互聯網助力縣級醫聯體的發展范文

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摘要：信息化的發展為醫療資源共享、整合提供了技術支持，醫院通過上級醫院托管再到培育下級醫療機構，初步形成了跨區域醫療聯合體，在探索分級診療、雙向轉診、改變基層醫療資源利用嚴重不足、大醫院人滿為患的倒金字塔結構中積累了經驗。近年來，醫院在跨區域醫療單位內基于“互聯網＋醫療”理念，通過戰略引導構建醫療服務流程體系；跨區域醫療協同體系；區域專科管理中心：醫院管理體系；院外健康管理延伸體系的建設初步形成了一個以互聯網技術為載體的醫聯體模式，為醫療行業注入了新活力，也給患者帶來了全新的體驗，通過回顧醫院醫聯體的發展歷程，探討“互聯網＋”醫療時代下醫聯體內部如何發揮更大效力，如何促進分級診療的實施，如何引導醫療體制改革等。

關鍵詞：“互聯網＋”；分級診療；區域醫聯體

城市公立醫院改革是深化醫藥衛生體制改革的一項重要任務。近年來，各試點城市積極探索，改革取得了明顯進展，積累了寶貴經驗，奠定了深化改革試點的基礎。但是公立醫院改革是一項長期、艱巨、復雜的系統工程，目前還存在一些比較突出的問題，公立醫院的逐利機制未能破除，外部治理和內部管理水平有待提升，符合行業特點的人事薪酬制度有待健全，結構布局有待優化，合理的就醫秩序還未形成，人民群眾就醫負擔依然較重等，迫切需要通過體制機制改革逐步加以解決［1］。與此同時，互聯網正強勢介入為醫療行業，為醫療服務行業帶來了變革與機遇。移動醫療、互聯網醫療等新技術應用越來越多，互聯網醫療正變得炙手可熱［2，3］。寧波市北侖區人民醫院一直致力于公立醫院的改革與探索，近年來醫院通過上級幫扶式“托管”到培育“跨區域醫聯體”，再到“互聯網醫院戰略”實施，圍繞“雙下沉兩提升”、分級診療、區域協調、學科建設和精細化管理實現了三個階梯式的發展，走出了一條具有自身特色的縣級醫院發展之路。

1從“托管”到區域醫聯體的構建

2008年，為解決寧波市北侖區患者的就醫需求，有效提升北侖區醫療服務體系整體能力，寧波市北侖區衛計局受北侖區人民政府授權、與浙江大學醫學院附屬第一醫院建立了為期15年的全面托管北侖區人民醫院的合作關系，掛牌“浙大一院北侖分院”并由浙大一院全權托管經營，旨在依托省級三甲醫院的高端人才、優質資源的下沉來快速提升北侖區域的醫療技術水平。同時托管模式也得到了省政府的關注，提煉出了“雙下沉、兩提升”的醫療發展戰略。在近八年的“雙下沉、兩提升”工作實踐中，通過多方、全面緊密的合作。醫院在“規模等級、學科建設、服務能力、群眾對醫院滿意度提升、衛生人員整體素質提升、本地就醫人口外流比例降低”等發面取得顯著成效。醫院在新的使命、愿景、價值觀推動下，緊扣“互聯網＋”理念以醫院為主導，以醫聯體建設為核心，通過資源上承與下延，探索出了一條具有自身特色的縣級醫院發展之路。通過自身托管、對口支援等形式，發展了4家分院，支援5家社區醫院。開通了上聯浙大一院，下聯區域社區醫院的“省、區（縣）、鄉三級醫療網絡平臺”，實現雙向轉診、視頻會診、教學，以及影像、心電圖和病理等臨床資料實時傳送，形成“大院帶縣院”“縣院帶鄉鎮”“鄉鎮帶村莊”的三級醫療服務網絡，實現了醫療資源的城鄉流動、共享和輻射的跨區域醫聯體模式。

