內(nèi)鏡下顯微血管減壓術(shù)的臨床研究范文

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［摘要］目的探討單純神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下血管減壓術(shù)治療顱神經(jīng)疾病的安全性和有效性。方法回顧性分析2014年1月至2016年9月該院260例行血管減壓術(shù)的顱神經(jīng)疾病患者的臨床資料，根據(jù)患者手術(shù)方式進(jìn)行分組，內(nèi)鏡組138例經(jīng)乙狀竇后進(jìn)路在神經(jīng)內(nèi)鏡下進(jìn)入橋小腦角區(qū)，探查相關(guān)區(qū)域有無(wú)異常血管或其他病灶壓迫情況，對(duì)責(zé)任血管進(jìn)行推移減壓、墊片、分解粘連等治療，顯微鏡組122例行傳統(tǒng)乙狀竇后入路顯微血管減壓術(shù)手術(shù)。所有手術(shù)均由同一術(shù)者完成，術(shù)后隨訪1年。結(jié)果術(shù)后癥狀立即消失的患者內(nèi)鏡組137例（99．28％），顯微鏡組120例（98．36％）；術(shù)后1年治愈的患者內(nèi)鏡組124例（89．86％），顯微鏡組108例（88．52％）；聽(tīng)力下降的患者內(nèi)鏡組2例（1．45％），顯微鏡組5例（4．10％）；面部淺感覺(jué)減退的患者內(nèi)鏡組5例（3．62％），顯微鏡組8例（6．56％）；短暫性共濟(jì)失調(diào)的患者內(nèi)鏡組3例（2．17％），顯微鏡組5例（4．10％）；腦脊液漏的患者內(nèi)鏡組3例（2．17％），顯微鏡組3例（2．46％）；口周皰疹的患者內(nèi)鏡組23例（16．67％），顯微鏡組27例（22．13％）。兩組均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、死亡、面癱、腦內(nèi)出血。兩種手術(shù)治療臨床效果及并發(fā)癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。結(jié)論單純神經(jīng)內(nèi)鏡下血管減壓術(shù)不能獲得更高的手術(shù)治愈率，但能減少對(duì)腦組織的牽拉，從而減少部分手術(shù)并發(fā)癥。

［關(guān)鍵詞］神經(jīng)內(nèi)鏡；顯微鏡；顱神經(jīng)疾病；血管減壓術(shù)

隨著血管壓迫被廣泛認(rèn)識(shí)為顱神經(jīng)疾病［單側(cè)特發(fā)性面肌痙攣（HFS）、原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（PTN）、原發(fā)性舌咽神經(jīng)痛（GN）等］的主要病因，顯微血管減壓術(shù)（microvasculardecompression，MVD）已成為治療顱神經(jīng)疾病的首選方法。50多年來(lái)MVD取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。光學(xué)系統(tǒng)的完善和手術(shù)器械的改進(jìn)使得顱神經(jīng)疾病的治愈率逐步提高，并發(fā)癥發(fā)生率大大下降。臨床手術(shù)中如何尋找及充分暴露責(zé)任血管，并進(jìn)行相應(yīng)有效的MVD更是保證療效的關(guān)鍵。近年來(lái)神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，BROGGI等對(duì)141例三叉神經(jīng)痛（TN）手術(shù)患者進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡是一種有用的MVD輔助方式。作者將本院260例顱神經(jīng)疾病患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為內(nèi)鏡組與顯微鏡組，評(píng)估其手術(shù)療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇2014年1月至2016年9月本院行MVD治療的顱神經(jīng)疾病患者260例，入選標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)特發(fā)性HFS、PTN、原發(fā)性GN。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性HFS、面癱后HFS、繼發(fā)性TN（STN）；不典型TN；既往接受過(guò)外科治療的TN，包括射頻消融、甘油灌注、球囊壓迫、神經(jīng)撕脫、神經(jīng)阻滯、伽馬刀；已有面部感覺(jué)減退的TN；繼發(fā)性GN。根據(jù)手術(shù)方式不同分為內(nèi)鏡組和顯微鏡組，內(nèi)鏡組（n＝138）：男64例，女74例；年齡32～78歲，平均57．60歲；病程3個(gè)月至30年，平均3．67年；左側(cè)75例，右側(cè)63例；單側(cè)特發(fā)性HFS53例，PTN83例，原發(fā)性GN2例。顯微鏡組（n＝122）：男60例，女62例；年齡30～90歲，平均62．40歲；病程6個(gè)月至22年，平均4．08年；左側(cè)61例，右側(cè)61例；單側(cè)特發(fā)性HFS51例，PTN70例，原發(fā)性GN1例。兩組患者入院前均經(jīng)過(guò)藥物、針灸等治療3個(gè)月以上無(wú)明顯效果。術(shù)前均行頭部MRI掃描，橋小腦角區(qū)未見(jiàn)明顯腫瘤。

