栓塞治療硬脊膜動靜脈瘺的圍術(shù)期護(hù)理范文

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摘要：目的總結(jié)介入栓塞治療硬脊膜動靜脈瘺患者的圍術(shù)期護(hù)理方法。方法回顧性分析2015年1月至2016年12月在北京市海淀醫(yī)院介入中心通過介入栓塞治療的25例硬脊膜動靜脈瘺患者的圍術(shù)期護(hù)理情況。結(jié)果所有患者均有不同程度的雙下肢運(yùn)動障礙，其中6例同時伴有病變水平以下感覺障礙，7例同時伴有二便功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留和排便困難，其余12例僅表現(xiàn)為單純雙下肢無力。患者瘺口位于胸段11例，腰段8例，骶段6例。患者術(shù)后住院時間為3～14天，平均7天。所有患者均未發(fā)生穿刺處感染。22例患者術(shù)后肌力較術(shù)前提高1～3級，順利出院，3例術(shù)后肌力較術(shù)前沒有明顯改善。3個月后隨訪15例患者的感覺障礙及二便功能障礙有不同程度的恢復(fù)。結(jié)論對于硬脊膜動靜脈瘺患者，術(shù)前盡早完善相關(guān)檢查以進(jìn)行確診，給予有效的心理護(hù)理及健康教育；術(shù)后密切觀察病情變化，針對壓瘡、二便功能障礙、肢體功能障礙等癥狀進(jìn)行及時、有效的治療和護(hù)理。有效的圍術(shù)期護(hù)理有助于減輕并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：硬脊膜動靜脈瘺；圍術(shù)期護(hù)理；介入栓塞

硬脊膜動靜脈瘺是脊髓血管畸形的一種，是指供應(yīng)脊膜或神經(jīng)根的細(xì)小動脈，在椎間孔處穿過硬脊膜時與脊髓引流靜脈的交通。靜脈反向引流至脊髓表面，導(dǎo)致脊髓回流受阻，椎管內(nèi)靜脈高壓，脊髓充血、水腫、壞死。本病主要發(fā)生在胸段至骶段，通過脊髓血管造影或脊髓 CT 血管造影確診，治療原則是阻斷引流靜脈的近端，根據(jù)患者年齡和供血動脈迂曲程度選擇栓塞治療或切開手術(shù)治療，對于高齡、合并癥較多、難以接受全麻手術(shù)者應(yīng)選擇栓塞治療[1-3]。 硬脊膜動靜脈瘺的發(fā)病年齡以中老年為主，男性居多，男 : 女為 7.8:1[1]。主要癥狀為進(jìn)行性肢體麻木無力，繼而出現(xiàn)括約肌功能障礙。發(fā)生癥狀后不超過4 年即可能進(jìn)展為完全癱瘓，無法恢復(fù)[1]。清楚地認(rèn)識本病并及早診斷和治療，可以使大部分患者治愈，恢復(fù)正常生活[1] 。鑒于該病發(fā)病率低且介入治療患者護(hù)理的特殊性，如介入術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后藥物、術(shù)后穿刺點(diǎn)護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防等，有針對性地總結(jié)經(jīng)介入治療的硬脊膜動靜脈瘺患者的護(hù)理經(jīng)驗，有助于協(xié)助醫(yī)師治療，幫助患者康復(fù)，改善患者預(yù)后。本院介入中心于 2015 年 1 月至 2016 年 12 月共收治栓塞硬脊膜動靜脈瘺患者 25 例，在護(hù)理方面取得了較好的效果，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取 2015 年 1 月至 2016 年 12 月于本院介入中心進(jìn)行栓塞治療的硬脊膜動靜脈瘺患者25 例。其中男 20 例，女 5 例 ；年齡 39 ～ 78 歲，平均 58 歲 ；病變部位為胸段 11 例，腰段 8 例，骶段 6 例。納入標(biāo)準(zhǔn) ：明確診斷為脊髓血管畸形 - 硬脊膜動靜脈瘺患者 ；發(fā)病后未經(jīng)手術(shù)或介入治療 ；患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn) ：伴有其他脊髓血管畸形的硬脊膜動靜脈瘺 ；患有其他疾病導(dǎo)致肢體功能障礙。

1.2治療方法

所有患者均在局麻下行右股動脈穿刺硬脊膜動靜脈瘺介入栓塞治療，術(shù)后保留動脈鞘管，予以妥善固定，于術(shù)后 6 小時拔除鞘管后給予股動脈穿刺部位砂袋加壓包扎，右下肢制動 24 小時。

