清熱活血方藥對關節炎放射學評價分析范文

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【摘要】目的觀察清熱活血方藥治療類風濕關節炎(RA)3年期放射學評價研究。方法采用開放性對照研究，篩選31位堅持清熱活血方藥治療的RA患者，其中中藥組15例，中西藥組16例。中藥組用清熱活血方藥，中西藥組在中藥組清熱活血方藥的基礎上加甲氨蝶呤治療。采用修訂的Sharp評分系統，對用藥治療3年時雙手X光片進行評估。結果Sharp總分、關節間隙評分和關節侵蝕評分中藥組和中西藥組組間比較差異均無統計學意義。中藥組在3年時點Sharp評分總分、關節間隙評分和關節侵蝕評分上治療后進展速率均值均小于治療前。結論清熱活血方藥能減緩RA患者遠期療效骨破壞進展速率。

【關鍵詞】類風濕關節炎;骨破壞;清熱活血方;放射學

類風濕關節炎(RA)為進行性的、侵襲性的免疫性疾病，在疾病發展過程中會發生骨侵蝕和骨破壞，最后會導致關節強直、畸形、功能喪失等不同程度的殘疾［1］。其中RA疾病進程中骨破壞的產生是造成關節畸形的重要原因。2012年ACR把關節影像學中的骨侵蝕定為類風濕關節炎預后不良因素中的主要指標［2］。之前的研究結果表明清熱活血方藥可改善RA患者的臨床癥狀和關節活動功能［3］。為進一步觀察清熱活血方藥的遠期療效，姜泉等［4］用改進的Sharp評分系統對服用清熱活血方藥1年期患者的雙手X片進行評價，結果表明清熱活血方藥具有潛在的骨保護作用。隨后，又用Sharp評分系統評測堅持清熱活血方藥治療2年的患者，結果表明，清熱活血方藥具有延緩骨破壞過程的作用［5］。本研究將對清熱活血方治療類風濕關節炎3年期的患者雙手X片進行放射學評價研究。

1資料與方法

1.1臨床研究

1．1．1一般資料納入2012年在廣安門醫院類風濕關節炎專題門診定期診療的RA患者31例，采用開放式隨訪對照研究，分成中藥組和中西藥組兩•7751•組，其中中藥組15例，年齡(52．27±6．04)歲，女性占86．67%，治療前病程為(27．33±33．90)月，治療時間(36．87±5．50)月。中西藥組16例，年齡(46．25±10．44)歲，女性比例占93．75%，治療前病程為(50．83±62．80)月，治療時間(36．56±6．70)月。兩組在年齡、性別比例上比較差異無統計學意義。本研究通過中國中醫科學院廣安門醫院倫理委員會審核。1．1．2中西醫診斷標準西醫診斷標準參照1987年ACR修定的RA分類標準［6］。中醫證候診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》(2002版)制訂的類風濕關節炎濕熱痹阻、瘀血阻絡證診斷標準［7］。1．1．3納入標準符合RA西醫診斷和中醫濕熱瘀阻證候診斷標準的患者;疾病活性評分DAS28評分大于3．2的患者;年齡在18～65歲;本研究前至少3個月內未使用糖皮質激素和除甲氨蝶呤(MTX)外的免疫抑制劑者;療程大于36個月的患者;患者知情并簽署知情同意書。1．1．4排除標準妊娠或哺乳期婦女;合并心血管、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病，精神病患者合并其他風濕性疾病。1．1．5剔除標準沒有在規定時間內拍雙手X光片患者;有雙手X光片但不清楚影響正常讀片者。

1.2治療方法

中藥組用清熱活血方藥，每次200ml，口服，每日2次。清熱活血方藥組成:金銀花、土茯苓、蒼術、黃柏、赤芍、莪術、薏苡仁、蜂房、萆薢、丹參、青風藤;加減方案為:關節腫脹明顯者加用車前草、六一散;關節紅腫明顯者加秦艽、穿山龍;上肢關節疼痛明顯者加羌活、桑枝;下肢明顯者加牛膝、木瓜;中西藥組在中藥組清熱活血方藥的基礎上加甲氨蝶呤片(MTX)，每次10mg，口服，每周1次。MTX規格:2．5mg，100片/瓶，廠家:上海信誼藥業有限公司，國藥準字:H31020644。

