眩暈證治療效思考范文

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《中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用雜志》2015年第七期

1辨病機(jī),識(shí)五臟,眩暈不可獨(dú)責(zé)肝

1.1眩暈責(zé)腎責(zé)于腎,當(dāng)辨別陰陽(yáng)。《內(nèi)經(jīng)》謂“腦為髓海……髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴。是責(zé)之陰。腎為先天之本,主藏精生髓,今腎精虧虛,則髓無(wú)所生而腦轉(zhuǎn)。《傷寒論》謂“太陽(yáng)病發(fā)汗,汗出不解,其人仍發(fā)熱,心下悸、頭眩……真武湯主之。是責(zé)之陽(yáng)。腎主水,賴陽(yáng)氣以蒸騰,今誤汗傷陽(yáng),而致少陰陽(yáng)虛,水不化津而泛濫,上干清陽(yáng)而見(jiàn)頭眩”。

1.2眩暈責(zé)脾責(zé)于脾,當(dāng)辨虛實(shí)。《靈樞•口問(wèn)篇》云“故上氣不足,腦為之不滿,耳為之若鳴,頭為之傾,目為之眩”。《士林余業(yè)》云“有因氣虛下降而眩暈者,補(bǔ)中益氣湯主之。蓋脾居中州,主升清散精,今中氣不足,則清氣不升,不能上奉清空,清空失養(yǎng),故“頭為之傾,目為之眩”。《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要》云“中宮濕痰,壅塞清道,因頭眩暈,脈必緩,宜平胃滲濕”。正所謂“無(wú)痰不作眩”也。

1.3眩暈責(zé)心心主行血,責(zé)于心,當(dāng)責(zé)于血瘀。《醫(yī)學(xué)正傳》“外有因墜損而眩運(yùn)者,胸中有死血迷閉心竅而然……”,“瘀血攻心,頭痛頭暈”。《醫(yī)宗必讀》亦云“瘀血停蓄,上沖作逆亦作眩暈”。是謂瘀血停留,阻滯經(jīng)脈,或氣血不能上榮,或血瘀氣逆并走于上,均可導(dǎo)致眩暈。2.4眩暈責(zé)肺《河間六書(shū)》云“風(fēng)氣甚而頭目眩運(yùn)者,由風(fēng)木旺,必是金衰不能制木而木復(fù)生火。金虛當(dāng)責(zé)之陰。蓋五行之中,金本克木,今金水不足以制肝陽(yáng),則肝必侮金而為火,上逆作眩”。此外,在《傷寒論》中還有諸多論述,如“病人小便不利,大便乍易,時(shí)有微熱,喘冒不得臥,有燥屎也”；“傷寒若吐若下后,心下逆滿,氣上沖胸,起則頭眩”；“少陽(yáng)之為病,口苦、咽干、目眩。足見(jiàn),眩暈一證,非皆屬肝,其見(jiàn)肝證雖多,然與五臟六腑均有密切關(guān)系,其病機(jī)復(fù)雜,病情多變,非獨(dú)一肝字可以蔽之。

2論治療,辨標(biāo)本,勿忘辨證論治

眩暈,《內(nèi)經(jīng)》言其“上盛下虛”。劉過(guò)厚《玉機(jī)微義》、李梴《醫(yī)學(xué)入門》均對(duì)此作了進(jìn)一步闡述,認(rèn)為“下虛者乃氣血也,上盛者乃痰涎風(fēng)火也”。其臨床表現(xiàn)多虛實(shí)夾雜,本虛標(biāo)實(shí)。蓋丹溪“無(wú)痰不作眩”是言之標(biāo),景岳“無(wú)虛不作眩”是言基本。故臨床治療中當(dāng)標(biāo)本兼顧,辨證施治。

2.1治其標(biāo),急當(dāng)治風(fēng),息風(fēng)疏外丹溪謂“無(wú)談不作眩”,景岳謂“無(wú)虛不作眩”。然“風(fēng)主動(dòng)搖”,無(wú)風(fēng)則何以作眩？眩暈一證,“風(fēng)”為其標(biāo),或夾痰,或夾火,或夾瘀,或因虛,然無(wú)不由“風(fēng)”而作眩暈者。故治眩不治風(fēng),非其治也。何言急？遵《內(nèi)經(jīng)》“急則治標(biāo)”之旨。《景岳全書(shū)》謂“頭眩,有大小之異,總頭眩也,……。至中年之外,多見(jiàn)眩仆卒倒等證”。《證治匯補(bǔ)》亦曰“平人手指麻木,不時(shí)眩暈,乃中風(fēng)先兆”。足見(jiàn)眩暈與中風(fēng)有著密切關(guān)系。朱丹溪謂“眩暈?zāi)酥酗L(fēng)之漸也”,故施治眩暈,當(dāng)以治風(fēng)為首務(wù)。臨床辨證,風(fēng)有內(nèi)外之分,然其總有“內(nèi)外合病”之病機(jī)轉(zhuǎn)歸,故治當(dāng)內(nèi)外并重,治內(nèi)必兼疏外,治外必兼平內(nèi)。若單治內(nèi)則外風(fēng)不祛而內(nèi)風(fēng)難平,單治外則內(nèi)風(fēng)不炸而外風(fēng)難疏。只有內(nèi)外兼治,內(nèi)平則外無(wú)所附,外風(fēng)祛則內(nèi)無(wú)所助,適得其法。治內(nèi),宜天麻、鉤藤等平肝息風(fēng)之類,前人多所論述,此不加重贅。治外,宜菊花、蟬蛻,兩者相伍,一清一透,清可祛邪外出,透者給邪以出路。且蟬菊二味入肝經(jīng),引諸藥上達(dá),熄內(nèi)疏外,則內(nèi)外之風(fēng)并除,頭目無(wú)風(fēng)所擾,自當(dāng)清得。臨床用于頭暈兼見(jiàn)頭錯(cuò)目脹者,療效甚佳。對(duì)頭暈惡風(fēng),外邪較重者,宜用防風(fēng),取其辛溫輕散,性潤(rùn)不燥之功,《本經(jīng)》言其“主大風(fēng)辛痛”,柯琴謂其“治風(fēng)之仙藥,上清頭而七竅”。然用量不宜過(guò)大,一般6~10g為宜,防太過(guò)辛散傷正。對(duì)眩暈日久,風(fēng)邪人絡(luò)者,宜加入僵蠶、全蝎等入絡(luò)搜風(fēng)之品,加強(qiáng)其疏風(fēng)息風(fēng)之力。