1.3圍術(shù)期護(hù)理方法

1.3.1術(shù)前護(hù)理方法 1.3.1.1介入治療前評估患者脊髓功能評估內(nèi)容包括是否起病急 ；有無反復(fù)發(fā)作 ；疼痛的部位、性質(zhì)、程度 ；有無感覺障礙、有無肢體麻木異常感覺 ；肌力的評估及行走情況 ；二便功能情況[4]。針對各種癥狀進(jìn)行護(hù)理，以便達(dá)到緩解癥狀、調(diào)整狀態(tài)、更好地迎接介入治療的目的。 1.3.1.2術(shù)前心理護(hù)理及健康宣教硬脊膜動靜脈瘺雖然不是多發(fā)病，但致殘率較高，對患者、家屬及社會危害極大，而且是診斷和治療的難點(diǎn)[1]。本研究中的患者多數(shù)為外地患者，家庭經(jīng)濟(jì)條件有限，對相關(guān)疾病知識了解欠缺，本身思想負(fù)擔(dān)較重，應(yīng)有針對性地做好患者的心理護(hù)理和健康宣教，消除患者對手術(shù)的緊張、恐懼心理，給患者講解手術(shù)方式、目的和風(fēng)險，掌握術(shù)前術(shù)后的注意事項，使其能配合治療和護(hù)理，有利于術(shù)后更好地恢復(fù)。可讓患者探望同期住院患相同疾病的成功病例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 1.3.1.3癥狀護(hù)理所有患者均有不同程度的肢體感覺運(yùn)動障礙，對于肢體有麻木感的患者，治療前可給予相應(yīng)藥物或者心理輔導(dǎo)減輕麻木感 ；對于有運(yùn)動障礙的患者要預(yù)防平時以及介入治療過程中的意外墜床 ；對于有感覺障礙的患者要預(yù)防燙傷、凍傷 ；對于尿潴留患者介入治療前要留置尿管，并預(yù)防尿路感染 ；對于便秘患者在介入治療前應(yīng)給予甘油灌腸劑灌腸。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、軸性翻身等適應(yīng)性訓(xùn)練。呼吸訓(xùn)練的方法為指導(dǎo)患者先深吸一口氣，呼出后屏氣進(jìn)行圖像采集，待采集結(jié)束后再恢復(fù)正常呼吸。術(shù)前指導(dǎo)呼吸運(yùn)動，可避免術(shù)中因呼吸運(yùn)動對圖像質(zhì)量造成干擾[5]。 1.3.1.4術(shù)前常規(guī)護(hù)理術(shù)區(qū)備皮 ；做碘過敏試驗 ；囑患者晚 12 點(diǎn)開始禁食禁水，以免麻醉中誤吸或治療時因不適而嘔吐 ；對于術(shù)前睡眠差的患者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。晨起測量生命體征，如有異常及時通知醫(yī)生。仔細(xì)詢問患者食物、藥物過敏史，包括碘、魚精蛋白、肝素等過敏史。 1.3.2術(shù)中護(hù)理方法 1.3.2.1術(shù)中常規(guī)護(hù)理術(shù)中護(hù)理需提前準(zhǔn)備好急救藥品，保證患者靜脈通暢，協(xié)助擺好體位。注意密切關(guān)注介入栓塞過程中患者的生命體征變化及肢體活動變化。若發(fā)現(xiàn)病情變化如面色蒼白、煩躁不安、頭痛、惡心嘔吐、血壓下降、意識變差時，需立即向醫(yī)師匯報，采取相應(yīng)措施[6-8]。硬脊膜動靜脈瘺介入治療時，若需做全脊髓造影或病情復(fù)雜時，往往介入時間較長，在治療過程中需要注意對患者的枕頸部、肩背部進(jìn)行按摩保護(hù)，避免發(fā)生壓瘡。且需注意患者的 X 線輻射防護(hù)措施，對非介入?yún)^(qū)域進(jìn)行必要的射線防護(hù)屏蔽[9]。 1.3.2.2術(shù)中物品準(zhǔn)備及藥物護(hù)理與術(shù)者密切配合，及時準(zhǔn)確地為術(shù)者提供相應(yīng)介入材料。