肝硬化與鼻出血中海綿填塞治療觀察范文

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鼻出血是耳鼻咽喉科常見(jiàn)的急癥之一，大多患者為全身疾病在局部的表現(xiàn)形式，主要病因有外傷、高血壓病、動(dòng)脈血管硬化、凝血功能障礙、鼻咽部腫瘤、煙酒刺激等［1］。肝硬化特別是肝功能失代償期患者的肝臟合成凝血因子減少，門(mén)靜脈壓力和側(cè)支循環(huán)的建立鼻粘膜毛細(xì)血管脆性增加，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，肝硬化患者易出現(xiàn)干燥性鼻炎［2］。因此，肝硬化患者的鼻出血發(fā)生率較高，且不易止血，部分患者出血較兇猛，甚至危及生命。既往對(duì)肝硬化鼻出血患者在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，可采用凡士林紗條填塞和局部燒灼，但痛苦較大。近年來(lái)我們對(duì)肝硬化鼻出血患者采用膨脹海綿填塞治療，取得較好的效果，總結(jié)并報(bào)告如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇我院耳鼻咽喉科2014年1月至2017年12月在診治的肝硬化鼻出血患者45例，作為研究對(duì)象。其中男性31例，女性15例；年齡32～75歲，平均（54．7±6．2）歲；肝炎后肝硬化36例，酒精性肝硬化6例，脂肪性肝硬化3例；病史2～24年，平均（9．6±3．4）年；肝功能Child－pugd分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)18例，C級(jí)33例。左側(cè)鼻出血17例，右側(cè)21例，雙側(cè)8例；出血病程0．5～11h，平均（4．5±2．1）h；出血量24～230mL，平均（76．3±12．5）mL；出血部位為L(zhǎng)ister區(qū)31例，鼻中隔中橋嵴突5例，下鼻甲前端4例，中鼻甲前端3例，嗅裂1例，部位不明確2例。按照治療方法分組，2014至2015年采用凡士林紗條填塞21例為對(duì)照組，2016至2017年采用膨脹海綿填塞24例為觀察組；兩組一般資料具可比性（P＞0．05）。

二、病例選擇

①入選標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均有肝硬化病史，經(jīng)超聲、CT等影像學(xué)檢查，肝功能和凝血功能檢測(cè)確診；經(jīng)前鼻鏡檢查為鼻腔活動(dòng)性出血；患者知情同意選擇。②排除標(biāo)準(zhǔn)：血液性疾病，中度貧血，失血性休克；重要臟器功能?chē)?yán)重衰竭；鼻咽部腫瘤，外傷，動(dòng)脈硬化；藥物使用禁忌癥；精神和認(rèn)知嚴(yán)重障礙，患者拒絕該研究等。

三、治療方法

患者取平臥位或半臥位，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化；額面部冷敷，鼓勵(lì)患者將口咽部血液和分泌物吐出，以免進(jìn)入呼吸道造成誤吸。積極行護(hù)肝治療，給予降酶退黃、補(bǔ)充蛋白質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)肝細(xì)胞、促進(jìn)肝細(xì)胞代謝等治療，改善肝臟功能；補(bǔ)充維生素B12，促進(jìn)肝臟合成凝血因子。必要時(shí)輸液，補(bǔ)充凝血因子，使用止血?jiǎng)怀鲅^多時(shí)按需輸入新鮮血液或血小板，適當(dāng)抗感染治療。①觀察組：在前鼻鏡的指引下，將膨脹海綿用長(zhǎng)鑷置于患側(cè)鼻腔，平攤放好；使用注射器抽取預(yù)先配制好的0．1％腎上腺素生理鹽水溶液，注入適量至海綿中，使其膨脹充填鼻腔即可。②對(duì)照組：在前鼻鏡的指引下，將凡士林紗條從后鼻腔由內(nèi)向外依次填塞鼻腔，直至整個(gè)鼻腔填塞較緊為止。填塞術(shù)后密切觀察病情變化，鼻腔內(nèi)出血停止4～6小時(shí)后，用普通槍狀鑷取出。如果再次發(fā)生大出血時(shí)，考慮再次填塞或行手術(shù)治療。

四、觀察指標(biāo)

