社區醫養結合國際經驗探究范文

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摘要：以社區為基礎的醫養結合養老模式是我國應對快速老齡化，滿足老年群體健康老齡服務需要的重要路徑。在蒂特馬斯三分法視角下，國際上與社區醫養結合相類似的實踐模式有“剩余型”“成績型”“再分配型”三種，分別以美國的“PACE項目”、日本的“介護服務”以及瑞典的“居家照護服務”為主要代表。三種模式在理念基礎、對象資格、政府責任和項目性質四個方面均存在差別。然而，這三種模式也同時強調政府的主體責任、社會化主體的共同參與、社區的基礎地位、責任共擔機制以及專業化服務。這些均為我國發展社區醫養結合實踐提供了寶貴經驗。

關鍵詞：社區醫養結合；福利三分法；蒂特馬斯

一、社區醫養結合：研究緣起與概念澄清

目前我國正處于快速老齡化時期，截至2017年底，我國65周歲及以上人口已達到1.58億人，約占全國總人口的11.4%①。據預測，到2040年前后，我國老年人口將比目前翻一番，約占世界老年人口總量的24.5%(翟振武等，2016)。隨著人口壽命的延長，高齡化趨向愈發顯著。伴隨著人口老齡化與高齡化，老年人慢性病發病率、失能率也不斷增長。2013年的《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》(國發〔2013〕35號)指出，要“積極推進醫療衛生與養老服務相結合”。2015年11月的《國務院辦公廳轉發衛生計生委等部門關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見的通知》(國辦發〔2015〕84號)(下文簡稱“《指導意見》”)，從國家層面部署了將醫療服務與養老服務相結合的老齡服務體系，以滿足老年人多元化的老齡服務需求。近年來，一些具有醫養結合性質的老年公寓或者護理院涌入人們的視線，成為老齡服務體系的新生力量。但是這些醫養結合機構一方面收費較高，超出了普通百姓可承受的范圍；另一方面，這些機構大多遠離市區，地理位置較為偏僻。因此，這些醫養結合型養老機構不僅“貴族化”傾向明顯，難以滿足一般經濟條件老年人的需求；而且，其偏遠的位置與院舍化的環境，將老年人與原來熟悉的家庭和社區生活完全剝離，忽視了老年人的精神福利。2015年的《指導意見》也指出，醫養結合應分類推進，“對有需求的失能、部分失能老年人，以機構為依托，做好康復護理服務，著力保障特殊困難老年人的健康養老服務需求。對多數老年人，以社區和居家養老為主，通過醫養有機融合，確保人人享有基本健康養老服務。”因此，通過制度設計使老年人既能留在熟悉的生活環境中，又能滿足其生活、醫療、護理等多元化需求，是值得深入探討的問題。將國家層面提出的“醫養結合”與已在我國廣泛推行的社區養老相結合，以社區為基礎，將養老、醫療、護理等方面資源嵌入社區，并借鑒國外相關實踐經驗，為我國的社區醫養結合模式設計提供有益參考，是本研究的出發點。社區醫養結合本質上是將老齡服務領域中政府當前著力推進的醫養結合與已經推行多年的社區養老相結合，構建以社區為平臺、多元主體共同參與、醫療資源與養老服務資源協同合作、能滿足大部分老年人需求的老齡服務模式。其概念的內涵包括以下要點：第一，社區醫養結合的基礎是社區養老。社區是實現社區醫養結合的基礎與平臺。在老年人所熟悉的社區環境中，充分調動社區資源，聯系其他老齡服務組織，構建社區支持網絡。為老年人提供綜合的醫護與養老服務，是社區醫養結合的基本出發點。社區醫養結合本質上是在國內大部分地區已經實踐推廣的社區老齡服務的基礎上，導入老年健康醫療服務資源，實現社區養老的進一步完善。第二，社區醫養結合涉及多元主體。社區醫養結合顯然是一個多元主體的共同參與過程，涉及政府部門、基層社區、社會組織、醫療機構、商業企業等多元主體。它們共同作為社區醫養結合的服務供給主體，每個主體在其中扮演不同的角色，承擔相應責任并發揮各自功能。第三，社區醫養結合的關鍵在于協作。要實現社區醫養結合，有針對性、高效率地滿足老年人的需求，關鍵在于各供給主體之間的協作與配合。厘清各政府部門之間的權責關系，理順政府、社區、社會組織、商業企業、醫療機構等福利主體之間的功能劃分與耦合，實現醫療資源與老齡服務資源的無縫對接，在社區層面整合優勢，鏈接資源，構筑功能清晰、有機互聯、協同一致的老齡服務有機體。第四，社區醫養結合的目標在于滿足老年群體的健康老齡服務需求。雖然社區醫養結合涉及多個參與主體，各個主體的角色定位、性質功能、目標愿望也不盡相同；但這些多元主體的基本目標是相同的，即為社區老年人提供高質量的醫療與老齡服務，滿足老年人多元化的健康老齡服務需求，提升老年群體生活質量。