介入材料包括導(dǎo)引導(dǎo)管、微導(dǎo)管、顯影劑，栓塞材料包括氰基丙烯酸正丁酯（NBCA 膠），液態(tài)栓塞劑乙烯醇Onyx 等，其中乙烯醇 Onyx 需在使用前 40 分鐘開始震蕩以使栓塞材料充分溶于溶劑內(nèi)。術(shù)中及術(shù)后藥物應(yīng)用及注意事項見表 1[10]。 1.3.3術(shù)后護(hù)理方法 1.3.3.1常規(guī)護(hù)理患者術(shù)畢返回病房后，立即測量體溫、脈搏、呼吸，同時注意觀察瞳孔、意識及肢體的變化 ；保持引流管通暢，妥善固定引流管并觀察傷口及引流管的情況 ；保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物，對于舌后墜者可托起下頜或放置口咽通氣道，對于意識不清或咳痰困難者及時給予吸痰，定時幫助患者翻身、拍背排痰，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生[11]。注意評估患者肌力、感覺功能較術(shù)前有無改善，若術(shù)后患者出現(xiàn)肌力下降、感覺異常平面上升應(yīng)考慮脊髓動靜脈痙攣或血腫壓迫導(dǎo)致脊髓供血障礙，應(yīng)立即采取積極有效的處理，可最大限度地改善患者預(yù)后[12]。 1.3.3.2介入治療的術(shù)后護(hù)理常規(guī)測量生命體征 ；注意觀察肢體活動情況、穿刺側(cè)肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)情況 ；絕對臥床休息且保持穿刺肢體處于伸直狀態(tài) 24 小時，觀察股動脈穿刺部位彈力繃帶加壓包扎處有無血腫和滲血[13]；術(shù)后 12 小時內(nèi)每小時觀察足背動脈搏動情況，觀察穿刺處肢體的皮膚溫度和顏色，防止靜脈血栓和動脈血栓形成 ；術(shù)后 6 小時若沒有嘔吐即可進(jìn)食，鼓勵進(jìn)食低鹽富含維生素及纖維素的食物，選擇一天中的一餐后進(jìn)行排便訓(xùn)練。因餐后有胃結(jié)腸反射，可在患者臀下墊便盆，教導(dǎo)患者有效地以腹部壓力來引發(fā)排便 ；指導(dǎo)并教會患者順腸蠕動方向自右下腹 - 右上腹 - 上腹 - 左上腹 - 左下腹，由輕而重，再由重而輕按摩腹部。督促患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣。必要時用潤滑藥、緩瀉藥、灌腸等方法解除 便秘。 1.3.3.5肢體功能恢復(fù)待患者病情穩(wěn)定后，制定合理的功能鍛煉計劃，防止肌肉萎縮。做到主動運(yùn)動與被動運(yùn)動相結(jié)合，用健側(cè)的肢體帶動癱瘓肢體做被動活動，或由家屬幫助運(yùn)動，完成關(guān)節(jié)活動，幫助患者進(jìn)行由遠(yuǎn)端向近端的關(guān)節(jié)活動，即從趾關(guān)節(jié) -踝關(guān)節(jié) - 膝關(guān)節(jié) - 髖關(guān)節(jié)進(jìn)行活動，每天 2 次，每次15 分鐘。促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，注意動作要輕柔。指導(dǎo)患者行雙下肢的直腿抬高、踝關(guān)節(jié)的背伸和跖屈等運(yùn)動 , 以防止神經(jīng)根粘連。第 2 ～ 3 周開始指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，增強(qiáng)腰背肌的肌力以維持脊柱穩(wěn)定性。在護(hù)理過程中應(yīng)循序漸進(jìn)，注意運(yùn)動方式及運(yùn)動量，避免過勞。

