淺談陳舊性跟骨骨折的治療進(jìn)展范文

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《局解手術(shù)學(xué)雜志》2017年第3期

【摘要】目的對(duì)陳舊性跟骨骨折的治療及進(jìn)展進(jìn)行綜述。方法廣泛查閱近年國(guó)內(nèi)外陳舊性跟骨骨折治療的相關(guān)文獻(xiàn)，從病理解剖、分型、手術(shù)方法等方面進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果陳舊性跟骨骨折在臨床上較為常見(jiàn)，其解剖改變是多方面的，因此其手術(shù)治療方法呈多樣性。除經(jīng)典的切開復(fù)位內(nèi)固定、關(guān)節(jié)融合及截骨矯形術(shù)式外，微創(chuàng)技術(shù)、外固定支架、3-D打印等技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，對(duì)陳舊性跟骨骨折不愈合的治療也得到越來(lái)越多關(guān)注。結(jié)論陳舊性跟骨骨折的最佳治療策略尚無(wú)定論，但近年來(lái)取得了長(zhǎng)足發(fā)展，對(duì)于不同患者的個(gè)體化治療仍值得更深層次的研究，對(duì)于早期陳舊性跟骨骨折以及陳舊性跟骨骨折不愈合的治療也需要進(jìn)一步探討。

【關(guān)鍵詞】陳舊性跟骨骨折；骨折畸形愈合；骨折不愈合；手術(shù)治療；3-D打印

跟骨骨折是最常見(jiàn)的跗骨骨折，占全身骨折的1%～2%，其中約75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1-2]，多由高處墜落或交通事故所致。因部分患者存在全身多發(fā)損傷，如內(nèi)臟、顱腦損傷等，跟骨骨折早期復(fù)位內(nèi)固定往往被延誤，導(dǎo)致骨折超過(guò)3周，轉(zhuǎn)為陳舊性跟骨骨折。另一方面，越來(lái)越多低能量導(dǎo)致的老年骨質(zhì)疏松跟骨骨折采取保守治療，也是陳舊性跟骨骨折發(fā)生的重要因素。陳舊性跟骨骨折非手術(shù)治療或不恰當(dāng)手術(shù)治療后，常伴發(fā)嚴(yán)重畸形或骨折不愈合，這將引起患者殘疾，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[3-5]。加之目前跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折手術(shù)治療方法仍存在爭(zhēng)議，并且需要相當(dāng)長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，且跟骨周圍皮膚軟組織纖弱，尤其對(duì)于開放性骨折轉(zhuǎn)變的陳舊性跟骨骨折手術(shù)更易出現(xiàn)傷口愈合問(wèn)題，因此對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)陳舊性跟骨骨折的治療仍有較大挑戰(zhàn)[5-6]。現(xiàn)對(duì)陳舊性跟骨骨折的治療進(jìn)展綜述如下。

1陳舊性跟骨骨折的病理解剖

陳舊性跟骨骨折的解剖改變是多方面的[3-5,7-14]，主要有：①跟骨Böhler角減小，高度喪失，從而使距骨處于相對(duì)水平、背屈位，影響脛距關(guān)節(jié)活動(dòng)；②跟骨高度喪失使得跟腱止點(diǎn)向上、向前移位，引起跟腱力作用點(diǎn)的力臂縮短及小腿屈肌的肌纖維縮短，導(dǎo)致肌力減弱；③跟骨外側(cè)壁移位使跟骨增寬，導(dǎo)致腓骨下撞擊發(fā)生，可造成腓骨長(zhǎng)/短肌腱移位、腓神經(jīng)卡壓、腱鞘炎、跟腓創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或腓骨脫位；④跟骨結(jié)節(jié)骨折常導(dǎo)致足跟內(nèi)翻；⑤外翻畸形常導(dǎo)致跟腓骨橋接和足內(nèi)側(cè)弓的變形；⑥跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折常導(dǎo)致距下創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；⑦跟骰關(guān)節(jié)撞擊，約有48%跟骨骨折累及跟骰關(guān)節(jié)，如果二次骨折線延伸至跟骰關(guān)節(jié)，則可能造成前外側(cè)骨折，若骨折移位則可能影響跟骰關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)；⑧關(guān)節(jié)面硬化或缺血性骨壞死；⑨吸煙、糖尿病、骨質(zhì)疏松、開放性骨折、跟骨血供嚴(yán)重?fù)p傷等是跟骨骨折不愈合非常重要的危險(xiǎn)因素。上述改變將引起患者足部解剖關(guān)系紊亂，導(dǎo)致疼痛及相關(guān)功能障礙，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此在治療上必須著重矯正畸形和異常對(duì)線，重建跟骨形態(tài)，解除疼痛，最大程度地保留后足功能。