二、蒂特馬斯三分法視角下的社區醫養結合國際實踐

英國社會政策學鼻祖蒂特馬斯(Titmuss)(2011)將社會福利模式劃分為三種類型，分別為“剩余型”、“工作能力-成績型”以及“制度再分配型”。“剩余型福利模式”(theresidualwelfaremodel)強調福利的自然供給者是市場和家庭，個人理應通過市場和家庭滿足自己的福利需求，只有在特殊情況下，即市場或家庭功能失靈時，政府才予以介入。“工作能力-成績型福利模式”(theindustrialachievement-performancewelfaremodel)強調社會福利與工作成就相聯系，主張社會福利政策是經濟政策的附屬品，福利的獲取與個人所履行的就業、繳費等社會義務密切關聯。“制度再分配型福利模式”(theinstitutionalredistributivemodel)強調社會福利應獨立于市場之外，以社會平等公正為基礎，強調公民的普遍福利權利，政府應承擔起福利分配的責任。“剩余型福利模式”中，福利的主要形式是家庭照顧與市場化的商業保險，政府主要為少部分人提供社會救助，救助接受者往往被打上“恥辱”的烙印。“工作能力-成就型福利模式”中，社會保險制度是福利的主要形式，強調個人就業、繳費等義務的履行。“制度再分配型福利模式”則強調普遍性原則，主張應調動各類“資源的再分配系統”，為公民提供普惠性質的社會福利，而不應因收入、就業、繳費等方面的差異而排斥任何一位公民。很長一段時期以來，我國的老齡服務提供與醫療衛生服務提供一直分屬于民政部門與衛生部門管理。從國際經驗來看，很多大部制下的福利國家大多設置了衛生福利部，以一個政府部門統管與醫療衛生服務提供和養老服務提供相關的國家事務(唐鈞，2016)。所以，“醫養結合”的概念基本成了中國特色，在其他國家或地區幾乎沒有與“醫養結合”類似的表達。然而在國外，基于社區，在“整合照料”“全面照護”等理念下的整合，包括養老與醫療在內的各類資源的“類社區化醫養結合”方面的實踐頗多。對于這些相關實踐，下文將結合蒂特馬斯的福利模式劃分框架加以分析。

