內鏡經鼻解剖學論文范文

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實驗采用雙鼻腔入路，右側進神經內鏡，沿中鼻甲進鏡，首先找到上鼻甲后面的蝶竇開口，在蝶竇開口下方1．0～1．5cm即為后鼻孔的位置，鼻前庭距后鼻孔的距離測得為（66．98±1．07）mm。內鏡通過后鼻孔進入鼻咽腔，內鏡下可以看到鼻咽腔為一個相對密閉腔隙，上壁為蝶竇下壁，底為軟腭，兩側咽側壁，咽鼓管咽口即位于咽側壁上，通過咽鼓管與鼓室相通，在內鏡下采用倒“U”性切口切開咽后壁黏膜層，倒“U”性切口邊界上為蝶竇下壁，下為軟腭，兩側為咽鼓管內側2～3mm，黏膜下層為椎前筋膜，兩者之間有交織在一起的血管網，椎前筋膜后面為肌肉層，分別為頭長肌和頸長肌，黏膜連同肌肉切開后將倒“U”瓣翻向軟腭側，肌肉層的下面便是下斜坡的腹側面，沿下斜坡向下便可看到枕骨大孔及寰樞椎區域，該部位的主要解剖標志是咽結節和寰椎前結節，術中可以用導航確認咽結節和寰椎椎前結節的位置，或用X線定位后再進行下一步的手術。確認寰椎前結節后，切開并清理下斜坡和寰樞椎之間的肌肉組織，暴露出枕骨大孔前緣，寰椎前弓，向下還可以暴露樞錐上緣，由于本組病例齒狀突均處于正常結構，齒狀突尖與寰椎上緣平行或稍高于寰椎上緣，用微型磨鉆磨除寰椎前弓寬度1．0～1．5cm，切除寰椎前弓時注意要從中間向兩側磨除，防止偏向一側損傷椎動脈，磨除寰椎前弓后便可看到齒狀突尖韌帶、翼狀韌帶，切開齒狀突尖韌帶、翼狀韌帶，可從上向下順行切除齒狀突，也可從基底部切除齒狀突，切除齒狀突后可顯露深部的橫韌帶和十字韌帶，切開橫韌帶，可見后縱韌帶的延續部分覆膜，切開覆膜便是硬脊膜。

顱頸交界區通常是指斜坡的下1／3、枕骨大孔、寰樞椎以及周圍的韌帶、血管等組成的一個區域，由于其結構較深，位置復雜，周圍及區間內有重要結構，一旦出現病變和損傷易危及生命而顯得重要，其中關節包括寰枕關節、寰樞關節、寰齒關節等，包括的韌帶有前縱韌帶、后縱韌帶、寰椎橫韌帶、齒突尖韌帶、翼狀韌帶等，這些骨骼、關節韌帶起著穩定顱頸交界區，保護神經系統的重要作用，顱頸交界區的疾病種類很多，常見的有先天畸形，外傷后引起的寰樞椎及齒狀突的骨折，韌帶損傷，類風濕關節炎引起的局部韌帶的破壞和關節的變性，最常見則是各種原因引起的齒狀突脫位壓迫頸髓引起的一系列臨床癥狀，如四肢肌張力增高、四肢無力、走路不穩、末梢肌肉萎縮等癥狀，甚至危及生命。

隨著手術技術的日益成熟，顱底外科的迅速發展，神經外科醫師還曾嘗試行枕下遠外側入路和極外側入路，兩種入路均可以到達顱頸交界區腹側部位，不僅能解決硬膜外病變，還可以解除硬膜下病變，同時還可以行顱頸后方固定，但由于手術操作時間長，手術創傷較大，易給患者造成很大的痛苦，為解除此區病變，近些年來開展的內鏡下經口入路一直視為“經典”的手術入路。內鏡下經口入路由于內鏡的廣角度，視野好，手術較傳統手術創傷小，手術并發癥少。但經口入路由于口腔固有的特殊性，無論顯微鏡下或內鏡下仍有許多并發癥，如術后舌體腫脹、牙齒損傷，術中可能需要切開軟腭甚至硬腭，術后可能會給患者造成發音困難，口腔為有菌地帶，術后出現傷口感染幾率增加，切口不愈合，甚至顱內感染的幾率會增大，術后可能出現喉頭水腫，影響呼吸，部分患者術前需行氣管切開，給患者造成痛苦，術后影響患者進食等。隨著內鏡技術的發展，內鏡下經鼻蝶手術的熟練開展，使內鏡下經鼻行顱頸交界區病變的解除變為現實，內鏡下經鼻手術行顱頸交界區腹側病變有了報道，胡凡等報道導航引導下經鼻行內鏡下切除齒狀突治療顱底凹陷癥畸形取得不錯的效果，2005年Kassalm等曾報道1例經鼻齒狀突切除病例，術后同期行后入路寰樞椎固定，但仍未出現大范圍的開展經鼻入路行顱頸交界區手術，開展的地方只限于國內技術力量較強的單位，可能與神經內鏡的熟練應用以及團隊的配合有很大關系，也與經鼻手術入路的解剖關系不清楚有很大關系。