2陳舊性跟骨骨折的分型進(jìn)展

陳舊性跟骨骨折至今尚無(wú)統(tǒng)一分型方法，最常用的分型是對(duì)于陳舊性跟骨骨折畸形愈合的Steph-ens和Sanders的CT分型[15]（簡(jiǎn)稱Stephens分型）以及Zwipp和Rammelt分型[5]（簡(jiǎn)稱Zwipp分型）。2.1Stephen分型Stephens分型根據(jù)CT將跟骨骨折畸形愈合分為3型：Ⅰ型，跟骨外側(cè)壁巨大膨出，無(wú)移位，輕度或無(wú)距下關(guān)節(jié)炎；Ⅱ型，跟骨外側(cè)壁巨大膨出，伴有廣泛的距下關(guān)節(jié)炎；Ⅲ型，Ⅱ型伴內(nèi)、外翻畸形。2.2Zwipp分型Zwipp分型根據(jù)跟骨骨折畸形愈合的形態(tài)改變分成6型：0型，任何不伴有距下關(guān)節(jié)炎的畸形；Ⅰ型，伴有距下關(guān)節(jié)炎；Ⅱ型，伴內(nèi)、外翻畸形；Ⅲ型，伴跟骨高度減少；Ⅳ型，伴跟骨結(jié)節(jié)向外移位；Ⅴ型，伴有距骨相對(duì)踝關(guān)節(jié)發(fā)生傾斜。Zwipp分型還分為3個(gè)亞型：A，畸形愈合；B，骨折不愈合；C，缺血性骨壞死。因Zwipp分型對(duì)于陳舊性跟骨骨折跟骨畸形愈合的形態(tài)描述更為全面，其最新進(jìn)展包含了骨折不愈合及缺血性骨壞死亞型，因此較Stephens分型更具有指導(dǎo)臨床診療的優(yōu)勢(shì)。

3陳舊性跟骨骨折治療經(jīng)典術(shù)式及治療進(jìn)展

3.1經(jīng)典術(shù)式

3.1.1切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

適應(yīng)證：傷后3～6周內(nèi)的早期陳舊性跟骨骨折、皮膚軟組織條件良好、距下關(guān)節(jié)和跟骰關(guān)節(jié)破壞不嚴(yán)重[16-18]。優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快，對(duì)于骨折移位較大、負(fù)重時(shí)間短、無(wú)明顯距下關(guān)節(jié)炎的患者治療效果好，并能盡量保留關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)日常生活影響最小。黃雄飛[18]對(duì)13例（15足）傷后21～28d的陳舊性跟骨骨折采用切開復(fù)位跟骨鈦板內(nèi)固定術(shù)治療，療效優(yōu)良率為86.7%，無(wú)療效為差者。缺點(diǎn)：符合適應(yīng)證的情況較少，術(shù)后易發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[5-6,16,19]。因此，對(duì)于早期陳舊性跟骨骨折的治療采取切開復(fù)位內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)融合術(shù)仍存在爭(zhēng)議。

3.1.2距下關(guān)節(jié)原位融合術(shù)

適應(yīng)證：陳舊性跟骨骨折伴單純性距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（StephensⅡ型、ZwippⅠ型）且療效滿意[3,5,7]。優(yōu)點(diǎn)：消除了跟距關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起的異常活動(dòng)及疼痛，同時(shí)糾正了跟內(nèi)、外翻畸形，可恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，并能保證足的正常負(fù)重功能。缺點(diǎn)：不能恢復(fù)跟骨高度和跟骨傾斜角以及跟骨軸向?qū)€關(guān)系，對(duì)于陳舊性跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴發(fā)跟骨塌陷療效有限[20]。