(一)剩余型———美國的PACE項目

美國是典型的“自由主義”福利國家，十分強調個人責任與市場在福利領域的作用。主要吸引低收入老年群體參與的全方位老齡服務項目(programofallinclusivecarefortheelderly，PACE)，是美國典型的“非院舍化”，并以社區為基礎的類似醫養結合的老齡服務方案。PACE計劃最早誕生于20世紀70年代加利福尼亞州舊金山地區。基于傳統文化的影響，美國舊金山地區華裔老年人口入住養老機構的意愿較低，院舍化養老模式不被廣泛接納。在此背景下，以社區為基礎的OnLock項目應運而生。OnLock項目即社區老年日間托養中心，為PACE項目的雛形。該項目為老年人提供就近的醫療服務、社會康復服務、日常護理服務、餐飲服務、居家照護服務等多種服務，能夠有效滿足老年人需求，并且費用較為節省，因此得到了社會的認可。1986年，PACE項目正式成立，美國在全國建立了多個項目示范點。1997年，PACE項目被認可為高品質、全方位的老年人護理模式，并獲得醫療保險與醫療救助基金的資金支持。截至2015年，PACE項目已在美國32個州運作，開辦了116個服務中心(Polska，2017)。1．服務對象：醫療保險與醫療救助的雙重資格要求PACE項目的服務對象是居住在PACE服務中心服務輻射范圍內、年齡在55周歲及以上的老年人。先由PACE中心的工作團隊初步綜合評估老年人的身體狀況，符合相關條件的候選人由州醫療保險或醫療救助部門再次核準后，才可以獲得PACE項目的參與資格。老年人可以自愿選擇接受PACE項目的服務，但進入后就只能接受PACE中心的服務人員或與PACE中心有協議的醫生或醫療機構的服務。接受免費的PACE服務需要具備醫療保險與醫療救助的雙重資格。沒有獲得醫療救助資格的老年人，需要自費支付PACE的大部分費用。所以PACE項目對于中等以上收入水平老年人的吸引力較低。2．服務依托：社區PACE中心美國的PACE服務以社區PACE中心為依托，PACE的服務團隊具有綜合性、多學科化的特點，其成員主要包括管理人員、全科醫生、高級護士、護理人員、社會工作者、物理治療師、營養師、家庭協調員、休閑服務人員等。PACE的服務團隊須綜合評估每位老年人在生理、心理與環境方面的狀況與需求，并與老年人及其家屬討論老年人的“健康愿望”，了解并尊重老年人的需求，選擇最優化的個性化服務路徑。PACE團隊會針對每位老年人的服務定期開會討論，動態調整相關服務計劃。服務團隊也參與老年人的直接服務，他們會在每天的例會上討論老年人的狀況，評估可能發生的風險并提出應對策略。這種團隊工作模式能充分發揮各專業人士的作用，及時有效地滿足老年人的多元化需求，提升老年人的生存質量。3．服務內容：日常托管與健康服務相結合老年日托中心與醫療診所是每一個PACE項目的標配。以這兩個組織為基本構架，PACE為其參與者提供以下服務。一是日間托管服務。每天早晨，便利的班車會將老年人接到日托中心，以老年日托中心為載體，PACE項目為老年人提供日間照料、娛樂休閑、物理治療、社會交往等綜合性的全面服務，以保障老年人的生存質量，維護與提升老年人的機體功能。老年人中午在中心統一用餐，生活不能自理的老年人可以由日托中心的護理員提供洗澡、理發等生活料理服務。每位PACE參與者平均每周有2~3天在日托中心接受服務。二是健康服務。PACE中心的藥劑師或護師會定期審核老年人的用藥情況，以協助其合理用藥。另外，老年人可以很方便地在PACE中心的醫療診所就診，并可以根據需要接受康復治療或專科治療。老年人在PACE中心同時接受健康監測服務。此外，PACE還強調預防性醫療服務供給，比如：及時發現與處理急性病，降低重大疾病與殘疾的發生概率；定期進行營養評估、居住安全評估、心理篩查以及用藥干預，以降低住院率；等等。三是臨終關懷服務。對于項目參與者，PACE團隊在對其進行個案管理的基礎上，知曉其生理、病史、心理需求、社會功能等方面狀況，了解其健康愿望，充分了解其生命末期的醫療目標與治療事宜。很多老年人能夠在PACE中心接受高質量的臨終關懷服務，其生存質量得以提升，PACE項目的“全面服務”理念也因此得以踐行。4．資金來源：主要來自于醫療保險與醫療救助中心補助PACE項目主要得到了聯邦醫療保險與醫療救助中心的資金支持。PACE項目的參與者很多是高危老年群體，其平均年齡為80歲，平均患有7.9種疾病，平均有3種日常生活活動能力受限，平均生存期是2.5年(Ryanetal.，2004)。因此，大部分PACE項目參與者均符合醫療保險和醫療補助資格，可以免除任何個人付款。根據疾病分類和病情分級系統，醫療保險和醫療救助中心以每位患者的病種、病情等為依據，預測每位患者可能需要的費用，按月支付費用給PACE中心。其中醫療救助中心支付的部分約占2/3。沒有得到醫療救助中心資助的患者需要自己支付每個月的這部分費用。另外，PACE項目也吸納了各類企業和非營利組織的資助。PACE項目將各方面資金融合在一起，統一安排使用。此外，PACE項目的服務細則由醫療保險、醫療救助中心和政府相關管理機構具體制定并監管實施。

