本站小編為你精心準備了先天雙側冠狀動脈右心房瘺患兒的護理參考范文,愿這些范文能點燃您思維的火花,激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。
摘要:目的總結1例先天性雙側冠狀動脈-右心房瘺合并多發體肺動脈側支患兒的護理。方法持續病情監測;做好內科介入治療的護理,包括術前準備、健康教育、術后傷口和肢體的護理;做好體外循環術后的護理,包括加強呼吸道的護理、維持心功能的穩定;做好并發癥的觀察和護理。結果患兒病情穩定,轉入普通病房繼續治療。結論對患兒做好細致、個性化的護理,重點加強呼吸道的護理,維持心功能的穩定,盡早發現和處理并發癥是患兒病情恢復的關鍵。
關鍵詞:雙側冠狀動脈瘺;體肺動脈側支;護理
先天性冠狀動脈瘺(coranaryarteryfistulas,CAF)是指冠狀動脈與心臟或大血管之間有異常交通存在。此病為少見的先天性心臟病,發病率占先天性心臟病的0.2%~0.4%[1]。CAF來源于雙側冠狀動脈瘺約占5%[2],90%的CAF注入低壓的右心系統,以右心室多見[2],注入右心房占18%[3]。CAF自發閉合機會小,確診后應早期手術治療。雙側冠狀動脈-右心房瘺所致血流動力學改變為左向右分流,增加肺血流量,引起肺淤血和肺動脈高壓,易致肺部感染。同時,冠脈血流分流導致心肌缺血。體肺動脈側支(ma⁃joraortapulmonarycollateralarteries,MAPCAs)是肺血減少型先天性心臟病患者肺血的重要來源,多由胚胎期的主動脈弓發育而來[4],最常見發源于降主動脈。大量高壓體循環血流經MAP⁃CAs至相應肺段,引起肺充血和肺動脈高壓。一方面加重了心肺負荷;另一方面MAPCAs與肺動脈結合部發生梗阻或狹窄,容易血管破裂,引起大咯血。因此,盡早處理MAPCAs是十分必要的[5]。劉迎龍等[6]認為,目前對于側支血管的處理,以栓堵最為有效。本例患兒先天性雙側冠狀動脈-右心房瘺合并多發MAPCAs形成,病情罕見,經內科介入治療即行左右心導管檢查明確診斷,并栓堵多發的MAPCAs,再根據病情及時行外科手術治療,配合細致、個性化的護理,患兒病情恢復良好。
1病例資料
患兒,女,18d,3.3kg。因“氣促4d”于2016年12月23日入住廣州市婦女兒童醫療中心心臟監護病房(CCU)。入院后給予心電、血氧監測,腸內喂養。床旁X光顯示雙側肺炎,廣州市婦女兒童醫療中心12月24日超聲心動圖和12月27日心臟計算機斷層掃描(computedtomography,CT)檢查提示雙側冠狀動脈-右心房瘺,多發主動脈-MAPCAs形成,房間隔缺損,動脈導管未閉,肺動脈高壓(重度);雙側肺炎。患兒入院后逐漸出現呼吸急促,予多巴胺強心、呋塞米利尿治療。12月29日,實驗室檢查示肺炎衣原體陽性,腺病毒IgM弱陽性,給予阿奇霉素抗感染、丙種球蛋白支持治療。12月30日,患兒氣促加重,血氣分析示動脈血氧分壓(partialpressureofarterialoxy⁃gen,PaO2)115mmHg(1mmHg=0.133kPa),血乳酸3.1mmol/L,予行氣管插管術,接呼吸機輔助通氣,SIMV模式。患兒病情復雜,為明確診斷,了解MAPCAs情況,1月3日在靜吸復合麻醉下行“左右心導管檢查+經皮MAPCAs栓堵術”,造影共發現MAPCAs4支。對其中兩支MAPCAs進行栓堵,共用Cook不可控彈簧鋼圈20枚,栓堵血管再次造影中遠端無顯影。余1支MAPCA內徑細小,另1支MAPCA迂曲走形未予栓堵。術后返心臟監護病房監護,繼續強心、利尿、抗感染治療。介入治療后床旁胸部X線片見圖1。術后患兒脫機困難,漸減呼吸機參數無法耐受,胸部X線片提示肺炎較前加重,1月16日復查超聲心動圖示全心增大,左右冠狀動脈擴張,開口處內徑分別為3mm、5.7mm,符合手術指征。1月17日患兒在全身麻醉、低溫、體外循環下行“雙側冠狀動脈-右心房瘺矯治術+房間隔缺損部分修補術+動脈導管切斷縫合術”,采用胸骨正中切口,在體外循環前切斷縫合動脈導管。轉流,降溫至30℃,阻斷升主動脈,經主動脈根部灌注冷組氨酸-色氨酸-酮戊二酸鹽液(histidine-tryptophan-ketoglutaratesolution,HTK)。