①觀察患者的疼痛指數(shù)、出血控制時(shí)間、鼻腔填塞時(shí)間、出血量評(píng)分、肝功能惡化率、不適癥狀率、總有效率和創(chuàng)面感染率等指標(biāo)。②疼痛指數(shù)［3］：用視覺(jué)模擬量表（VAS）觀察患者在填塞后和摘除填塞物后的疼痛指數(shù)，總分0～10分，0分為無(wú)痛，10分為最劇烈。③出血量評(píng)分：總分0～5分；撤出鼻腔填塞物后，不再出血為0分，出血量＜5mL為1分，出血量＜20mL為2分，出血量＜40mL為3分，出血量＞40mL不需要特殊處理為4分，出血量＞40mL需要再次填塞或手術(shù)為5分。④療效判定：填塞8h內(nèi)出血停止，無(wú)滲血，肝功能改善，為治愈；填塞8h內(nèi)出血明顯減少，仍有少許滲血，肝功能少改善或無(wú)變化，為顯效；填塞8h內(nèi)出血減少，少量滲血，肝功能無(wú)明顯變化，為好轉(zhuǎn)；填塞8h后出血為減少甚至加重，肝功能惡化，為無(wú)效。總有效率＝治愈率＋顯效率＋有效率。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料以表示，組間用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，％）和Fisher′s確切概率法表示，組間用χ2檢驗(yàn)。代入SPSS19．0軟件中處理，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、兩組治療相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組的疼痛指數(shù)和出血量評(píng)分明顯低于對(duì)照組，出血控制時(shí)間和鼻腔填塞時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，差異顯著（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

二、兩組治療相關(guān)結(jié)果的比較

觀察組的肝功能惡化率為2例（8．33％），對(duì)照組為4例（19．0％），觀察組的治療總有效率為23例（95．8％），對(duì)照組為16例（76．2％）；將兩組的肝功能惡化率和總有效率等指標(biāo)比較，差異顯著（P＜0．05）。