(二)成績型———日本的介護服務

日本強調國家、企業與個人在福利供給方面的共同責任，“全民社保，全民支持”是其普遍理念，強調責任共擔的社會保險是日本社會福利體制的重點。日本具有醫養結合性質的老齡服務主要體現在以介護保險為基礎的介護服務方面。早在20世紀70年代，日本已進入老齡社會。人口老齡化的深度發展，迫使日本不斷調整其老齡政策，形成一整套相對有效的養老與醫護服務體系。20世紀90年代，日本政府為應對因老年人“社會性住院”(老年人長期住院不出)而導致的醫療保險支付危機，研究出臺新的保險制度。1996年，《介護保險法》《介護保險施行法》《醫療法(修正案)》等一系列與介護保險相關聯的法案出臺。1．服務對象：介護保險的參保者日本介護服務的實施以介護保險為基礎。介護保險的保障對象主要為處于“需要介護狀態”或者“需要支援狀態”的公民。“需要介護狀態”是指，存在身體或心理障礙，并且連續半年以上需要護理。“需要支援狀態”是指，能夠部分自理，但仍需要部分外部援助才能維持正常生活。“需要支援狀態”可能演化為“需要介護狀態”。介護保險的保險對象是40周歲以上的公民，并可根據年齡將其劃分為兩類對象，其中65周歲以及以上者是一類被保險對象，40~64周歲者為二類被保險對象。一類被保險對象只要產生介護需求，其保險關系自然生成。而二類被保險對象的介護需求確定須以《介護保險法》認定的15種疾病范圍為基礎。老年人是介護保險的保障主體，他們需要通過申請的程序來享受介護保險的各類服務。2．服務內容：以居家介護為重點日本的介護保險主要通過服務來給付。被保險人通過申請獲得介護資格以后，可享受相關介護服務。介護服務包括“居家介護服務”“機構介護服務”兩種類型。“機構介護服務”只針對處于1~5級“需要介護狀態”的人員提供。“居家介護服務”的接受對象則可同時包括處于“需要介護狀態”和“需要支援狀態”的人員。“機構介護服務”即因入住各類老年機構而接受的護理、康復服務。“居家介護服務”包括在家中接受的服務和在養老機構接受的短期服務，具體包括上門看護、上門洗澡、上門康復護理、居家療養指導、特定用具借貸、住宅改建、短期入住機構的康復護理等。另外，各個地區可根據自身財政以及社會投資情況，為一些有需求的老年人提供送餐、洗衣等特殊服務。2006年新增了運動技能提升服務、營養指導等預防性護理給付項目。“居家介護服務”是日本介護保險服務的重點，即介護服務以社區居家老齡服務為主導。2015年日本獲得護理保險給付的6258萬人中，居家服務利用者達4672萬人，占獲得護理保險給付總人數的75%(呂學靜，2015)。3．服務依托：“小型化”“連鎖化”的社區老齡服務組織日本介護服務的管理者主要是地方政府，日本的市町村主要是負責征收保險費、接受被保險人的申請、評估介護需求、決定介護服務、監督介護給付等。而具體介護服務的供給則以民營企業或者非營利組織為依托。日本老齡服務企業以“小型化”“連鎖化”為其主要經營特色，為老年人提供全面照護服務。每一位老年人在接受居家介護服務或者機構介護服務之前，須接受介護專家團隊的評估。評估的目的在于，了解和掌握老年人在生理、心理、交往、環境等方面的狀態，以制定科學、有針對性的介護服務計劃。介護團隊中，介護經理是主導，扮演著計劃制定者、中介者等角色。介護經理在尊重老年人與家屬意愿的基礎之上，運用專業知識為老年人制定介護計劃，并充分協調各類資源，幫助老年人應對生活上的困難，為老年人提供各類服務。4．資金來源：多方共擔機制日本通過法律強制性規定，凡是年齡在40周歲以上的人口，不論其是否當前具有介護需求，均須參加介護保險計劃。介護保險的費用政府承擔50%，其中中央政府承擔25%，都道府縣與市町村各承擔12.5%，剩余的50%由個人承擔。個人繳費與收入相關聯，一類對象的保險費用由地方政府直接在其退休金中扣除，二類對象的保險費用由用人單位在工資中代扣后與醫療保險費用一并繳納。不同地區的繳費基準額也各有不同，各個市町村會根據當地介護保險的供給情況來推斷一年內所需的保險預算，從而確立“保險基準額”。介護服務的費用除了介護服務的接受者自付10%以外，其余均從介護保險基金中支出。

