早期限制性液體復蘇對腸道功能的影響范文

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摘要：目的探討早期限制性液體復蘇對重癥急性胰腺炎患者腸道功能復蘇和腸道免疫功能的影響。方法回顧性分析江蘇省中醫院2012年5月至2016年12月收治的52例重癥急性胰腺炎患者的臨床資料，根據治療方式的不同分為早期限制性液體復蘇組（觀察組，30例）和單純液體復蘇組（對照組，22例），比較兩組患者的胃腸功能障礙評分、腹內壓、腸道功能恢復時間、腹部體征消失時間及免疫學指標。結果兩組患者治療后胃腸功能障礙評分和腹內壓較治療前差異均有統計學意義（P均<0.05），且觀察組在治療后胃腸功能障礙評分和腹內壓均顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組患者在腸道功能恢復時間、腹部體征消失時間方面均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。干預前，兩組患者的免疫指標差異無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組患者血清免疫球蛋白及外周血T淋巴細胞亞群水平均明顯上升，且觀察組顯著高于對照組，差異有統計學意義（P均<0.05）。結論早期限制性液體復蘇可以明顯改善重癥急性胰腺炎患者的胃腸功能障礙，降低腹內高壓的發生率，提高機體的免疫功能，從而改善患者的預后情況。

關鍵詞：早期限制性液體復蘇；重癥急性胰腺炎；腸道功能；免疫功能

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）作為一種特殊類型的外科急腹癥，常并發多器官功能衰竭，其病死率高達20%左右［1］。在SAP早期階段，由于炎性反應會減少機體有效循環血量，導致重要器官處于低灌注狀態，最終出現多臟器功能障礙綜合征［2］。液體復蘇是初期SAP救治的關鍵環節，已得到國內外臨床研究證實［3-4］。但是不當的液體復蘇方式更容易出現嚴重的液體潴留，誘發多臟器功能障礙綜合征的發生。因此，如何有效地選擇液體復蘇的時機、復蘇液體量等都是近年來臨床研究的重點。本文通過回顧性分析研究早期限制性液體復蘇對重癥急性胰腺炎患者腸道功能復蘇和腸道免疫功能的影響，為臨床工作提供理論依據。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2012年5月至2016年12月江蘇省中醫院收治的52例SAP患者，其中男性32例，女性20例；年齡28~76歲，平均年齡（47.3±12.7）歲；膽源性胰腺炎29例，暴飲暴食10例，高脂血癥8例，病因不明5例。所有患者的診斷均符合《急性胰腺炎診治指南》［5］，本研究經過本院的倫理委員會審查同意，所有納入人群均簽署知情同意書；排除合并嚴重心肝腎或其他全身系統性疾病、機械性腸梗阻、腸道占位或正在參加其他藥物試驗者。

1.2方法

1.2.1分組所有患者按照液體復蘇的不同方式分為早期限制性液體復蘇組（觀察組，30例）和單純液體復蘇組（對照組，22例）。觀察組中男18例，女12例；平均年齡（46.2±15.6）歲；平均病程（16.3±8.5）h。對照組中男14例，女8例；平均年齡（47.9±11.0）歲；平均病程（14.6±9.9）h。兩組患者性別、年齡、病程、病因等一般資料進行比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。1.2.2治療方法所有患者入院后均予SAP常規治療，包括禁食、胃腸減壓、抗感染、維持內環境穩定等。觀察組患者在入院24h內輸液量<4L；對照組在入院24h內輸液量≥4L。兩組患者的液體復蘇終點均為心率<100次/分，尿量>1mL/kg/h，紅細胞比容≤0.35，平均動脈壓≥65mmHg［6］（1mmHg=0.133kPa）。擴容晶體采用生理鹽水和平衡鹽溶液。

1.3觀察指標

1.3.1胃腸道功能障礙評分標準按照1995年全國危重病急救醫學學術會制定的標準計分［7］：輕度腹脹、腸鳴音減弱，記1分；高度腹脹、腸鳴音近于消失，記2分；麻痹性腸梗阻、應激性潰瘍出血，記3分。1.3.2腹內壓（intra⁃abdominalpressure，IAP）測定［8］通過膀胱內壓法間接測定IAP，每6h測定1次，記錄干預期間IAP水平。1.3.3免疫學指標治療前后抽取靜脈血，檢測血清免疫球蛋白G（immunoglobulinG，IgG）、血清免疫球蛋白M（immunoglobulinM，IgM）、血清免疫球蛋白A（immunoglobulinA，IgA）、外周血T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）。1.3.4腸道功能恢復時間腸道功能恢復時間指患者恢復自主排便的時間；腹部癥狀消失時間指腹痛腹脹癥狀消失的時間。