1．2方法

1．2．1手術(shù)方法患者取健側(cè)臥位，均在全身麻醉下采用乙狀竇后入路切口，以乳突根部為中心，行乳突后長(zhǎng)約5cm直切口，乙狀竇后開圓形骨窗直徑約2cm，骨窗上緣暴露橫竇和乙狀竇邊緣，十字切開硬腦膜。顯微鏡組：在顯微鏡下充分打開橋小腦角（CPA）池及蛛網(wǎng)膜下腔，逐步釋放腦脊液待腦組織回縮后，探查手術(shù)區(qū)，發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管并小心分離，再于責(zé)任血管與神經(jīng)或腦干區(qū)（REZ）之間墊入滌綸隔離片（Teflon），后逐層關(guān)顱。CPA內(nèi)鏡組：在切開硬膜后用神經(jīng)內(nèi)鏡沿小腦表面進(jìn)入CPA區(qū)，開始進(jìn)入時(shí)應(yīng)選擇0°鏡，如遇到REZ區(qū)顯露不充分時(shí)可以選用30°鏡觀察，發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管并小心分離，再于責(zé)任血管與神經(jīng)或REZ之間墊入Teflon，撤出神經(jīng)內(nèi)鏡，移入顯微鏡觀察，并對(duì)比術(shù)野顯露的效果，后逐層關(guān)顱。

1．2．2評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)后癥狀立即消失、術(shù)后1年癥狀消失、聽(tīng)力下降、面部感覺(jué)減退、共濟(jì)失調(diào)、面癱、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、腦脊液漏、口周皰疹、死亡等，參照文獻(xiàn)對(duì)兩組患者療效進(jìn)行評(píng)估。

1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SAS9．4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；部分單元格計(jì)數(shù)太小（如聽(tīng)力下降、共濟(jì)失調(diào)等）的采用Fisher精確檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1兩組患者臨床療效及并發(fā)癥比較

兩組患者均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、死亡、面癱、腦內(nèi)出血。兩組患者臨床效果及并發(fā)癥比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）

2．2典型病例

患者，女，70歲，左側(cè)面部疼痛4年，呈閃電樣，疼痛部位由鼻翼、上唇向面頰部放射，洗臉、刷牙、咀嚼均可誘發(fā)。在神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療效果滿意。

3討論

在顱神經(jīng)疾病的諸多治療方法中，MVD能達(dá)到最高的治愈率和最長(zhǎng)時(shí)間的緩解率。還有學(xué)者認(rèn)為CPA區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在神經(jīng)根出腦干2～3mm處容易形成死角，神經(jīng)根區(qū)域有時(shí)由于小腦遮擋，顯露困難或不充分，造成責(zé)任血管遺漏，手術(shù)中需要反復(fù)牽拉小腦，導(dǎo)致腦、顱神經(jīng)及血管損傷，致術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。部分手術(shù)失敗和復(fù)發(fā)被認(rèn)為與該區(qū)域責(zé)任血管遺漏或手術(shù)過(guò)程減壓不充分有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道提示神經(jīng)內(nèi)鏡能多角度觀察手術(shù)區(qū)域，彌補(bǔ)手術(shù)顯微鏡不足，甚至優(yōu)于手術(shù)顯微鏡。一些文獻(xiàn)報(bào)道了神經(jīng)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)了顯微鏡下遺漏的責(zé)任血管。近年來(lái)有研究認(rèn)為在顱神經(jīng)疾病的MVD治療中神經(jīng)內(nèi)鏡下的療效明顯優(yōu)于顯微鏡下，并發(fā)癥明顯低于顯微鏡下，也有研究者認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡在該領(lǐng)域應(yīng)該是發(fā)展趨勢(shì)。本研究中兩組患者的臨床效果和并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），可能與樣本量較小有關(guān)。作者認(rèn)為內(nèi)鏡下MVD有以下優(yōu)點(diǎn)：