(三)再分配型———瑞典的老年人居家照護服務體系

j瑞典是典型的普惠主義的“從搖籃到墳墓”的高福利國家，基于“人民之家”理念指導，瑞典的社會福利以“再分配”為典型特征，覆蓋范圍較廣，福利水平較高。20世紀50年代以來，人口老齡化的迅速發展帶來了沉重的財政負擔，同時老齡服務院舍化的弊病也逐步突顯。在此背景下，“去院舍化”，發展居家老齡服務，成了瑞典政府力推的重點。政府承擔起居家老齡服務提供的責任，幫助老年人在正常化的生活環境中有尊嚴地安享晚年生活。社區居家照護服務體系成為瑞典老齡服務的基石。瑞典的居家老齡服務體系同時關注老年人的生活需求與健康需求，以社區為平臺，提供居家老齡服務。1．保障對象：全體有需要的老年公民根據瑞典社會福利政策的普惠主義原則，其居家老齡服務的對象原則上是全體有需求的老年人，而不以收入高低、參保情況等作為依據。根據政策，瑞典地方政府可不經過需求預估，直接為67歲及以上的老年人提供服務。然而人口老齡化的不斷推進給政府財政帶來了巨大的老齡服務經費支付壓力。伴隨著20世紀80年代以來福利改革的推進，瑞典的老齡服務逐漸加大了對服務對象的需求評估。在老年人或其家屬提出服務申請后，政府會委派專業老齡社會工作者對其進行需求評估。評估人員結合老年人本人及其家庭成員、醫師、護士、康復師等提供的信息，對老年人的健康狀況、日常生活能力等進行綜合評估，以使真正有需求的老年人接受服務。目前，80周歲以上的高齡老年人是瑞典居家老齡服務的重點提供對象。2．服務內容：社區居家綜合服務瑞典的老齡服務體系除了部分正式機構的老年人照顧以外，大部分均是圍繞著社區居家服務而展開。居家老齡服務的主要內容包括以下幾個方面。(1)健康照護，即強調通過針對老年人的家庭健康服務體系，提升老年人的健康水平。家庭健康照護的主體是社區的醫生和護士，他們開展屬地化的老年人健康服務。(2)預防保健。瑞典政府也非常重視對老年人的預防保健服務，例如：為他們開出身體運動與藥物輔助相結合的“老年人活動處方”，并由醫生監測實施效果；通過協助更換照明器材等家庭服務，盡可能減少老年人跌倒的發生概率，控制跌倒等意外造成的老年人人身傷害；鼓勵老年人參加音樂、電影、繪畫、閱讀等文化活動，延緩其生理機能老化；等等。(3)康復服務。政府為那些有康復需求的老年人(主要是失智老年人)提供日間照料與康復服務，以協助他們盡可能長時間地在家中進行“正常化”的生活。(4)親屬支持。政府日益重視家庭照顧的作用，通過現金補貼、政府雇傭等方式，鼓勵老年人的親屬直接服務于老年人，并且通過法律文件，規定政府在支持家庭照顧人員方面的法定義務。(5)完善環境，提升老年人的居家環境與社會環境的適老化水平。瑞典政府通過財政補貼，幫助老年人進行居家環境的適老化改造，比如安裝無障礙通道、浴室馬桶扶手、緊急呼救器等。另外，老年人可以申請出租車和特別改裝的車輛的交通出行服務。(6)正式服務，即通過日間照料中心、短期護理中心、老年活動中心等設施，為老年人提供正式的居家養老與居家健康服務，主要包括購物、洗衣、做飯等日常活動方面的幫助，洗澡、如廁、穿衣、入睡等個人身體護理服務，以及基礎的醫療服務與心理情感支持服務等。3．服務依托：政府承擔大部分責任瑞典居家老齡服務的責任主體是政府，中央政府主要負責老齡服務的政策立法與監管評議，地方政府(主要是各個市政府)負責本地區具體的老齡服務供給。各地方政府在老齡服務方面有較大的自主權，其具體的服務優先次序、服務水平、服務內容、服務范圍，均由地方政府制定。為了應對政府的財政壓力，提升老齡服務效率，同時保障老年人的自主選擇權，近年來，瑞典政府開始在老齡服務領域推進市場化建設，加大了對提供老年人照護服務的民營機構的支持力度。老齡服務體系中的民營機構數量不斷增長，規模不斷擴大。1990年，在老年人照護服務領域中，受雇于民營機構的勞動力只有1%，而到2003年這一數字已增至13%(Stoltetal.，2009)。4．資金來源：主要由政府承擔與老齡服務的責任主體是政府相一致，瑞典的老齡服務經費也主要由政府來承擔，其主要來源是政府的稅收收入。數據顯示，2014年，瑞典老年人照護服務支出總額約1092億瑞典克朗(約合127億美元)，其中老年人自己僅承擔服務費用的4%，82%~85%的服務經費來自地方政府的稅收收入，中央政府的稅收收入支付剩余的大約10%的資金①。