1.4統計學分析

采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，用（x±s）表示；計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組胃腸功能障礙評分和腹內壓比較

兩組患者治療后胃腸功能障礙評分和腹內壓較治療前差異均有統計學意義（P均<0.05），且觀察組在治療后胃腸功能障礙評分和腹內壓均顯著低于對照組（P<0.05），見表1。均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3兩組免疫指標水平比較

復蘇前，兩組患者的IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平比較，差異無統計學意義（P均>0.05）；干預后，與對照組相比，觀察組復蘇后IgG、IgM、IgA、CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平出現顯著升高，差異有統計學意義（P均<0.05），見表3。

3討論

SAP患者在病情發展過程中由于大量嘔吐及滲出，會導致機體有效循環血容量不足，從而損傷腸道屏障功能。腸道屏障功能受損后會加重機體腸道動力障礙，最終出現腸道細菌移位，內毒素入血，導致多器官功能障礙的發生［9］。近些年，液體復蘇被認為是SAP急性期治療的基礎，充分、早期的液體復蘇可改善患者的血流動力學，降低病死率［3］。因此，在SAP的標準治療中，液體復蘇已經得到廣泛的認可，并成為治療方案中重要組成部分。但是液體復蘇的時機、復蘇液體的種類、復蘇液體量和速度以及復蘇終點等都是目前臨床治療方案的研究點。因此，探求有效的液體復蘇方式和改善胃腸功能障礙的治療對SAP具有重要的臨床意義。SAP引發的腹內高壓與胰腺炎癥及醫源性大量液體復蘇之間密切相關［10］。單純早期大量液體復蘇使SAP患者的血容量迅速擴充恢復，機體內大量液體的出現又會加重胃腸功能障礙［11］。流行病學調查顯示腹內高壓在SAP中的發生率約為40%，所以腹內壓的高低已成為SAP預后的重要指標［12］。本研究對SAP患者采用早期限制性液體復蘇干預，結果發現腹內壓會得到明顯下降，這與楊智勇等［13］研究結果相一致。但本研究缺乏干預后隨訪，因此早期限制性液體復蘇是否可以提高SAP預后尚需要進一步研究。SAP患者在發病過程中常出現腸道動力障礙、菌群失調和免疫功能障礙。因此，SAP腸道功能的復蘇主要是恢復其正常的腸黏膜屏障。研究表明，早期SAP患者存在的炎癥反應與腸道功能紊亂密切相關［14］，早期限制性液體復蘇可降低SAP患者的炎癥反應程度，改善其營養狀態。本研究中，早期限制性液體復蘇可以縮短SAP患者腸道功能恢復時間和腹部體征消失時間，但是其具體作用機制尚不明確。SAP發病后機體呈現免疫抑制狀態。主要表現為T細胞的數量和功能的明顯下降。因此調節免疫功能已成為SAP治療新的切入點［15-16］。研究發現早期限制性液體復蘇可以使CD4+/CD8+比值得到明顯的升高，這提示了此療法可以明顯改善機體的免疫狀態，其原因可能是通過調節機體腸道屏障，提高腸道分泌型IgA的產生有關［17］。本文采取回顧性研究的方法，對早期限制性液體復蘇方案與常規液體復蘇方案在治療SAP中療效進行分析。結果顯示，兩組患者的免疫指標均出現不同程度的升高，且早期限制性液體復蘇組升高的幅度更為明顯。筆者認為這種差異的出現可能與早期限制性液體復蘇更能改善患者的營養狀態，緩解熱量和蛋白質進行性消耗有關。但是尚需進一步的研究來證實。總之，早期限制性液體復蘇可以明顯改善重癥急性胰腺炎患者的胃腸功能障礙，降低腹內高壓的發生率，提高機體的免疫功能，從而改善患者的預后情況，值得臨床推廣。

參考文獻

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作者：李江利 龔冠聞 張傳灼 單位：南京中醫藥大學第一附屬醫院普外科