動脈壁的順應性，又間接增加了心排血量，改善心肌的收縮功能，減少心肌耗氧量，同時也有一定的神經內分泌組織作用，能夠延緩心室重構的發展。多巴胺是去甲腎上腺素的前體，除具有興奮多巴胺受體的作用外，還有興奮β受體的作用，可增加心肌收縮力和心排血量。蔡哲龍等研究報道，硝普納與多巴胺聯合治療可使肺毛細血管壓降低22%，射血分數增加71%，肺平均動脈壓下降25%，外周阻力降低42%。而其他研究也顯示硝普納與多巴胺聯合治療較單用硝普納或多巴胺為佳。本研究結果顯示，硝普鈉聯合多巴胺治療頑固性心力衰竭，顯效率為26.3%，有效率為61.1%，總有效率為87.4%(83/95)，與有關研究結果基本一致。治療后患者心率、心胸比率、每搏輸出量以及左室射血分數等指標均有明顯改善。

硝普鈉最主要的不良反應是低血壓，其擴血管作用可被多巴胺的正性肌力作用減輕，用藥后患者血壓有所下降但不會下降太多，又因有血壓監測及微量注射泵準確的藥物用量控制，能夠避免嚴重低血壓出現。由于硝普鈉和多巴胺兩種藥物的作用時間都很短，停藥后硝普鈉只維持1～2min，多巴胺也維持很短時間，所以需持續靜脈給藥。同時，兩中藥物對劑量要求也非常嚴格，一般的輸液方法很難做到。為此，采用微量泵持續注射給藥可隨時準確地調整藥物劑量和給藥速度。綜上所述，心力衰竭經洋地黃、利尿劑、血管轉化酶抑制劑、硝酸酯類、糾正病因誘因以及吸氧治療仍無效或加重時，采用硝普鈉聯合多巴胺治療方法，除各自發揮藥物的作用外，還可相互抵消彼此的不良反應。采用微量泵給藥，劑量準確，易于控制，并可根據心率和血壓進行調整，提高治療效果，降低給藥風險，是治療頑固性心衰的有效方法，值得臨床推廣應用。

作者：蘇素缺趙淑靜李偉剛單位：廊坊市第四人民醫院心內科