三、不同模式下社區醫養結合實踐的差異比較

如上所述：美國的福利制度是典型的“剩余型模式”。美國針對老年人的全面照護項目，其參與者大多具有醫療保險與醫療救助的雙重資格條件，具有“補缺型”的特點；日本的福利制度以社會保險為主體，并一直以來強調社會政策從屬于經濟政策，具有鮮明的“工作能力-成績型”特征，其針對老年人的介護服務是以社會保險為基礎；瑞典的福利制度是“制度再分配型模式”的典范，以政府為主體為全體老年人提供的居家照護服務，也體現了該福利模式的典型特征。下文從四個方面對這三種模式作進一步的比較分析。

(一)實踐理念的差異性

一向奉行“自由主義”的美國強調公民的自立性，“福利國家的真諦是教導人民如何不須依賴它而生存”(蒂特馬斯，2011)。公民應首先通過自由市場獲取自己的福利，政府只為特殊的群體，即無力通過市場或家庭獲取福利的對象提供保障。美國的PACE項目雖是行之有效的高質量老年人全面照護計劃；但并非“按需”供給，其服務對象一般須具有社會醫療保險與醫療救助的雙重資格。不具備資格的老年人如果希望享受PACE服務，則須按照市場化原則，自掏腰包補足較為高昂的服務費用。日本的福利制度強調責任共擔原則，政府、雇主和公民個人均需承擔相應的責任。日本老年介護服務以“風險共擔、責任共擔”的社會保險為基礎。日本通過介護保險制度進行資金籌集，強調政府、雇主與雇員的共同責任。介護保險繳費中，個人承擔保險費用的50%，另50%由中央與地方政府承擔。瑞典則基于平等、公平等原則，為公民提供普遍性的福利。瑞典的居家照護服務體系，是根據老年人的需求來供給的。在對老年人進行綜合評估以后，符合條件的老年人均可享受居家照護服務，而不會受到收入水平、參保情況、繳費情況等方面的資格限定。這無疑充分尊重了公民的社會權利。

(二)保障對象的差異性

美國PACE項目的服務對象主要是低收入老年人。如前所述，美國PACE項目的服務對象具有選擇性。免費享受PACE服務，須具有醫療保險與醫療救助的雙重資格條件，否則須自費補足差額。這極大地降低了該項目對于中等及以上收入水平的老年人的吸引力。美國PACE項目主要服務于具有醫療救助資格的低收入老年群體，因為這一群體無力通過市場獲得相應的老年期照護服務。而在政府的醫療保險與醫療救助支持下的PACE項目，發揮了“補缺”的功能。日本介護服務的保障對象是介護保險的參保人。日本政府通過法律強制性要求所有40周歲以上公民參加介護保險，介護保險的一類被保險對象即65周歲以上老年人，只要產生介護需求，通過相應的申請程序，就可享受相應的介護服務。瑞典的居家老齡照護服務體系的保障對象是全體有需要的老年公民，其具體實施遵循普遍性的原則，即有需求并通過評估的老年人均可享受免費的高質量居家照護服務。

(三)政府責任范圍的差異性

雖然政府責任均在各國的老齡服務中被強調，但不同福利模式下的政府責任范圍差異頗大，這在政府資金支持方面體現得尤為顯著。政府主辦的醫療保險與醫療救助基金，是美國PACE項目的最大資金支持者。但只有符合醫療保險和醫療救助雙重資格的老年人，才可以免除個人繳費。政府在PACE項目上的資金支持大部分是流向了符合醫療救助資格的低收入老年群體。相較于面向全體有需要老年人的老齡服務項目，美國PACE項目中政府的財政支持力度是有限的。日本的介護服務由介護保險基金承擔了90%的費用，而介護保險基金的50%由中央以及地方政府來補貼。在責任共擔機制下，日本政府在老齡介護服務方面扮演了非常重要的角色。瑞典的居家老齡照護服務中，老年人的居家服務費用90%以上來源于政府的稅收收入。此外，瑞典政府對于照護老年人的親屬以及民營養老機構也予以補貼，這充分說明政府承擔了老齡服務照護提供的主體責任。