3.1.3距下關(guān)節(jié)撐開植骨融合術(shù)

適應(yīng)證：陳舊性跟骨骨折伴嚴(yán)重距下關(guān)節(jié)炎，跟骨高度缺失，距骨傾斜度缺失引起的前踝撞擊綜合征（StephensⅡ型、ZwippⅡ～Ⅴ型）。優(yōu)點(diǎn)：可通過(guò)撐開距下關(guān)節(jié)在后關(guān)節(jié)面植骨，從而恢復(fù)跟骨高度[3,5,21]；缺點(diǎn)：距下關(guān)節(jié)融合后與正常足相比，其活動(dòng)度、對(duì)踝關(guān)節(jié)的緩沖等重要功能明顯下降，可引起步態(tài)改變和部分活動(dòng)受限。Al-Ashhab[22]對(duì)11例StephensⅡ型陳舊性跟骨骨折畸形愈合患者，行跟骨外側(cè)壁外生骨截骨、腓骨肌腱松解和距下關(guān)節(jié)撐開植骨融合術(shù)，術(shù)后9～18周隨訪表明骨折愈合率為100%，術(shù)后美國(guó)矯形足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分顯著提高，距跟高度、跟骨寬度明顯改善，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。距下關(guān)節(jié)撐開植骨融合術(shù)的改良：①骨塊數(shù)量：由單骨塊到雙骨塊。與單骨塊相比，雙骨塊更有利于提高愈合率、減少距跟高度損失，使用不同高度雙骨塊有助于糾正內(nèi)翻畸形。Chung等[23]利用距下關(guān)節(jié)撐開雙骨塊融合術(shù)治療10例陳舊性跟骨骨折畸形愈合，隨訪58個(gè)月，AOFAS評(píng)分顯著提高，距跟高度、距跟角、距骨傾斜角、距骨-第1跖骨角與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②骨塊特性：對(duì)撐開骨塊加以處理或使用新鮮冰凍同種異體股骨頭作為撐開骨塊。撐開骨塊結(jié)合骨生物因子如富血小板血漿、脫鈣骨基質(zhì)或加以電刺激可取得更好的臨床效果，但Chiang等[24]認(rèn)為上述制劑及操作十分昂貴，而使用新鮮冰凍同種異體股骨頭作為移植骨塊，在不使用骨生物制劑的條件下也可達(dá)到滿意結(jié)果，因此更具有性價(jià)比。③手術(shù)入路：后外側(cè)入路。潘文杰等[25]提出采用后外側(cè)入路行距下關(guān)節(jié)撐開植骨融合術(shù)與經(jīng)典的外側(cè)改良L形切口相比，有顯露清楚、對(duì)皮膚軟組織創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)；但不適用于跟骨結(jié)節(jié)嚴(yán)重外移、伴有距下關(guān)節(jié)脫位、距骨傾斜需行跟骨截骨矯形以及跟骨外側(cè)壁巨大膨出需切除者。因此距下關(guān)節(jié)撐開植骨融合術(shù)作為治療陳舊性跟骨骨折的經(jīng)典術(shù)式，目前其改良已從骨塊數(shù)量、手術(shù)方式以及骨塊特性選擇上取得相關(guān)進(jìn)展。

3.1.4各類型跟骨截骨矯形術(shù)