切開右心房,通過房間隔缺損放左心引流。以6-0prolene連續縫合右心房內頂部瘤樣擴張處關閉該處分流,以5-0prolene間斷縫閉多處右冠狀動脈瘺口。復溫,5-0prolene連續縫閉房間隔缺損,保留3~4mm分流。術中放置右胸腔引流管1根,常規關胸。體外循環阻斷時間22min,總轉流86min,失血40mL。術后返心臟監護病房,繼續呼吸機輔助通氣,應用多巴胺、米力農、腎上腺素強心,呋塞米利尿,加強抗感染。查紅細胞壓積(hematocritvalue,HCT)24%,血紅蛋白95g,凝血酶時間30.3s,部分凝血酶原時間49.6s,纖維蛋白原1.07g/L,予補充紅細胞、血漿、纖維蛋白原等,術后6h麻醉蘇醒后給予患兒腸內營養。1月18日,患兒胸腔引流管內出現乳白色不凝液體,乳糜定性陽性,禁食,給予腸道外營養。3d后恢復患兒腸內營養,使用中長鏈脂肪酸奶粉。1月22日,胸部X線片顯示雙肺大量滲出,肺不張。實驗室檢查結果:真菌1,3-β-D葡聚糖235.10pg/mL。行電子支氣管鏡檢查氣道內可見較多白色稀薄分泌物,灌洗液送檢顯示真菌感染。加用醋酸卡泊芬凈抗感染,加強霧化、肺部體療,靜脈注射沐舒坦。1月24日漸減呼吸機參數,鍛煉患兒呼吸功能。復查超聲心動圖、心電圖等,患兒恢復良好,漸減停血管活性藥物。1月25日成功撤離呼吸機,改高流量濕化氧療,胸腔引流管內未見明顯液體引出、復查胸部X線片未見明顯積液,予拔除胸腔引流管。2月3日改鼻導管吸氧,患兒無氣促,血氣分析二氧化碳無明顯潴留,氧合滿意。2月6日,患兒呼吸、循環功能穩定,自行吮奶好,大小便正常,轉普通病房繼續治療。
2護理
2.1持續病情監測
該病罕見,本例患兒經歷兩次手術,病情危重,護士持續密切關注患兒病情變化。持續監測患兒心率、心律,觀察是否有心律失常的發生,觀察患兒有無心肌缺血的表現,如ST-T弓背上抬、T波改變等。監測呼吸、血壓、中心靜脈壓及氧合情況。定期監測血氣、電解質,準確記錄出入量。腸內營養期間觀察患兒腹部情況,注意大便的次數和性狀。患兒未有心律失常的發生,腸內營養期間腹部未出現異常,大便次數及性狀均正常。
2.2介入治療的護理
超聲心動圖檢查診斷MAPCAs具有局限性,容易漏診或誤診,心血管造影是診斷MAPCAs不可或缺的檢查手段。目前,外科處理MAPCAs面臨著手術創傷大,難度高、在術中難找到所有的MAPCAs等問題,內科介入治療MAPCAs栓堵技術的應用可以顯著提高患兒手術的成功率[6]。護理方面,護士積極配合醫生做好術前準備,明確診斷,并做好栓堵術的護理。2.2.1術前準備遵醫囑查血尿常規、血型、肝及腎功能、凝血功能、血氣分析,配合行心電圖、胸部X線片、超聲心動圖、CT檢查等。保護患兒股動、靜脈,做好腹股溝處皮膚的清潔衛生。做好碘過敏試驗。留置上肢靜脈留置針,接好三通管。遵醫囑禁食,給予10%葡萄糖維持血糖。觸摸患兒雙足背動脈搏動情況,做好記錄。2.2.2術前健康教育患兒右心負荷過重、肺血多,加上肺部感染及心功能不全、年齡小、體質量輕,手術風險高,易導致并發癥。充分告知患兒家屬手術的重要性及存在的風險,確認家屬簽署手術知情同意書。2.2.3穿刺口的觀察及患肢的護理栓堵術中穿刺患兒右股動靜脈,且應用肝素,加上患兒年齡小,無法溝通合作,容易引起穿刺點的出血和皮下血腫。術后以紗塊、彈性繃帶加壓壓迫穿刺點6h,患肢制動4~6h。以約束帶約束肢體,并適當鎮靜。注意觀察穿刺口局部有無滲血、腫脹。監測患兒下肢血液循環、皮溫,觸摸患兒雙足背動脈搏動情況,與術前對比并記錄,預防股部血栓的形成。患兒右股部未出現有皮下血腫及瘀斑,雙足背動脈搏動良好、皮溫正常。
2.3體外循環術后護理
