肛腸疾病術(shù)后肛門直腸狹窄的治療范文

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《上海中醫(yī)藥雜志》2014年第六期

1直腸狹窄

1．1混合痔術(shù)后直腸狹窄混合痔術(shù)后引起的直腸狹窄，多因手術(shù)中痔核沒有切除或結(jié)扎不徹底所造成。其主要原因包括:①僅作單純結(jié)扎而未行外切內(nèi)扎，導(dǎo)致痔核內(nèi)痔部結(jié)扎不徹底，直腸黏膜因結(jié)扎而移位攣縮，引起直腸狹窄;②環(huán)狀混合痔手術(shù)時未進行分段切扎，或分段切扎過少，或分段切扎不徹底，導(dǎo)致直腸黏膜因結(jié)扎而攣縮成團，造成直腸不能完全擴大而發(fā)生狹窄。

1．1痔PPH術(shù)后直腸環(huán)狀狹窄痔PPH術(shù)(吻合器痔環(huán)切術(shù))是一種新型的手術(shù)方式，但術(shù)后容易引起各種環(huán)狀狹窄。其主要原因包括:①手術(shù)時由于雙層折疊直腸黏膜、黏膜下層，加上雙層鈦釘?shù)墓潭ǎ纬梢粋€較正常直腸黏膜口徑小的吻合環(huán)，進而導(dǎo)致直腸狹窄;②術(shù)后吻合口周圍肉芽組織增生使吻合口組織增生變厚、攣縮，導(dǎo)致直腸狹窄;③術(shù)后吻合口較低，吻合釘釘入黏膜肌層，不能自行脫落，進而導(dǎo)致直腸狹窄;④術(shù)后吻合口滲血，應(yīng)用“8”字縫合過多，限制了吻合口的彈性，也會增加術(shù)后直腸狹窄的發(fā)生機會;⑤術(shù)后吻合口炎癥反應(yīng)使吻合口組織增生變厚、攣縮而形成狹窄;⑥術(shù)后患者大便不成形，減弱了成形較粗的大便對吻合口的擴張作用［3］。PPH術(shù)后引起的狹窄一般形態(tài)相似，多在齒線以上;指診只能部分插入，肛管內(nèi)側(cè)吻合口可觸及環(huán)狀狹窄環(huán)。

2治療方法及要點

筆者臨證治療術(shù)后肛門直腸狹窄多采用手指擴肛和手術(shù)擴肛兩種方法。患者均取側(cè)臥位，局部常規(guī)清潔消毒及浸潤麻醉后，先行手指擴肛(肛門擴肛、直腸擴肛)。兩手指插入肛門后，向外用力擴肛，感覺肛門(直腸)松弛后，再予相反方向擴肛，并反復(fù)操作，隔日1次，直至肛門或直腸狹窄環(huán)明顯松弛。經(jīng)數(shù)次手指擴肛但效果不明顯者，可考慮根據(jù)不同的原因、部位選擇不同的手術(shù)方法擴肛。筆者臨證常用的手術(shù)擴肛方法主要包括肛裂切除術(shù)加擴肛術(shù)［4］，肛瘺放射切口瘢痕松解術(shù)和瘢痕切除術(shù)，外痔切除術(shù)［5］和混合痔外切內(nèi)扎術(shù)［6］，直腸狹窄部位部分切開術(shù)［7］。均采用敞開式手術(shù)方式，不加縫合，術(shù)畢均加做手指擴肛術(shù)，局部再以明膠海綿或中藥八寶丹藥棉墊塞止血［4］;24h內(nèi)控制排便，允許術(shù)后第2天自然排便，便后坐浴清洗，采用八寶丹及生肌玉紅膏等外敷換藥［4］。現(xiàn)結(jié)合狹窄的成因及類別，將手術(shù)擴肛的方法和要點分述如下。

2．1肛裂切除術(shù)加擴肛術(shù)適用于肛裂術(shù)后的肛門狹窄。

2．1．1方法①以金屬三角槽針沿肛裂下方約1cm處插入，至齒線平面處穿出;②以直頭血管鉗沿槽針鉗取上端挑起的肛裂瘢痕組織，用組織剪沿血管鉗兩側(cè)剪除(將肛裂瘢痕及其肛裂下方的組織一并剪開、切除)，挑斷櫛膜帶，修剪肛裂創(chuàng)緣，使肛門擴大;③一般以手指觸摸創(chuàng)面無高低阻礙、手感順暢、食指能暢利通過即可。