(四)項目性質的差異性

美國PACE項目的重點服務對象是具有醫療保險與醫療救助雙重資格的低收入老年群體，PACE項目的這類參與者本質上是被救助對象，他們無力通過市場獲取所需要的老齡服務，而是需要政府的介入。美國的PACE項目具有社會救助的性質，可將其視為“救助型”的全面老齡服務。日本的老齡介護服務以介護保險為基礎，《介護保險法》明確規定了介護保險的保障對象、資金來源與實施的具體方式等，參保者的介護費用絕大部分來自于介護保險基金。日本的老齡介護服務是典型的“保險型”醫養護一體化老齡服務。瑞典的老年人居家照護體系基于平等、公平、社會權利等原則，向全體有需求的老年人提供高質量、全方位的居家老齡服務，其服務費用大部分來源于政府稅收，而不強調個人義務的履行，具有“福利國家”的典型特征。瑞典的老年人居家照護服務是“福利型”的綜合老齡服務。

四、國外社區醫養結合實踐對我國的啟示

美國的PACE項目、日本的介護保險、瑞典的居家老齡服務，都可視為國外典型的醫養結合項目。這些服務項目全面考察老年人的需求，以社區為主要依托，為老年人提供綜合性、一體化的養老、醫療、護理等服務。這三個項目雖然可劃歸為不同的福利模式，但也存在共同點，為我國的社區醫養結合實踐開展提供了寶貴的經驗。

（一）強調政府責任

雖然不同模式下政府的責任范圍差距明顯，但是顯然，無論何種模式，政府在老年人照護服務提供上的責任均被充分強調。在美國的PACE項目中，政府主要充當項目推進者、資金支持者以及服務監管者的角色。美國的PACE項目雖然一開始是源于民間的自發實踐，但其突出實施效果引起了政府的關注，并在多個地區推進了項目示范點。美國PACE項目中，政府責任最顯著的體現是醫療保險與醫療救助基金的資金支持，即符合醫療保險和醫療補助資格的老年人可以免除個人繳費。另外，PACE項目的服務細則也主要由政府的相關部門負責擬定并監督執行。在日本的介護服務中，政府的責任主要體現在法規制定、資金支持以及管理服務等方面。介護保險制度是通過政府制定一系列法案而確定的，并通過法律的強制力量而保證實施。介護服務的費用90%來源于介護保險基金，介護保險的繳費50%由中央與地方政府承擔。介護保險中的具體管理事宜，比如保險費用征收、被保險人的申請受理、介護需求評估、介護給付監督等，均由地方政府部門負責。瑞典的居家老齡服務更是政府責任的全面體現，政府承擔了居家老齡服務的政策支持、資金補貼、服務實施、評估監管等多重責任。發展居家老齡服務是瑞典政府力推的重點，有需求的老年人，其居家老齡服務費用90%以上來源于政府的稅收收入。此外，瑞典政府對于照顧老年人的親屬以及民營養老機構也予以支持與補貼。

（二）社會力量廣泛參與

在政府的老齡服務提供責任被普遍強調的同時，美國、日本、瑞典的老齡服務項目均注重社會組織、市場、家庭等多元主體的共同參與，尤其強調引入市場化力量，通過價格、供求、競爭等機制優化老齡服務。美國的PACE項目是在政府支持下運作的老齡服務項目，其通過整合醫療保險與醫療救助的資金，通過“按人計價”，將相關費用支付給相關機構，受托機構自行統籌經費。不同受托機構之間存在著競爭關系，優質的服務與合理的價格是其爭取到PACE合作的砝碼。日本介護服務的具體供給方是大大小小的提供老齡服務的非營利組織與私營企業。小型化、連鎖化、社區化的老齡服務企業在日本老齡服務提供中是一支非常重要的力量，他們為有需要的老年人提供高效優質的全面服務。在瑞典的老齡服務中，政府雖然承擔了大部分的責任，但隨著福利改革，政府也開始注重挖掘市場、家庭等其他福利主體的作用。一方面，提供老齡服務的私營機構在政府的鼓勵下蓬勃發展；另一方面，家庭的養老功能通過“親屬支持”服務重新被挖掘。多元主體的參與，是提升服務質量與服務效率、控制財政支出、針對性地滿足老年人多元需求的有效途徑。

