辨治喉癥經驗探究范文

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《江西中醫藥雜志》2014年第八期

1痰火咳血，緩用清涼

咳血或痰中帶血，為咽喉常見癥狀之一，其病因病機多與痰火相關。聶氏對治療各種急性痰火咳血頗有心得，一方面善用清潤涼藥，體現了喉科“養陰清肺”的治法特色，另一方面提倡用緩治法治療“火性急疾”，這對喉病辨治有較好的指導意義。譬如，《奇效醫述•卷一•治火痰咳血用清涼得效述》中有一案:“一友在城候提學考，因多飲燒酒，咳嗽吐痰有血，每日早起即吐痰血一二十口。來求予治，診脈制方已定，其方雖用清涼，而皆有制炒，又兼滋補。適有人薦一醫至，見其火盛，用桃仁承氣湯下之，已合下藥一劑，又合涼藥二劑，純用生芩蓮生梔柏等藥。此友欲求速效……將涼藥二劑一日服盡，寢至夜分咳吐不止。同處者舉火視之，見其臥榻前吐紅滿地，驚訝不已。然后用予方服藥四十余劑，又每日用雪梨絞汁一甌，飯上頓溫服，逾兩旬而咳與紅悉愈矣。……原用清涼藥方:麥冬去心八分、側柏葉炒六分、貝母去心、知母黃柏俱用青鹽酒炒、紅山梔仁炒黑，以上四味各六分，牡丹皮去骨酒洗五分、生地黃酒洗八分、黃連酒炒五分、片芩酒炒、白花粉酒蒸各八分、前胡水洗五分、天冬去心蜜拌蒸六分、生甘草四分、白桔梗去蘆五分、童便香附七分、玄參去蘆、陳枳實炒各五分，生姜一片，水一碗半煎至八分溫服。”此案中，患者病起于過飲燒酒，肺胃蘊熱，火熱內熾，煉液為痰，燔灼咽喉，迫血妄行，發為咳吐痰血。兩醫皆用清涼藥物以制其火，卻為什么會出現截然不同的療效呢?聶氏提出自己的見解:“蓋火性急疾，亟攻之則其勢愈炎，緩治之則其邪漸息”。聶氏提倡以清潤涼藥緩治“火性急疾”，認為妄用苦寒直折其火多會加重病情，這對治療喉病火熱急癥亦有所啟示。

又如，《奇效醫述•卷二•治痰火吐紅隨癥用藥得效述》中記載:“一表侄年三十歲，咳嗽吐痰，其中有線紅。先服二母散，痰咳少減而紅不止，用后煎藥方服三十余劑，而咳止吐痰亦無紅……。煎藥方:花粉酒蒸片芩酒炒麥冬各八分、側柏葉炒五分、天冬制同前五分、黃柏知母制俱同前各六分、玄參去蘆水洗五分、紫菀水洗五分、白芍酒蒸六分、當歸身七分、牡丹皮酒洗五分、生地黃酒洗七分、貝母六分、前胡水洗五分、甘草生用三分、陳皮去白二分、生姜一片、龍眼肉三筒同煎。”此案中，患者正值青壯，咳嗽伴痰中帶血，聶氏先以二母散滋腎清肺、化痰瀉火，待痰咳稍減，再巧用清涼潤藥，緩治其火。縱觀兩案用藥，方雖以芩蓮柏生地等涼藥為主，輔以滋補、化痰、理氣之藥，但皆有制炒。不僅能緩和其寒性，還能增其涼血止血之功，更能引藥上行，所謂“蜜制歸肺，酒炒上行”。諸藥合用，緩瀉其火，養陰止血，化痰止咳，潤肺利喉。聶氏用藥之巧妙，思路之獨特，實非經驗豐富，豈能為之?

2辨治喉瘖，得心應手

喉瘖，是指因外邪侵襲或臟腑虛損、喉失濡養所致的以聲音嘶啞為主要特征的的喉病。聶氏治療喉瘖，注重辨證，“因病制方，不膠于古方，得心應手，不拘成說”。尤其對于病因病機較復雜的病例，聶氏善于洞悉其病變本質及要點，隨證用藥，每每獲效，可見其臨證經驗豐富。譬如，《奇效醫述•卷二•治咳因于寒服涼藥失聲用發散得效述》中有一案:“一親友以善醫自負，稟性素熱，慣服涼藥。在京朝覲，因傷風又咳求方於予。予曰，咳因風寒，必先除寒邪而后可以清熱，制方先用桑杏麻黃防風等品。此友自是己見以為素不用燥藥，單用枝芩花粉等涼劑服多一日，聲啞不出來請予治。予戒之曰，公能任吾意用藥，勿參己見則聲可立出，若要自用則不敢與聞，友事急不得已而聽予。因制加味三拗湯與之，服完一劑，坐飲未畢而聲出矣。加味三拗湯。杏仁揀去雙仁者不去皮尖二錢五分、麻黃二錢、生甘草五分、羌活桔梗各八分、防風去蘆一錢、生姜三錢切細，水煎帶熱服。”案中患者因感寒而咳，卻拘于“稟性素熱”，執于己見，擅服涼藥，病情加重，引發喉瘖。聶氏臨證思路清晰，患者素體雖熱，但此時主要病機在于風寒束肺，肺氣不宣，風寒之邪客滯喉竅、阻滯脈絡，使聲門開闔不利，而致金實不鳴。故治以疏風散寒、宣肺開音，并大膽判斷其預后“公能任吾意用藥，勿參己見則聲可立出”。然非經驗豐富，何來如此底氣?患者“服完一劑，坐飲未畢而聲出矣”，聶氏用藥取效，其應如響。再觀其方藥，聶氏根據辨證，選用經方三拗湯，隨癥加減。方中，以麻黃疏散風寒;杏仁宣降肺氣，助麻黃宣肺散寒;羌活、防風相合，重在散寒開閉;桔梗宣肺利咽，載藥上行;甘草利喉開音，調和諸藥。全方以辛散藥為主，水煎帶熱服，使風寒得散，肺氣得宣，聲音能彰。聶氏辨治風寒證喉瘖的臨證思維，當為今之臨床所借鑒。

3結語

旴江醫家聶尚恒，雖著作流傳至今者稀，難窺全豹。但是，在其現存著作《奇效醫述》及《活幼心法》中，我們可以看到聶氏對治療痘毒攻喉、痰火咳血、喉喑等急癥之臨證經驗極其豐富，見解獨到，發微創新，療效甚著;形成了辨證嚴謹、隨機應變、重視喉部用吹藥、內外兼治的臨床風格。并且，聶氏更提倡用清涼潤藥，緩治咽喉“火性急疾”，力避前人妄用寒藥之弊。聶氏治療喉病的寶貴經驗，傳承后世，尤其是其子聶杏園傳承父業精于喉科，并且撰成《咽喉說》這一國內首部喉科專著，對后世喉科發展影響深遠，聶尚恒之功不可泯也。

作者：李思宏謝強單位：江西中醫藥大學2013級碩士研究生江西中醫藥大學旴江醫學研究會江西中醫藥大學嗓音言語聽力醫學研究所江西中醫藥大學附屬醫院