陳舊性跟骨骨折繼發(fā)的畸形表現(xiàn)是多樣的，因此也有不同的截骨矯形方式與之對(duì)應(yīng)。①跟骨外側(cè)壁截骨術(shù)：適用于各類跟骨外側(cè)壁膨出患者（如StephensⅠ型），通過(guò)切除膨隆的外側(cè)壁以減壓，從而改善足跟寬度及外觀[22]。②跟骨楔形截骨術(shù)：主要適用于明顯的內(nèi)翻畸形（StephensⅢ型、ZwippⅡ型）。優(yōu)點(diǎn)：既可矯正跟骨高度，又可矯正跟骨的內(nèi)外翻畸形；缺點(diǎn)：不能同時(shí)達(dá)到矯正內(nèi)外翻畸形與恢復(fù)足弓的效果[7,26]。③跟骨旋轉(zhuǎn)移位截骨術(shù)：主要用于糾正外翻畸形（StephensⅢ型、ZwippⅡ型），并改善后足負(fù)重特點(diǎn)[3,7,26]。④重建跟骨截骨術(shù)：沿原骨折線平面截骨，然后沿骨折面滑動(dòng)跟骨結(jié)節(jié)部來(lái)重塑跟骨高度、縮窄跟骨寬度、解除跟骨外側(cè)撞擊，主要適用于ZwippⅣ、Ⅴ型畸形[5,7,27]。Rammelt等[28]采用沿原骨折線平面截骨治療5例陳舊性跟骨骨折畸形愈合，AOFAS評(píng)分從術(shù)前平均19.0分提高到平均81.2分，Böhler角、距跟高度、跟骨寬度顯著改善。⑤保留距下關(guān)節(jié)截骨術(shù)：主要適用于不伴有距下關(guān)節(jié)炎的畸形（Zwipp0型），且患者關(guān)節(jié)軟骨完整、骨量充足、依從性良好。優(yōu)點(diǎn)：能盡量保留距下關(guān)節(jié)的正常功能，更有利于后足功能的恢復(fù)；缺點(diǎn)：部分患者后期有可能發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎[5,28-29]。Yu等[30]對(duì)26例陳舊性跟骨骨折畸形愈合行保留距下關(guān)節(jié)的截骨矯形植骨術(shù)，隨訪AOFAS評(píng)分較術(shù)前顯著提高，Böhler角、Gissane角、距骨傾斜角、距骨高度和寬度均得到極大改善。

3.1.5跟骨丘部重建術(shù)

適應(yīng)證：各類型后關(guān)節(jié)面塌陷畸形愈合、跟骨軸嚴(yán)重成角畸形的陳舊性跟骨骨折（StephensⅢ型、ZwippⅡ～Ⅲ型）。該術(shù)式用于重建跟骨丘部高度及形態(tài)，從而恢復(fù)跟骨Böhler角、Gissane角及跟骨負(fù)重軸。孫慶鵬[31]采用跟骨丘部重建與距下關(guān)節(jié)融合術(shù)治療SandersⅢ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)陳舊性骨折患者26例，隨訪24例，所有患者融合成功，AOFAS評(píng)分顯著提高，術(shù)后跟骨寬度、丘部高度、Böhler角、Gissane角較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1.6三關(guān)節(jié)融合術(shù)

該術(shù)式是將距下、跟骰、距舟3個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行融合。適應(yīng)證：陳舊性跟骨骨折畸形愈合累及距舟、跟骰關(guān)節(jié)。優(yōu)點(diǎn)：可緩解距下關(guān)節(jié)炎引起的疼痛，并恢復(fù)后跟高度；缺點(diǎn)：將影響足的背伸和跖屈功能[3,8,32-33]。

3.1.7各種輔助手術(shù)