（三）以社區為依托

美國PACE項目本身就源于“非院舍化”理念，主張滿足老年人在家附近接受“全面照顧服務”的愿望。PACE項目的建設以社區為基礎，服務對象也主要是本社區范圍內符合相關條件的老年人。PACE中心本質上是社區一體化老齡服務中心，并以此為基礎，依托專業團隊，在政府醫療保險與醫療救助資金的支持下，開展全方位的老年人照護服務。享受居家介護服務是大部分日本老年人的期待，為老年人提供此類服務也是日本介護服務的重點。日本老年人居家介護服務主要依托包括非營利組織與老齡服務企業在內的各類社區老齡服務組織，開展多樣化的上門服務以及短期機構照顧。瑞典重點推動老年人居家照護服務，以使老年人“正常化”地安度晚年。瑞典的老齡服務體系除了部分正式機構提供的老年人照護服務以外，大部分均是圍繞著社區居家照護服務而展開。健康照護、預防保健、康復服務、日間照料、環境改善、精神慰藉等，是瑞典老年人社區居家照護服務的主要內容。由此可見，美國的PACE項目已是比較成熟的以社區為基礎的醫養結合項目，日本的居家介護服務與瑞典的老年人居家照護服務強調老年人接受服務的地點是在自己家中或者社區老齡服務組織，具體的服務則主要是由社區化的老齡服務機構開展。因此，社區是國外的全方位老年人照護服務提供的依托。

（四）責任共擔機制

美國PACE項目的主要資金來源是醫療保險與醫療救助基金。只滿足醫療保險條件、不滿足醫療救助條件的老年人，需要補齊服務費用的差額，即需要自付一部分服務費用。雖然大部分接受PACE服務的老年人都符合醫療保險與醫療救助的雙重條件，不需要額外付費，但美國的老年醫療保險已體現了個人的繳費等責任。日本老年介護服務的費用由接受服務的老年人承擔10%，其他則以介護保險基金為其主要經費支持。而介護保險也強調個人的繳費責任，個人需承擔費用的50%，其余則由政府補貼。北歐福利國家的典型瑞典以福利權利為其主要理念，即認為老齡服務的供給是政府的責任，享受老齡服務是老年人的基本權利。雖然瑞典的老年人居家照護服務經費的90%以上來源于政府，但是個人責任也并沒有完全被忽視，老年人也需要承擔一小部分服務費用。此外，政府的支出主要依賴于稅收收入，接受服務的老年人可能是或者曾經是納稅主體，個人的責任也由此得到體現。所以，國際上的老齡服務項目中，或多或少需要服務接受者繳納一定比例的費用，這直接體現了老齡服務項目推進過程中的個人責任。以社會保險繳費為基礎的美國PACE項目、日本介護服務體系，以及以政府稅收為主要支撐的瑞典老年人居家照護服務體系，都直接或者間接地體現了權利與義務相結合的責任共擔機制。

（五）服務主體專業化

美國的PACE項目以專業化、多學科化的團隊為服務提供主體，包括醫生、護士、社會工作者、康復師、營養師等在內的PACE服務團隊，通過評估老年人的現狀與需求，為其提供個性化的服務。日本的介護服務也以“服務團隊”“介護經理”等為依托，由各類專業人員組成的“老年介護團隊”，充分評估每一位老年人的介護需求，由專業的“介護經理”幫助老年人制定服務計劃，協調各種專業化的服務資源，為老年人提供優質服務。瑞典的老年人居家照護服務也是以社區醫生、社區護士、康復師、社會工作者、心理咨詢師等各類專業人士為依托，為老年人提供專業化的服務，幫助老年人實現有尊嚴地生活。因此，在以美國、日本、瑞典等為代表的國外醫養結合老齡服務中，醫生、護士、社會工作者、老年護理師、老年營養師等高素質的專業技術人員，是維系老齡服務項目有序運作、有效滿足老年人需求、提升老齡服務質量的關鍵。

作者：易艷陽1，2，周沛2 單位：1.南京林業大學人文社會科學學院，2.南京大學政府管理學院