2．1．2要點肛裂瘢痕組織及纖維層、部分內(nèi)括約肌以及櫛膜帶和隆起的邊緣要切除干凈，否則可因創(chuàng)面不易愈合、內(nèi)括約肌及櫛膜帶引起痙攣疼痛、隆起的邊緣缺少彈性而致手術(shù)失敗。

2．2瘢痕松解術(shù)和瘢痕切除術(shù)適用于各類肛瘺術(shù)后的肛門狹窄。

2．2．1方法①寬于3mm的瘢痕組織，用手術(shù)刀以放射狀切口分段切開，切口之間一般間隔0．8～1mm，視瘢痕組織寬度可分3～5段，切開深度至肛管肌層即可，術(shù)畢加做手指擴肛術(shù);②瘢痕寬度在3mm以下的細長瘢痕組織，采用瘢痕切除術(shù)或部分瘢痕切除術(shù)(可參照肛裂切除術(shù)手法)，并加做手指擴肛術(shù)，感覺肛門松解即可。

2．2．2要點必須以放射狀切口分段切開或部分切除瘢痕組織，術(shù)畢加做手指擴肛術(shù)。可使切開部分的括約肌松弛，防止攣縮，加快狹窄部位放松，達到局部松解的目的。

2．3外痔切除術(shù)適用于外痔術(shù)后的肛門狹窄。

2．3．1方法①以血管鉗鉗取殘存的外痔痔核以及周邊的纖維化瘢痕組織，并予以切除;②切口不宜過深，保留部分皮橋，手指觸摸沒有硬質(zhì)感覺、肛門寬松即可;③術(shù)畢加做手指擴肛術(shù)。

2．3．2要點①切除殘余痔核以及周邊的瘢痕，以恢復(fù)肛門原有的彈性;②術(shù)畢加做手指擴肛術(shù)，可使局部肛管放松，防止攣縮;③保護好保留的皮橋，在換藥治療、創(chuàng)面修復(fù)時，必須防止新的瘢痕出現(xiàn)。

2．4混合痔外切內(nèi)扎術(shù)適用于混合痔術(shù)后的直腸狹窄。

2．4．1方法①彎頭血管鉗鉗取混合痔的內(nèi)痔基底部，用圓彎針7號絲線雙股貫穿作“8”字結(jié)扎法;②先結(jié)扎內(nèi)痔部頂端，再提起鉗取的痔核，在相應(yīng)的外痔部分作切口(至齒線位下)，同時血管鉗略放松鉗取的痔核，適當(dāng)退至齒線位下切口處上部鉗取，將貫穿結(jié)扎絲線的另兩股在外痔切口處鉗下結(jié)扎;③剪去大部分外痔組織，同法處理其他混合痔。對于環(huán)狀混合痔，則將其分段切開(一般分為3～5段)，用血管鉗分別鉗取分段后的痔核，如上方法行混合痔外切內(nèi)扎術(shù)。

2．4．2要點①混合痔外切內(nèi)扎術(shù)切除外痔部必須切凈;②在貫穿結(jié)扎內(nèi)痔頂端后，血管鉗適當(dāng)退至齒線位下再鉗取，可防止因血管鉗鉗住局部組織而妨礙絲線扎緊，有利于結(jié)扎絲線在外痔切口處鉗下扎緊，保證結(jié)扎后的痔核壞死脫落;③分段切扎環(huán)狀混合痔時，各痔核間必須作淺層切口，有利于扎緊絲線，可防止直腸黏膜因單純結(jié)扎、局部組織攣縮造成直腸狹窄。

2．5狹窄部位部分切開術(shù)適用于PPH術(shù)后的直腸環(huán)狀狹窄。輕度及中度狹窄采用手指直腸擴肛;重度狹窄或手指擴肛?zé)o效，采用狹窄部位部分切開術(shù)。