2.3.1加強氣道護理患兒機械通氣期間,采用Drager-Evita4呼吸機,SIMV模式,根據患兒血氣分析結果調整參數,維持適當的PaO2和動脈二氧化碳分壓(partialpressureofarterialcarbondioxide,PaCO2)。漸減呼吸機參數患兒無法耐受,出現氣促、喘憋,經皮測血氧飽和度(percutaneousoxygensaturation,SPO2)下降時,查找原因對癥處理。妥善固定氣管插管,防止脫出,每班登記插管的深度。按需吸痰;每次吸痰時間10~15s。吸痰前后給予純氧,注意觀察患兒面色、生命體征和氧合情況。氣管插管后氣道正常的濕化、溫化、過濾功能消失,主氣管的纖毛運動減弱,影響分泌物的排出,因此,須對氣道進行濕化和溫化[7]。本科使用的濕化器為fisherPaykelMR850AEA型,濕化罐為fisherPaykelMR290,濕化液為無菌注射用水,吸氣管路內安裝加熱絲,氣路加熱溫度設定為36.1℃~37℃。經常傾倒管路內冷凝液,防止倒流。每班接班時查看濕化罐是否開啟、登記一次濕化的溫度。根據實驗室檢查結果選用敏感抗生素,積極控制感染。2.3.2加強胸部物理治療抬高床頭15°~30°,使膈肌下降,增加患兒胸腔容積,利于呼吸;每2h變換患兒體位。分別選用沐舒坦和沙丁胺醇對患兒進行霧化。患兒撤離呼吸機后使用RKPT-103呼吸震蕩排痰系統對患兒震蕩排痰,使痰液松動,利于排出。選用新生兒模式,強度1cps,頻率1~5Hz,每次5~10min,每天3次。震蕩期間注意各管路的妥善固定,防止脫出。觀察患兒有無不耐受癥狀,具體表現為煩躁不安,心率明顯增快,口唇可見發紺,血氧飽和度下降。患兒出現不耐受,及時停止震蕩,遵醫囑適當給予鎮靜后不耐受情況消失。2.3.3維持心功能穩定應用多巴胺、米力農、腎上腺素加強心肌收縮力,增加心排血量。聯合注射呋塞米增加腎臟血流,增加尿量,減輕心臟前負荷。注意藥物的配伍禁忌,有配伍禁忌的藥物分通道輸入。血管活性藥及延長管每24h更換,用藥期間監測患兒的生命體征。減停血管活性藥后,先抽出靜脈通道內的余藥再沖封管道。控制液體的輸入速度,每小時查看患兒尿量,記錄出入量。
2.4并發癥的觀察和護理
2.4.1出血患兒兩次手術前后均遵醫囑行顱腔超聲檢查,觀察患兒瞳孔、神志等,預防并及早發現顱內出血。留置右胸腔引流管期間,嚴密觀察引流量的顏色、性狀,每小時擠壓引流管,觀察引流速度,每小時記錄引流量,引流量連續3h超過4mL/(kg•h),及時通知醫生。患兒未出現顱內出血及未有胸腔內活動性出血的發生。2.4.2乳糜胸胸部正中切口產生乳糜的原因多為手術損傷縱隔小的淋巴管,月齡(年齡)小的低體質量患兒更易發生乳糜胸[8]。患兒體外循環術后第二天即發現乳糜液產生。及時通知醫生,配合行乳糜液的檢測;遵醫囑立即禁食,給予腸道外營養;注意復查患兒肝功能,防止損害。3d后乳糜液量漸減少,給予中長鏈脂肪酸飲食。因乳糜液凝固性高易堵塞引流管,勤擠壓引流管。
3小結
該例患兒先天性雙側冠狀動脈-右心房瘺合并多發MAPCAs形成少見,通過明確診斷,經內科介入治療和外科手術相互結合治療,得到了良好的治療效果。本例患兒護理難度大,護士給予了細致、個性化的護理,針對性地加強呼吸道和心功能的護理,促使心肺功能盡早恢復;盡早發現和處理并發癥,對患兒的康復起了重要的作用。
參考文獻:
[1]冉旭東,曹鼎方,徐洪軍,等.兒童先天性冠狀動脈瘺外科治療5例[J].臨床小兒外科雜志,2014,13(2):169-170.
[2]丁文祥,蘇肇伉.現代小兒心臟外科學[M].山東:山東科學技術出版社,2013:666.
[3]侯旭敏,仇興標,方唯一.冠狀動脈瘺的臨床分析[J].中國心血管病研究雜志,2007,5(4):244-246.
[4]李曉峰,王強,劉迎龍,等.肺血減少型復雜先天性心臟病合并的主要體肺動脈側枝分布規律的臨床研究[J].中國分子心臟病學雜志,2009,9(2):104-106.
[5]梁云,王一斌,李曉琴.經皮導管介入彈簧圈封堵治療幼兒體肺動脈側枝血管的效果分析[J].重慶醫學,2016,45(4):535-538.
[6]劉迎龍,沈向東,李守軍,等.介入及手術聯合矯治伴有體肺動脈側枝的肺血減少型先天性心臟病[J].中華醫學雜志,2006,86(4):228-231.
[7]諸紀華,楊淑娟,傅藏藏.30例低體重危重先心病患兒的術后護理[J].中華護理雜志,2006,41(3):237-238.
[8]郭健,李曉峰,劉暉,等.小兒先天性心臟病術后乳糜胸的治療[J].中華實用兒科臨床雜志,2014,29(5):351-353.
作者:范小珍 杜娜 陳偉丹 單位:廣州市婦女兒童醫療中心