如跟腱松解延長(zhǎng)術(shù)、腓骨長(zhǎng)短肌腱松解術(shù)、腓骨肌上支持帶重建術(shù)、足底骨贅切除術(shù)等，一般根據(jù)不同陳舊性跟骨骨折的特點(diǎn)具體選擇使用。3.1.8根據(jù)分型采用的經(jīng)典術(shù)式　①根據(jù)Stephens分型：Ⅰ型行腓骨肌腱松解、外側(cè)壁截骨矯形，早期功能鍛煉，輔以相應(yīng)物理治療；Ⅱ型采取外側(cè)壁截骨矯形、腓骨肌腱松解、距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)；Ⅲ型行外側(cè)壁截骨矯形、腓骨肌腱松解、距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)加跟骨截骨矯形術(shù)[34]。②根據(jù)Zwipp分型：0型采用保留距下關(guān)節(jié)的截骨術(shù)治療；Ⅰ型采用距下關(guān)節(jié)原位融合術(shù)，對(duì)外側(cè)壁外膨者加用外側(cè)壁截骨術(shù)；Ⅱ型行距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)和不對(duì)稱關(guān)節(jié)切除矯正內(nèi)、外翻畸形，>15°的嚴(yán)重內(nèi)翻畸形需行楔形截骨術(shù)；Ⅲ型采用距下關(guān)節(jié)撐開植骨融合術(shù)；Ⅳ型需沿原骨折線行截骨術(shù)及距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)，同時(shí)重建移位的腓骨肌腱和腓骨肌上支持帶；Ⅴ型需清除關(guān)節(jié)內(nèi)增生組織，重建截骨術(shù)恢復(fù)跟骨、距骨關(guān)系，再行適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)融合術(shù)。

3.2治療進(jìn)展

除上述治療陳舊性跟骨骨折的經(jīng)典術(shù)式外，近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)、外固定支架、3-D打印等技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，對(duì)陳舊性跟骨骨折不愈合的治療也得到越來(lái)越多關(guān)注。現(xiàn)將陳舊性跟骨骨折治療取得的進(jìn)展綜述如下。

3.2.1微創(chuàng)技術(shù)

微創(chuàng)治療具有對(duì)軟組織創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，可減少切口邊緣壞死、骨與軟組織感染等問(wèn)題，但并不適用于需要移植骨塊的關(guān)節(jié)融合術(shù)以及大多數(shù)截骨矯形術(shù)，且部分研究表明其臨床效果和良好的影像學(xué)表現(xiàn)并不相稱[35]。關(guān)節(jié)鏡或內(nèi)鏡：Lui等[8]使用關(guān)節(jié)鏡或內(nèi)鏡治療陳舊性跟骨骨折患者50例，在鏡下完成跟骨外側(cè)壁隆起切除、距下關(guān)節(jié)原位融合、三關(guān)節(jié)融合、距下及跟骰關(guān)節(jié)松解和清理、跟骨前上部切除等術(shù)式。隨訪24～85個(gè)月（平均49個(gè)月）顯示，所有患者癥狀都得到改善，關(guān)節(jié)融合處均已愈合，AOFAS評(píng)分顯著提高。經(jīng)皮跟骨成形術(shù)：Godavitarne等[36]報(bào)道了采用經(jīng)皮跟骨成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松陳舊性跟骨骨折不愈合1例。患者為82歲男性，有骨質(zhì)疏松病史，持續(xù)右腳跟痛18個(gè)月，保守治療無(wú)效，X線片未見(jiàn)明顯骨折，MRI示右側(cè)跟骨無(wú)移位骨折。局麻及骨膜浸潤(rùn)麻醉后，在X線機(jī)透視引導(dǎo)下將套管針插入骨折中點(diǎn)，直接注入骨水泥充分填充骨折區(qū)域后，將套管針取出。手術(shù)時(shí)間15min；患者出院穿制動(dòng)靴部分承重6周，術(shù)后7周可穿正常鞋完全承重，術(shù)后12個(gè)月完全無(wú)痛。這種方法在骨質(zhì)疏松不完全骨折保守治療失敗及開放手術(shù)不耐受時(shí)使用可取得較好療效。

3.2.2外固定支架

應(yīng)用外固定支架緩慢牽伸治療陳舊性跟骨骨折，可先通過(guò)截骨及調(diào)整外固定支架消除內(nèi)、外翻畸形，恢復(fù)跟骨高度，使其固定于相對(duì)理想的位置，后期視情況行植骨及關(guān)節(jié)融合。優(yōu)點(diǎn)：有助于更精確地矯正畸形；可精確植骨塊大小，減少因取髂骨對(duì)患者帶來(lái)的創(chuàng)傷；牽伸過(guò)程動(dòng)態(tài)可控，從而避免過(guò)度撐開距下關(guān)節(jié)導(dǎo)致的傷口并發(fā)癥和神經(jīng)痛；對(duì)皮膚軟組織條件差的患者仍然適用，用于開放性陳舊性跟骨骨折可明顯縮短療程。缺點(diǎn)：外固定支架還需改進(jìn)，使之更符合距下關(guān)節(jié)的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)；需行大樣本前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)其療效[37-39]。