2．5．1方法手指直腸擴肛:①將兩手食指插入肛門，至直腸狹窄部位;②手指用力向外擴張，感覺肛門松弛后，再相反方向擴肛，并反復(fù)擴肛;③隔日1次，直至肛門直腸狹窄環(huán)明顯松弛。狹窄部位部分切開術(shù):①插入肛門鏡，在分葉式肛門鏡或有縱行缺口肛門鏡直視下，顯示肛門直腸狹窄環(huán);②縱行切開左右兩側(cè)及后側(cè)，深至肌層，狹窄嚴重者可適當(dāng)切深;③狹窄呈管狀者，可適當(dāng)延長切口，切口長度和深度視狹窄程度、范圍而定，一般略長于吻合口;④術(shù)后手指觸摸切口，稍作用力，順勢作單指輕微的手指擴肛，局部感覺順暢、無阻礙即可。

2．5．2要點①術(shù)前必須清除PPH手術(shù)中的鈦釘;②對于雙荷包形式PPH術(shù)者，切口可以適當(dāng)加深，但不可切穿腸壁，以防止腸漏;③換藥時要墊塞八寶丹藥棉至手術(shù)部位，防止在創(chuàng)面愈合過程中形成新的狹窄。

3小結(jié)與體會

肛門直腸狹窄是造成肛腸疾病術(shù)后患者排便困難的根本原因，而解除狹窄使肛門直腸松解寬敞，大便能夠暢利通過是治療的最終目的。因此，在臨床診治時，應(yīng)首選手指擴肛，一個療程(3次)效果不明顯時，再改用手術(shù)擴肛。選擇手術(shù)方式時，根據(jù)不同發(fā)病原因、發(fā)病部位，選擇對應(yīng)的手術(shù)方式極為必要。根據(jù)狹窄的范圍、程度，應(yīng)在手術(shù)過程中對切口作相應(yīng)切深切長的調(diào)整。肛門肛管狹窄切深容易成功，而對于直腸狹窄的深切必須謹慎，防止切穿腸壁，造成腸漏。僅因淺表彈性差造成的狹窄，只需作淺層放松，如瘢痕松解術(shù)等;狹窄比較嚴重者，切口相應(yīng)要深，以免造成再次狹窄;狹窄呈管狀者，切口長度應(yīng)較環(huán)狀狹窄長(要考慮創(chuàng)面在修復(fù)時的愈合表層)，才能取得最佳效果。手術(shù)中的各種切開術(shù)、切除術(shù)，均宜采用敞開式手術(shù)，不做縫合(縫合不當(dāng)，容易形成瘢痕硬結(jié)、降低組織彈性而致手術(shù)失敗)，以利于肛門直腸松解、引流通暢。術(shù)畢墊塞八寶丹藥棉壓迫止血非常重要。雖然術(shù)后當(dāng)天患者比較難受，但能增加對肛門直腸的張力，使藥物更貼敷于手術(shù)創(chuàng)面，延長藥物接觸創(chuàng)面的時間，具有生肌收口、促進愈合的作用。

術(shù)后僅需服用一般的消炎藥和止血藥，疼痛較甚者可加服止痛藥;不服用通便藥物，自然排便，以促使大便對手術(shù)創(chuàng)面產(chǎn)生壓力，輔助擴肛的張力，可減少肛門直腸攣縮的可能。每天便后應(yīng)坐浴清洗，外敷換藥時必須敞開手術(shù)創(chuàng)面，清潔消毒后涂敷八寶丹，再墊塞藥棉，以防止手術(shù)創(chuàng)面愈合過快再致肛門狹窄和假性愈合，避免再次手術(shù)。后期可加敷生肌玉紅膏，以促進生肌收口，達到最佳療效。由于筆者采用的是門診診治方式，所有手術(shù)均采用局部麻醉，術(shù)式、術(shù)法也均是中醫(yī)常用的方法。不僅手術(shù)簡單、療效確切、患者痛苦少、療程短，而且在筆者近年來經(jīng)治的128例術(shù)后肛門直腸狹窄中，均未出現(xiàn)大出血以及再次狹窄的病例。

作者：聞?wù)疬h單位：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科