2區域醫聯體面臨的困境

通過托管合作再到區域醫聯體，縣級龍頭醫院在重點病例會診、轉診，發揮社區醫院健康守門人作用，減輕居民就醫負擔，提高患者滿意度，提高的同時醫療糾紛各級衛生機構收入等方面取得了一定成效，但在現有體制下區域醫聯體作為一種創新的嘗試，在推進分級診療制度落地、解決優勢資源有限性與患者需求的無限增長等方面仍任重道遠。①傳統就醫習慣的改變是一個漫長的過程。患者不管大病小病，習慣往大醫院跑，究其原因是對基層醫院的醫生水平、醫療環境，設施條件的不信賴。僅靠上級醫生下派和現有醫師再培訓，對我區的整體基層醫療水平的提升有限，因此居民擔心社區首診會耽誤治療及社區的康復治療遠不及大醫院［4］。同時，出于自身業務考核等考慮，大醫院也缺乏把患者下轉到社區的積極性［5］。②權屬關系不清，許多政策、法律、法規需待完善。區域醫聯體中上下級醫院雙方非出于自愿合作，導致職能不清、權責不明、效率不高，個體之間遇到疑難病例、醫療事故等則容易推諉扯皮［5，6］。③現有的體制使得區域醫聯體內部人、財、物不能統籌管理，溝通效率低、手術與臨床技術擅自外移導致醫療風險增大，病員轉診也較缺乏標準，社會風險上升［7］。④基層醫院軟硬件條件有限，難以擔當首診在社區及健康管理的任務，以致參與度低，同時上級專家下沉基層又容易造成資源浪費［8］。⑤“互聯網＋醫療”在診療服務使用還有限，現有的醫療網絡平臺在雙向轉診、檢驗結果的互通互聯、專家遠程會診中不能常態化。此外，沒有完善的鼓勵機制以促進醫聯體內醫生的流動，以及合理的收費機制引導患者合理就醫［9］。

3“互聯網＋”助力醫聯體

從托管辦醫，到區域醫聯體、再到“互聯網＋”醫聯體。“互聯網＋醫療”在跨區域的醫聯體發展中被寄予厚望。醫院在“互聯網＋醫院”戰略中以互聯網思維明確了建設思路，積累發展經驗。

3．1頂層設計“互聯網＋”醫療作為醫改的新思維方向，包括了用戶思維、平臺思維、簡約思維、大數據思維。這與“以患者為中心”，解決群眾“看病難”，搭建醫患大數據平臺等醫改需求想契合［10］。為此，北侖區人民醫院立足政府、患者、醫護人員以及醫療機構管理者之需求，啟動“互聯網＋醫院、區域一體化”戰略規劃，明確了建設思路、內容和領導小組，提出了通過互聯網思維構建以醫療服務流程體系、跨區域醫療協同體系、區域專科管理中心、醫院管理體系、院外健康管理延伸體系［10］五大內容為主題的“互聯網＋”醫療，并在信息化的基礎上謀求人、財、物區域一體化的發展方案。

3．2醫療服務效率和流程優化為降低患者的時間成本、經濟成本和溝通成本，醫院開通了區域內醫療機構的網絡、微信平臺、手機、電話四種預約掛號方式，通過“銀醫通”實現患者轉診、檢驗結果互認，在區域內門診提供四種結算方式，如現金、銀行卡、社保卡、支付寶等，推出出院結算工作站，醫院將結算服務送到床邊，省去患者及家屬奔波勞碌之苦。2015年區域內專家門診預約就診率達到47．1％，自助掛號40．37萬人次，占總掛號比例的32．25％，減少了患者排隊候診時間。病區全面推廣移動查房系統，實現了在床邊進行信息錄入，開具醫囑，有效提高了醫生的工作效率。護理人員應用PDA，減少了醫療差錯，提高了工作效率，更貼近患者和醫生。