3.2.33-D打印技術(shù)

Chung等[40]應(yīng)用3-D打印跟骨模型作為術(shù)前及術(shù)中輔助工具。術(shù)前患者行跟骨CT掃描，采用3-D打印技術(shù)打印出真實(shí)大小的跟骨骨折模型，據(jù)此制定術(shù)前計(jì)劃并模擬手術(shù)；將此模型消毒后，術(shù)中通過(guò)C臂X線機(jī)透視對(duì)比來(lái)評(píng)估手術(shù)效果。該技術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于可應(yīng)用3-D打印模型做精確的個(gè)體化術(shù)前計(jì)劃和術(shù)中參考，從而提高手術(shù)精確度，減少手術(shù)時(shí)間、控制出血量；缺點(diǎn)是塑造模型通常需要額外的時(shí)間，并會(huì)增加治療費(fèi)用。

3.2.4對(duì)于陳舊性跟骨骨折不愈合的治療

陳舊性跟骨骨折不愈合臨床上較少見(jiàn)，其治療復(fù)雜且不系統(tǒng)，相關(guān)研究報(bào)道也不多見(jiàn)[4,9,13,41]。陳舊性跟骨骨折不愈合屬于Zwipp分型的B亞型，一般采用關(guān)節(jié)腔清理及正確的植骨融合術(shù)，伴有嚴(yán)重畸形需采用截骨矯形術(shù)[5]。Molloy等[13]治療15例陳舊性跟骨骨折不愈合，其中14例行關(guān)節(jié)融合，包括距下融合、三關(guān)節(jié)融合及跟骰關(guān)節(jié)融合，所有患者均進(jìn)行植骨，1足需截骨矯正內(nèi)翻畸形，治愈率為93%。Schepers等[41]報(bào)道的3例陳舊性跟骨骨折不愈合患者均行距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)，其報(bào)道也對(duì)其他5篇文獻(xiàn)中的6例患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，共9例患者中，5例最初采取保守治療；二期治療行距下關(guān)節(jié)植骨融合6例，截骨矯形2例，跟骰關(guān)節(jié)融合1例，均取得良好效果。除了關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)外，Godavitarne等[36]采用經(jīng)皮跟骨成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松陳舊性跟骨骨折不愈合也取得滿意效果。

4陳舊性跟骨骨折治療存在的問(wèn)題及展望

首先，陳舊性跟骨骨折的治療已取得一些進(jìn)展，但需要大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)其有效性及可靠性。其次，陳舊性跟骨骨折目前仍無(wú)理想分型，雖然有Stephens分型、Zwipp分型指導(dǎo)大概治療方向，但對(duì)于早期陳舊性跟骨骨折的治療尚有爭(zhēng)議，對(duì)于陳舊性跟骨骨折不愈合的系統(tǒng)治療研究仍然較少。因此對(duì)于早期陳舊性跟骨骨折和陳舊性跟骨骨折不愈合的治療需要進(jìn)一步探討。第三，對(duì)于截骨術(shù)而言并無(wú)具體量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)截骨范圍、角度的選擇往往是根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)而定，因此不同術(shù)者即便是治療同一分型的患者，其療效也有所差異。雖然通過(guò)3-D打印技術(shù)制定手術(shù)方案、模擬手術(shù)可進(jìn)行個(gè)性化評(píng)估，有助于解決上述問(wèn)題，但目前此技術(shù)應(yīng)用并不廣泛，還需要一定時(shí)間繼續(xù)推廣。因此，在未來(lái)的治療過(guò)程中如何針對(duì)不同患者制定更為精確、可靠、合理的個(gè)體化治療方案，從而達(dá)到更好的治療效果，仍然值得更深層次的研究。

作者：李博華；黃富國(guó)；劉雷 單位：四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科