 1.4觀察指標(biāo)

評價患者手術(shù)前后的脊髓功能[4]和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況。于術(shù)后 3 個月對患者進(jìn)行電話隨訪。

2結(jié)果

所有患者均有不同程度的雙下肢運(yùn)動障礙，其中 6 例同時伴有病變以下感覺障礙，7 例同時伴有二便功能障礙，表現(xiàn)為尿潴留和排便困難，其余 12例僅表現(xiàn)為單純雙下肢無力。患者術(shù)后住院時間為 3 ～ 14 天，平均 7 天。所有患者均未發(fā)生穿刺處感染。22 例患者術(shù)后肌力較術(shù)前提高 1 ～ 3 級，順利出院，其余 3 例術(shù)后肌力較術(shù)前沒有明顯改善。無圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。3 個月后隨訪 15 例患者感覺障礙及二以預(yù)防便秘；術(shù)后囑患者多飲水，以加快介入后殘余的非離子型造影劑的排泄速度，觀察尿量及尿色，遵囑適量補(bǔ)液[14]；遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染。 1.3.3.3臥位和皮膚護(hù)理術(shù)后臥硬板床，以保持脊柱的功能位置。術(shù)后平臥 4 ～ 6 小時后給予軸性翻身，要注意保持頭、頸、軀干及下肢在同一軸線位，不可強(qiáng)拖硬拉、扭曲以免造成損傷。預(yù)防壓瘡，按時翻身，保持皮膚及床位的清潔平整，對已發(fā)生的壓瘡應(yīng)積極治療，對癥處理。在術(shù)后護(hù)理過程中，翻身是護(hù)理的一大重點(diǎn)，若方法得當(dāng)，既能有效地防止壓瘡，又可確保手術(shù)的成功。術(shù)后注意觀察患者感覺、肌力恢復(fù)情況，并做好記錄。對于感覺障礙的患者，應(yīng)避免使用冷熱療法，在為患者洗臉洗腳時要先測量水溫，防止凍傷、燙傷。 1.3.3.4訓(xùn)練患者排尿、排便功能的恢復(fù)①訓(xùn)練患者排尿 ：目的是達(dá)到適當(dāng)?shù)目啬蚰芰翱刂苹蛳谀蛳蹈腥尽τ诒Ａ裟蚬艿幕颊咭３謺幉壳鍧崳刻煨心蚬茏o(hù)理 2 次，每周更換尿袋 2 次。對痙攣性神經(jīng)源性膀胱患者，可取坐位囑其深吸氣，閉住會厭，收腹，用手輕壓恥骨上方加大壓力，引起排尿。間歇性導(dǎo)尿，每 4 ～ 6 小時導(dǎo)尿一次，可使膀胱有一定的充盈，形成對排尿反應(yīng)的生理刺激，該沖動傳到脊髓的膀胱中樞，即可促進(jìn)逼尿肌的恢復(fù)[15]。 間斷夾閉尿管，白天 2 ～ 3 小時一次，夜間 4 ～ 5 小時一次，使膀胱保持節(jié)律性充盈和排空，防止膀胱縮小，促進(jìn)功能恢復(fù)，待病情好轉(zhuǎn)，盡早拔除尿管。告知患者和家屬膀胱充盈及尿路感染的表現(xiàn)、感覺，鼓勵患者多飲水，以減少尿路感染[16,17]。②訓(xùn)練患者排便 ：應(yīng)先確定患病前患者的排便習(xí)慣，并維持適當(dāng)?shù)母呃w維素飲食與水分的攝入，以患者的習(xí)慣便功能障礙有不同程度的恢復(fù)。

3討論

硬脊膜動靜脈瘺多見于中老年男性患者，既往多有不同程度的脊髓損傷，介入栓塞是治療該病的重要手段。對介入栓塞治療硬脊膜動靜脈瘺的患者，圍術(shù)期護(hù)理既要兼顧對脊髓功能損傷的護(hù)理，又要充分保障患者介入治療圍術(shù)期的護(hù)理安全，具有一定的特殊性及復(fù)雜性，既往對此類特殊病種患者的護(hù)理研究很少。本研究通過總結(jié) 25 例介入栓塞治療硬脊膜動靜脈瘺患者的圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗，力求在最大程度上改善患者預(yù)后。介入治療的圍術(shù)期護(hù)理，首先要在術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、軸性翻身等適應(yīng)性訓(xùn)練，并配合醫(yī)師遵囑給予介入術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用的相關(guān)藥品及材料，術(shù)后對容易出現(xiàn)的穿刺點(diǎn)血腫、壓瘡進(jìn)行積極防治。脊髓功能護(hù)理包括術(shù)前脊髓功能評估及術(shù)后訓(xùn)練患者排尿、排便。術(shù)前正確評估對觀察介入手術(shù)的效果，早期發(fā)現(xiàn)并及時處理并發(fā)癥有著十分重要的意義。本研究中 22 例患者術(shù)后肌力較術(shù)前提高 1 ～ 3級，順利出院，其余 3 例術(shù)后肌力較術(shù)前沒有明顯改善，但均無圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。3 個月后電話隨訪 15 例患者感覺障礙及二便功能障礙有不同程度的 恢復(fù)。綜上所述，硬脊膜動靜脈瘺通過及早手術(shù)治療可取得較好療效，提高患者的生活質(zhì)量。護(hù)理方面術(shù)前應(yīng)注重充分評估功能障礙的程度、提供細(xì)致入微的癥狀護(hù)理及心理護(hù)理 ；術(shù)后應(yīng)注重病情觀察，采取積極有效的措施，盡可能恢復(fù)下肢肌力、運(yùn)動感覺及二便功能，有效的圍術(shù)期護(hù)理有助于減輕并發(fā)癥，縮短住院時間，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。

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作者：張艷紅 卞立松 孫奉輝 單位：北京市海淀醫(yī)院