（1）增加照明區(qū)域，增大顯露范圍（圖1、2）；

（2）減輕對(duì)小腦及腦神經(jīng)（主要是面聽(tīng)神經(jīng)）的牽拉；

（3）成角內(nèi)鏡可消除CPA區(qū)間隙內(nèi)（主要是內(nèi)聽(tīng)道嵴造成的顯微外科）的解剖死角；

（4）有利于分離粘連增厚的蛛網(wǎng)膜，減少對(duì)微血管的損傷；

（5）有利于辨認(rèn)責(zé)任血管與神經(jīng)及REZ的關(guān)系；

（6）有利于術(shù)中評(píng)判墊入Teflon棉后的減壓效果。但同時(shí)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到：神經(jīng)內(nèi)鏡只是提供了一個(gè)更好的視野及視角，并不能改變CPA區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)。在手術(shù)中，即使內(nèi)鏡下可以看到責(zé)任血管，如果血管位于手術(shù)器械不容易到達(dá)的區(qū)域，仍然需要通過(guò)牽拉小腦及神經(jīng)結(jié)構(gòu)來(lái)達(dá)到分離減壓的目的，因此，顯微外科操作技術(shù)是提高手術(shù)療效和減少并發(fā)癥的關(guān)鍵，一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的顯微神經(jīng)外科醫(yī)生，在顯微鏡下可以準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管的位置。

神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)同樣存在著不利因素：

（1）內(nèi)鏡下為二維視野，深度判別覺(jué)較差；

（2）需要手眼協(xié)調(diào)配合。而且內(nèi)鏡操作需兩人三手同時(shí)操作，在CPA區(qū)狹小的空間內(nèi)3個(gè)器械同時(shí)操作，對(duì)術(shù)者和助手的配合提出了更高的要求。有研究說(shuō)明手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)是并發(fā)癥發(fā)生的常見(jiàn)原因，也有學(xué)者提出把顯微鏡和內(nèi)鏡結(jié)合，以避免遺漏責(zé)任血管，減少牽拉，減少并發(fā)癥。在研究中，內(nèi)鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于顯微鏡組，原因是早期內(nèi)鏡下操作不太熟練，當(dāng)手術(shù)操作熟練之后，兩組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異。本研究結(jié)果表明，內(nèi)鏡組和顯微鏡組患者術(shù)后疼痛緩解率及顱內(nèi)感染、口周皰疹比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。顯微鏡組聽(tīng)力下降、面部淺感覺(jué)減退及共濟(jì)失調(diào)比例約高于內(nèi)鏡組（P＞0．05），其原因應(yīng)與內(nèi)鏡組對(duì)小腦及神經(jīng)牽拉較輕有關(guān)。術(shù)中對(duì)小腦的牽拉顯微鏡組強(qiáng)于內(nèi)鏡組，但并不能因此得出顯微鏡需要較大程度牽拉小腦的確定性的結(jié)論，因?yàn)樾g(shù)中對(duì)手術(shù)區(qū)暴露的難易程度同時(shí)受到后顱窩發(fā)育情況、腦干周圍池大小、小腦半球萎縮程度、巖靜脈位置等因素的影響。神經(jīng)內(nèi)鏡下雖然能夠在不嚴(yán)重牽拉小腦的情況下取得良好視角，但看到并非能做到，手術(shù)器械要達(dá)到操作區(qū)域仍需要對(duì)小腦進(jìn)行牽拉，在有些情況下甚至無(wú)法完成血管神經(jīng)減壓。綜上所述，本研究認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)鏡在MVD中的地位相對(duì)于顯微鏡并非有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。在經(jīng)過(guò)良好訓(xùn)練的神經(jīng)外科醫(yī)生，通過(guò)顯微鏡與神經(jīng)內(nèi)鏡，可達(dá)到相似的手術(shù)效果。在減少手術(shù)并發(fā)癥方面，神經(jīng)內(nèi)鏡在某些方面優(yōu)于顯微鏡，但對(duì)術(shù)者與助手的配合有較高的要求。單純神經(jīng)內(nèi)鏡MVD不能獲得更高的手術(shù)治愈率，但能減少對(duì)腦組織的牽拉，從而減少部分手術(shù)并發(fā)癥。

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作者：向暉 冷景興 劉如恩 單位：江西省人民醫(yī)院神經(jīng)外科