1.3觀察指標

參照Sharp/vanderHeijde法評價雙手X線平片［8］。觀察指標為Sharp評分變化及Sharp進展速率。其中Sharp評分為Sharp總分、關節狹窄評分、關節侵蝕評分。治療前進展速率=治療前Sharp評分/治療前病程，治療后進展速率=Sharp評分/治療時間。

1.4療效判定標準

VanderHeijde推薦的Sharp評分以雙手和雙腕部的30個部位作評分點，以下兩項打分分別相加:(1)侵蝕評分:無骨侵蝕為0分;廣泛骨侵蝕和丟失為5分;介于兩者之間為2～4分。(2)關節狹窄評分:無狹窄為0分;局部狹窄為1分;彌漫狹窄但面積＜50%為2分;彌漫狹窄，面積＞50%為3分;強直為4分。

1.5統計學方法

統計分析采用SPSS18．0統計分析軟件進行計算。計量資料采用均數±標準差(x±s)進行統計描述。以t檢驗和方差分析進行顯著性檢驗;中位數(四分位距)，使用Wilcoxon秩和檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2.1Sharp評分比較

Sharp總分上中西藥組的均值在基線點和3年時點都大于中藥組，兩組之間差值極為相近，差異無統計學意義(表1)。關節狹窄評分上中西藥組在基線點時均值的評分高于中藥組，評分差值上小于中藥組，差異無統計學意義(表2)。在關節侵蝕評分差值上中西藥組均值大于中藥組，差異無統計學意義(表3)。

2.2Sharp評分進展速率的比較

中藥組在治療前Sharp總分進展速率均值上大于中西藥組，組間比較差異無統計學意義，治療后進展均值上兩組較為相似，差異無統計學意義(表4)。治療后兩組進展速率均小于治療前進展速率。中藥組在治療前進展速率均值大于中西藥組，但差異無統計學意義，兩組治療后進展均值較為相近，差異無統計學意義(表5)。治療后兩組進展速率均小于治療前進展速率。中藥組治療前進展速率均值大于中西藥組，且組間差異無統計學意義，兩組療后進展均值較為相近，差異無統計學意義。治療后中藥組進展速率均小于治療前進展速率，中西藥組大于治療前(表6)。