討論

據(jù)報(bào)道，有76．7％的肝硬化患者出現(xiàn)不同程度的間斷性鼻出血，部分患者出血量較大，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生失血性休克而危及生命。肝門(mén)靜脈高壓及側(cè)支循環(huán)的建立，上腔靜脈回流受阻，導(dǎo)致鼻黏膜血管瘀血擴(kuò)張顯露，彈性明顯減弱，質(zhì)地變脆；鼻黏膜出現(xiàn)充血水腫，局部組織因缺血缺氧出現(xiàn)局灶性壞死和小潰瘍，易出現(xiàn)鼻黏膜糜爛和出血［4］。肝硬化患者的肝功能明顯損害后，合成凝血酶原和纖維蛋白原能力下降，脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血小板減少和貧血，機(jī)體凝血機(jī)能明顯下降［5］。加上肝硬化患者易發(fā)生干燥性鼻炎，增加了鼻黏膜局部血管的脆性。諸多因素導(dǎo)致肝硬化患者更易發(fā)生鼻出血，部分患者出血量較大，不易止血且易發(fā)生再出血，臨床治療較為棘手。既往使用的凡士林紗條行鼻腔填塞止血的方法，具有取材容易、操作簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠和效果可靠等優(yōu)點(diǎn)，是耳鼻咽喉科用于鼻出血的常用方法之一。但凡士林紗條需要從內(nèi)向外反復(fù)填塞，易加重糜爛鼻黏膜的損傷；紗條表面不夠光滑和柔軟，不能對(duì)鼻腔行全方位的填塞，難免會(huì)遺留死腔，對(duì)微小的動(dòng)脈出血的彈性壓力不夠，不能達(dá)到有效的止血效果。凡士林紗條需加壓才能有效填充鼻腔，患者疼痛指數(shù)較高，降低了治療依從性；紗條的透氣性較差，填塞后易出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱、面部腫脹、鼻腔阻塞感顯著、噴嚏、溢淚、鼻黏膜充血水腫等不適癥狀；紗條的抗感染能力較差，部分患者易出現(xiàn)創(chuàng)面感染；極少數(shù)紗條在填塞后滑入呼吸道，導(dǎo)致窒息和生命危險(xiǎn)［6］。在摘取紗條時(shí)疼痛較明顯，易損傷局部的血痂，導(dǎo)致出血增加，還易發(fā)生紗條殘留，增加再出血率和感染率，在臨床使用已越來(lái)越少。隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，膨脹海綿已逐漸取代凡士林紗條行鼻腔填塞止血。膨脹海綿是由高分子合成材料制成，注入吸收液體后可均勻有彈性地膨脹，能對(duì)鼻腔進(jìn)行無(wú)死角的柔和填塞壓迫，一般不會(huì)遺留死腔；可根據(jù)鼻腔的大小和形態(tài)進(jìn)行適當(dāng)修剪，填充后可根據(jù)鼻腔的形態(tài)改變自身的形狀而塑形，以更充分適應(yīng)和填塞鼻腔，達(dá)到止血的目的［7］。膨脹海綿內(nèi)的藥液對(duì)鼻腔氣道濕潤(rùn)和清潔作用，使鼻腔局部接近正常的生理狀態(tài)，特別適用于肝硬化合并干燥性鼻炎導(dǎo)致鼻出血患者。海綿狀的細(xì)微結(jié)構(gòu)易使血小板聚集在其表面促進(jìn)凝血塊的形成，提高了止血效果。腎上腺素為α和β受體激動(dòng)劑，局部使用時(shí)可收縮皮膚黏膜血管的平滑肌，提高止血效果；還可根據(jù)需要在藥液中適當(dāng)加入抗菌藥物，或在海綿表面涂抹抗生素藥膏，減少鼻腔及創(chuàng)面感染。膨脹海綿具有一定的可液化吸收的特點(diǎn)，表面的氧化纖維涂層與周?chē)M織不形成粘連，明顯降低摘取時(shí)的摩擦力，可減少對(duì)糜爛的鼻黏膜和血痂的破壞，顯著減少再出血率。在本研究中，觀察組患者采用膨脹海綿鼻腔填塞治療鼻出血，疼痛指數(shù)和出血量評(píng)分較采用凡士林紗條填塞的對(duì)照組明顯降低，出血控制時(shí)間和鼻腔填塞時(shí)間顯著減少，填塞后的不適癥狀和創(chuàng)面感染明顯降低，治療總有效率顯著提高（P＜0．05），顯示出較好的優(yōu)勢(shì)。由于觀察組患者的出血控制時(shí)間明顯縮短，出血量明顯減少，恢復(fù)較快，對(duì)肝功能的影響相對(duì)較小，絕大多數(shù)患者的肝功能未受到進(jìn)一步損害，利于肝硬化疾病預(yù)后的改善，也降低了肝硬化患者鼻出血的再發(fā)生率，提高了患者的生活質(zhì)量。吉治宏等［8］對(duì)120例鼻出血患者采用高膨脹止血海綿填塞治療，總有效率達(dá)90％，鼻腔局部脹痛較前，無(wú)明顯牽涉性頭痛，未發(fā)生心血管事件，與本研究的結(jié)果相一致。在臨床治療中，應(yīng)重視和加強(qiáng)原發(fā)疾病的治療，特別是要減輕肝臟負(fù)擔(dān)，改善肝臟功能，才能更有效促進(jìn)鼻出血的恢復(fù)，降低鼻出血的發(fā)生率，改善疾病預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

［1］鮑詩(shī)平，昝芳．生理性海水在肝硬化合并干燥性鼻出血患者治療中的應(yīng)用．北京醫(yī)學(xué)，2017，39：981－982．

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［3］張弢，張治軍，姜夢(mèng)穗，等．多材料組合填塞在鼻中隔手術(shù)中的應(yīng)用．山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2012，26：50－52．

［4］邵珊，鮑詩(shī)平，劉勇剛，等．肝炎肝硬化合并鼻出血的影響因素分析．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16：3544－3546．

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［7］蘇惠芹．膨脹止血海綿在鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔填塞中的應(yīng)用．四川醫(yī)學(xué)，2014，35：1335－1336．

［8］吉治宏，楊永德，雷曉鵬，等．高膨脹止血海綿填塞治療鼻出血120例分析．人民軍醫(yī)，2013，56：833．

作者：王勇 王培蓓 朱愛(ài)娜 單位：江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院