內鏡經鼻行顱頸交界區腹側病變切除與經口比較有很大的優勢：內鏡經鼻較經口更微創，創傷更小，內鏡經鼻在鼻咽部切開黏膜，避免切開咽部黏膜，可以更早進食，避免了術后留置胃管與軟腭和硬腭的切開，有利于術后傷口的愈合，減少了傷口感染，經鼻手術通路為相對無菌環境，對于經口手術比較，發生感染幾率較低。本研究在尸頭上模擬手術操作步驟，內鏡經鼻可以順利到達下斜坡及寰樞錐部位，模擬手術采用雙鼻孔入路，將雙側中鼻甲推向兩側，部分學者報道為擴大手術視野，便于手術操作，建議切除中鼻甲，但考慮中鼻甲有過濾和濕化空氣作用，將中鼻甲推向兩側比較合適。關于蝶竇，為方便手術操作，術中可以打開蝶竇，切開蝶竇下壁，Kassam等進行手術操作時將中鼻甲和蝶竇一并切除；Leng等則保留了中鼻甲，但打開了蝶竇；胡凡等報道導航引導下經鼻內鏡下行齒狀突手術過程中未切除中鼻甲，也未打開蝶竇，使手術更為微創，神經導航可以協助術中更好地進行操作，辨認重要結構；Wu等則應用單鼻孔手術并在鼻甲和鼻中隔中間放置鼻撐擴大手術操作空間，本研究在尸頭上反復操作，我們認為將鼻中隔后方的骨性部分切除在不切除鼻中隔和打開蝶竇的情況下，通過雙鼻孔操作便可獲得滿意的效果，對于任何手術均有其適應證一樣，內鏡下經鼻手術同樣有其適應證，適應證主要有下斜坡的硬膜外病變、寰樞椎畸形、類風濕性關節炎和外傷等引起的齒狀突過長等，病變在中線附近較合適，偏離中線的病變由于椎動脈的存在，而顯得有困難，對于硬膜下病變，由于硬腦膜無法縫合，腦脊液漏的問題由于術區空間狹小，仍無法很好解決，經鼻咽入路雖然是相對無菌地帶，但患者仍有顱內感染的可能性，如果不能很好解決此類問題，硬膜下病變復雜病例經鼻暫時不合適，硬膜下探查或微小病變的處理可以在熟練應用神經內鏡的基礎上應用。

對于齒狀突的處理，內鏡下經鼻手術，由于本實驗中所用尸頭均為正常結構，齒狀突平于或稍高于寰椎上緣，該入路最下端可達樞錐椎體，而對于齒狀突異常的患者齒狀突一般會高于寰椎上緣，所以經鼻入路可以從齒狀突尖部順行切除齒狀突，解除對脊髓或延髓的壓迫，部分病例只需切除很少的寰椎上緣，甚至可以不切除寰椎前弓便能解除對脊髓的壓迫。而經口入路寰椎前弓遮擋了齒狀突，必須切除寰椎前弓才能看到齒狀突，術后勢必會影響到顱頸交界區的穩定性，必要時還要同期或延期行后入路固定術。腦脊液漏是該手術不可回避的問題，對于硬膜下病變，由于硬腦膜無法縫合，腦脊液漏的發生率較高，即使硬膜外病變，由于局部炎癥等病變的原因，齒狀突長期壓迫，會造成硬腦膜的破損，甚至缺如，病變解除后仍有出現腦脊液漏的可能性，雖然術前設計的倒“U”型瓣有防止腦脊液的作用，但術后仍有出現腦脊液漏的可能。有學者運用多層重建技術修補顱底取得不錯的效果，張亞卓等則采用“三明治”修補法修補顱底缺損。

本實驗通過在尸頭上進行模擬操作，能順利到達顱頸交界區，能順利切除寰椎前弓及切除齒狀突，能順利切開硬腦膜并暴露脊髓、延髓、椎動脈等，但該入路也存在著問題和不足；手術適應證問題，并非任何顱頸交界區腹側病變都能通過該入路解除病變，該入路主要適合硬膜外病變、齒狀突的切除，寰椎以下病變不如經口入路效果好，由于兩側有損傷椎動脈的危險，主要適合中線和中線附近的病變，而遠離中線的病變手術難度會增加。如果齒狀突在寰椎前弓水平以下則需要先切除寰椎前弓后才能切除齒狀突，如果寰、樞椎位置偏低，該入路則難以觸及和解除病變。手術器械相對缺乏，雖然神經內鏡的配置器械對于顱底手術已經游刃有余，但由于顱頸交界位置較深，術區止血工具缺乏，一般的雙極難以觸及，硬腦膜切開后無法縫合，只能用明膠海綿和耳腦膠或取筋膜進行修復，易引起顱內感染和腦脊液漏，一旦發生出血，難以有效止血，無形會增加手術風險。寰椎前弓和齒狀突完全切除后，寰椎椎關節會出現不穩定性，部分患者仍需要同期行后入路固定手術。鼻咽腔是一個相對無菌的環境，與經口入路相比感染率有所降低，但仍有感染的可能性。由于經鼻位置較深，一旦大出血，處理比較麻煩，需要熟悉顱底解剖，熟練內鏡操作才能減少意外的發生。該手術入路是最近幾年開始研究的一個新的入路，目前仍處于實驗階段，理論上講，該手術入路，風險較小，創傷小，術后患者恢復，減輕了患者負擔，但如前所述，該技術仍存在很大并發癥和不足，仍需進一步實踐和探索。相信經神經外科醫師的不斷努力，該手術入路會取得不錯的發展空間。

作者：陳建設尹凱牛光明陶勝忠單位：鄭州大學第四附屬醫院鄭州大學第二附屬醫院