3討論

類風濕關節炎是一種以對稱性多關節炎為主要臨床表現的自身免疫性疾病，以關節滑膜慢性炎癥、關節的進行性破壞為特征。RA疾病進程中骨破壞的產生是造成關節畸形的重要原因，本研究中3年期時點患者的雙手關節Sharp評分都大于基線點時的評分，和目前公認的說法“骨破壞一旦發生，就將延續且不可逆轉”相符合。基線兩組病程中西藥組大于中藥組，可能原因為原課題中藥組患者可能因病情變化等原因加用西藥MTX。同時說明中藥在控制患者病情時，越早應用病情越穩定。在骨破壞進展率上，中藥組在Sharp評分上3年時點的進展速率均小于治療前，且和中西藥組間比較差異無統計學意義(P＞0．05)，可以看出清熱活血方藥能有效延緩骨破壞進展速率。RA在古籍文獻中常被描述為“痹癥”“歷節”。《內經•痹論》有言“痹在骨則重”，《內經》中又指出:“虛邪入于身者深，寒與熱相搏……內傷為骨蝕。”可以看出，古代對骨破壞有了一定描述，“痹在骨則重”指出其機制為病情較重時出現，“虛邪入于身者深”看出病位較深。其中濕熱瘀阻證多見于疾病活動期，來勢急，病情重，多為風寒濕入侵機體，瘀久化熱，或直接感受濕邪導致氣血壅塞不通，痹阻脈絡所致。治療時尤其注重清熱除濕，熱邪雖可速清，而濕邪難以快除，濕與熱相搏，如油入面，膠著難愈，故本證可持續時間較長，若失治、誤治，病延日久，病邪變化深入，必然殃及筋骨，而致骨質破壞［9］。清熱活血方藥中金銀花清熱力強，土茯苓解毒除濕，通利關節，兩者共為君藥;蒼術合用黃柏、薏苡仁取自三妙丸，加用萆薢清熱利濕;用赤芍、莪術、丹參涼血活血;蜂房祛風止痛消腫;青風藤祛風通絡。以上諸藥合用，共奏清熱利濕活血之功。就治療RA疾病活動期來說，臨床主要表現為關節腫脹和關節壓痛。清熱即止痛，利濕即消腫，化瘀即活血，清熱活血方中多種中藥能清熱利濕活血，屬于中藥復方，雖然現在關于中藥的復方多種研究正處于初期階段，但可以推測出的是中藥復方的療效應是多靶點，多因素的。MTX是一種葉酸拮抗劑，通過降低腺苷合成酶活性，從而抑制DNA合成來起到抗炎和免疫抑制作用，為西藥治療RA的錨定用藥。但是其毒副作用較多，最常見的是胃腸道反應，少數出現骨髓抑制，潰瘍性口腔炎、皮炎、脫發，肝損害和肺間質性炎癥。聯合中藥可以降低其毒副作用發生率。現代研究看出骨破壞在患者較高的活動度下極易發生和發展［10－11］。通過本研究結果看出清熱活血方藥減慢RA疾病骨破壞的進展速率，在臨床上為改善患者關節功能提供了一種治療方法。姜泉等［12］也發現清熱活血方藥通過調節OPG/RANK/RANKL系統中細胞因子IL－4、IL－17，γ－IFN水平來延緩RA骨破壞進程。臨床研究方面，對RA患者的關節骨侵蝕遠期療效評價，目前在國內類似文獻中尚少。國外Pau-lusHE等［13］對使用DAMARDs治療3年的147例RA患者進行Sharp評分，回顧性研究發現，患者每年的Sharp總分、關節侵蝕評分和關節間隙評分進展分別為5．08、2．53和2．54。本研究中，中藥組患者Sharp總分、關節侵蝕評分和關節間隙評分每年的進展分別為2．4、1．68和0．72。由于隨訪時間較長，造成樣本量較小，之后研究可以增加樣本量進行研究，Sharp評分僅包括在雙手X光片評估中，腳X光片評分可以逐漸引入修訂后Sharp評分系統。另外，骨破壞評估無法準確反映軟骨損傷的變化，以后可以用國際認可的關節MRI或聯合超聲中觀察短期炎癥和軟骨損傷的微妙變化，以便更好地評估清熱活血方藥治療結局和減慢骨破壞進展發揮的作用。

參考文獻

［1］張乃崢．臨床風濕病學［M］．上海:上海科學技術出版社，1999．

［3］姜泉，曹煒，唐曉頗，等．清熱活血方藥治療活動期類風濕關節炎的臨床療效觀察［J］．世界中西醫結合雜志，2010，5(7):558－592．

［5］姜泉，殷海波，羅成貴，等．清熱活血方藥治療類風濕關節炎骨破壞2年期放射學研究［J］．世界中西醫結合雜志，2012，7(4):343－347．

［7］鄭筱萸．中藥新藥臨床研究指導原則［M］．北京:中國醫藥科技出版社，2002．

［8］杜羽．清熱活血方藥治療類風濕關節炎3年遠期臨床療效評價［D］．北京:北京中醫藥大學，2013．

［9］王承德，沈丕安，胡蔭奇．實用中醫風濕病學［M］．北京:人民衛生出版社，2009．

［10］姜泉．清熱活血法治療活動期類風濕關節炎臨床與機制研究［D］．福州:福建中醫藥大學，2012．

［11］鞏勛，曹煒等．濕熱瘀阻與活動期類風濕關節炎骨侵蝕［J］．中醫雜志，2014，55(14):1189－1192．

［12］姜泉，李德平，曹煒等．風濕清方對CIA大鼠骨保護作用機制研究［J］．中國中西醫結合雜志，2013，33(12):1648－1652．

作者：杜羽 王雷 羅成貴 唐曉頗 姜泉 單位：中國中醫科學院廣安門醫院風濕科