2.2治其本,調(diào)理肝脾腎,尤重治脾眩暈一證,雖與諸多臟腑有關(guān),但與肝脾腎三臟關(guān)系尤為密切,臨床以三臟見(jiàn)證者居多,故治療當(dāng)以調(diào)和肝脾腎為主,尤重治脾。其理之一：“無(wú)虛不作眩”,脾胃為后天之本,氣血生化之源,腎肝及諸臟腑無(wú)不賴于脾胃氣血的充養(yǎng)。肝藏血,腎藏精,若脾胃氣血生化不足,肝腎無(wú)所藏,肝血虧陰不制陽(yáng)而陽(yáng)亢,腎精弱則精不生髓而腦空,勢(shì)必導(dǎo)致眩暈。治當(dāng)補(bǔ)益氣血以益肝壯腎,宜黃芪配當(dāng)歸。《本經(jīng)》云：黃芪“主大風(fēng)”；《華子》云：當(dāng)歸“主一切風(fēng)”。兩者相伍,一氣一血,取當(dāng)歸補(bǔ)血之意,氣血生則肝腎得充,眩暈向愈。其理之二：“無(wú)痰不作眩”,脾居中州,運(yùn)化水濕,脾失健運(yùn)則痰濁壅塞,是為“脾為生痰之源。”治其痰當(dāng)氣；制用半夏；其性能潤(rùn)能燥,配用茯苓之淡滲,則三者一健一燥一滲,故脾可健,濕可除,痰可祛,飲可消。其理之三《：金匱要略》云“見(jiàn)肝之病,……當(dāng)先實(shí)脾”。眩暈凡見(jiàn)肝證,治當(dāng)固護(hù)脾胃。臨床施治,雖不見(jiàn)脾胃諸癥,亦宜加入砂仁、內(nèi)金等行脾醒脾之品,以升清降濁,扶土抑木。

2.3標(biāo)本兼顧,施治當(dāng)以辨證為中心眩暈一證,病情復(fù)雜,臨床常見(jiàn)虛實(shí)之間的相互轉(zhuǎn)化,或由實(shí)轉(zhuǎn)虛,或由虛轉(zhuǎn)實(shí),或虛實(shí)夾雜,因此在治療過(guò)程中切不可獨(dú)重風(fēng)與脾而當(dāng)辨證論治。曾治一女性患者,50歲,18年前因產(chǎn)后失血出現(xiàn)眩暈,日漸加重,間斷發(fā)作,曾多方診治,西藥無(wú)效,又多用平肝鎮(zhèn)肝、育陰潛陽(yáng)之品,亦不奏功。近半月眩暈加重,發(fā)作頻繁,自覺(jué)頭內(nèi)轟轟作響,耳鳴,心煩少寐,寐則多夢(mèng),腰膝酸軟,畏寒背沉,口干若,晨起為重,舌質(zhì)暗紅,苔白厚,脈弦細(xì)。辨證為厥陰上熱下寒、寒熱錯(cuò)雜之證。處以烏梅18g,細(xì)辛6g,干姜9g,黃連12g,當(dāng)歸12g,附子(先)12g,川椒9g,桂枝12g,黃芪30g,黃柏6g,僵蠶9g,雙鉤(后下)30g。服藥2劑,眩暈諸癥大減,后以上方為丸久服,隨訪1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

本例患者以《傷寒論》中烏梅丸取之,切中病機(jī)。其虛寒為本,故有附子、桂枝以溫下元；川椒、干姜溫脾胃,又以黃芪、當(dāng)歸以理氣血；其上熱為標(biāo),而有黃連清上焦火,又佐以黃柏清相火、防溫藥太過(guò)而助熱；烏梅味酸,細(xì)辛味辛,同入于肝,一斂一散,散斂相合,則散而不傷正,斂而不留邪。此方實(shí)為厥陰上熱下寒之專方,兼治肝脾,和調(diào)氣血,稍加雙鉤、僵蠶,搜風(fēng)平肝,實(shí)得辨證之要旨,故效如桴鼓。

作者：曾澤生羅斌單位：重慶市合川區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重慶市合川區(qū)三廟中心衛(wèi)生院