3．3跨區域醫療協同體系為擴大優勢資源外延、盤活下級存量的醫療資源，醫院在跨區域醫聯體的發展中探索了以醫院主導的互聯網醫療。充分運用“互聯網＋醫療”的思維，投入8000萬元打造領先的醫院信息系統，建立上聯三甲，下聯鄉鎮的遠程會診系統、雙向轉診平臺。同時依托區智慧健康工程，醫院先后建成區域影像診斷中心、遠程心電平臺、為優質資源的共享提供硬件保障。近期醫院具有自主知識產權的醫療遠程協助平臺上線，跨區域的醫療個體間通過該平臺能夠實現信息的上下互動，實現患者的遠程會診、落實上下級轉診制度；跨區域多學科MDT；遠程學術交流、面對面的視頻教學讓患者、醫院之間、基層醫生快捷的得到優勢資源的覆蓋。該平臺上線半年接入了5家醫療機構，服務居民覆蓋了90人萬次，完成了多次的跨區域轉診、多學科的MDT。取得了顯著地社會與經濟效益。

3．4區域專科管理中心遠程醫療與專科醫聯體的結合，能最大程度發揮學科優勢，帶動基層專科醫療水平的提升［10］。醫院的浙東地區手足外科中心、泌尿男科中心借助互聯網將處于不同區域的醫療機構和醫務人員聯系起來，讓專家可以遠距離地為基層醫生、患者提供指導和幫助。互聯網技術解決了專家不能長期遠赴基層的困境，基層醫生在日常工作中借助醫療協助平臺隨時可以獲得專家指導，同時專科醫聯體內部針對疑難危重病例建立了轉診機制，區域專科管理中心在帶動基層醫療水平提升的同時也解決了患者遠距離、漫無目的的四處求醫，節約了大量成本。

3．5醫院管理體系大數據平臺為醫院的精細化管理、培訓提供了決策依據。醫聯體內的“互聯網＋”醫療涉及跨區域多家醫療機構人事、法律主體、績效、線上的醫療技術、患者及患者的信息安全管理等諸多新問題。借助互聯網技術在構建跨區域一體化的醫聯體模式中重點突破跨區域的醫療機構人事制度、考核制度、患者支付、財務收支等限制。通過構建醫聯體理事會、導入卓越績效管理模式，在現有的醫院信息化系統中嵌入“醫聯體模塊”［11］，打造信息互聯中心，實現數字化管理跨區域內的人、財、物，突破單家機構的限制，解決多家機構利益分配問題。同時利用“互聯網＋”和醫聯體模式的優勢，將基層人才培養融入日常的醫療實踐中。建立同質化的醫師規范化培訓、考核制度，培養一批學科骨干，打造基層臨床醫師精英隊伍。

3．6大數據健康延伸管理為加強醫患溝通，讓健康服務延伸到個人，醫院通過建立健康管理中心，各專科網絡平臺實現醫、護、患閉環管理，初步探索了專家在線咨詢、用藥咨詢等院外服務。在醫院品牌戰略與互聯網醫院戰略的結合中，未來將引入云計算和物聯網技術，利用云端服務來加快對于醫療保健信息的處理、搜索及儲存，釋放對精準醫療和健康管理的決策價值，實現個體化體檢和精準健康管理。

4展望

分級診療被視作是緩解群眾看病難、看病貴的治本之策，而“互聯網＋”醫聯體被視作破解醫療資源分布不均的一個突破口。醫院將以互聯網醫院為載體，積極探索“互聯網＋醫聯體”新模式，按照“省、區（縣）、鄉”一體化思路，共建區域醫療衛生服務協同體，以醫療遠程協助平臺為抓手，借助大數據實現醫療信息、管理信息、教學信息、健康管理的互通互聯，提升基層服務能力，改善就醫觀念，落實上下聯動的分級診療，解決醫療資源配置不均，使患者享受到便捷地的優質診療服務。同時，以創新驅動發展，不斷探索互聯網技術在醫療服務領域的應用，完善監管政策，參與建立行業規范，促進互聯網技術在醫療領域的持續健康發展［12］。這將是醫院醫聯體未來發展的方向。

作者:葉云；馬光曄；張幸國；賀秀君 單位：浙江大學附屬第一醫院北侖分院／寧波市北侖區人民醫院