肝硬化合并上消化道出血護(hù)理探析范文

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《高原醫(yī)學(xué)雜志》2016年第3期

摘要：

目的:總結(jié)高原地區(qū)肝硬化合并上消化道出血患者的護(hù)理方法及效果。方法:分析我院2014年3月—2015年10月收住的384例肝硬化合并消化道出血患者的臨床資料，在積極治療的同時，密切觀察病情，給予飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、針對性的健康宣教、出院指導(dǎo)，以及恢復(fù)期護(hù)理。結(jié)果:384例患者經(jīng)積極救治及綜合護(hù)理干預(yù)，334例患者消化道出血有效控制，出血停止，病情穩(wěn)定出院(86．98%);22例放棄治療(5．73%);28例死亡(7．29%)。結(jié)論:肝硬化合并上消化道出血患者在積極治療的同時，給予綜合護(hù)理干預(yù)，可有效縮短出血時間及住院時間，對預(yù)防再出血，改善其預(yù)后有重要意義。

關(guān)鍵詞：

肝硬化；消化道；出血；護(hù)理

肝硬化是臨床上常見的一種慢性進(jìn)行性彌漫性肝損害，其中上消化道出血是常見而又多發(fā)的并發(fā)癥［1］，通常與食管靜脈曲張破裂有關(guān)，出血突然且病情嚴(yán)重，是臨床常見急癥［2］。據(jù)相關(guān)報道，肝硬化患者因上消化道出血死亡約50%左右［3］，出血量大，來勢兇猛，復(fù)發(fā)率高，約占60%。我省地處青藏高原東部，平均海拔3300m［4］，交通經(jīng)濟(jì)滯后，當(dāng)?shù)卮蠖鄶?shù)農(nóng)牧民(居民)群眾文化程度低，衛(wèi)生條件差，缺乏醫(yī)療保健知識，飲食習(xí)慣不良，喜食辛辣刺激性食物，又有嗜飲高度白酒的習(xí)慣，所以，酒精性肝硬化，乙肝肝硬化發(fā)病率較平原高，而且肝硬化合并消化性潰瘍和食道靜脈曲張的患者也較普遍。由于高原地區(qū)缺氧、寒冷、干燥，低氣壓以及氣候多變、環(huán)境惡劣等，容易導(dǎo)致心肺、胃腸等功能減退［5］，免疫功能低下，肝硬化合并消化道大出血患者容易并發(fā)感染和多器官衰竭。我院自2014年3月—2015年10月共收住384例肝硬化合并上消化道出血患者，經(jīng)過積極搶救治療，以及綜合護(hù)理干預(yù)，效果滿意，現(xiàn)報告如下。資料與方法

1一般資料

選取我院2014年3月—2015年10月收治的384例肝硬化合并上消化道出血患者，男336例，女48例，年齡(33～65)歲，平均年齡(49±6)歲?；颊呔舷嚓P(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)主要為惡心、嘔血、黑便，上腹部不適、心悸、出汗，黃疸等。其中89例患者出血量在500mL以內(nèi)，屬于輕度出血;186例患者出血量在(500～1000)mL;屬于中度出血，109例出血量超過1000mL，屬于重度出血。

2護(hù)理方法

2．1急救護(hù)理

2．1．1一般急救

該組肝硬化合并上消化道出血患者病情危重，急救物品、藥品等提前準(zhǔn)備就緒:①絕對臥床休息，嘔血時頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢;躁動患者加床檔防止墜床;②立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑檢測血型和交叉配血，做好輸血準(zhǔn)備;③即予(4～6)升/分的氧氣吸入;④密切觀察生命體征、神志、嘔血情況及糞便量、顏色、性質(zhì)等，做好危重患者護(hù)理記錄，記錄24小時出入量;⑤保暖，出血量較大的患者出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)等癥狀，給予加蓋棉被，雙下肢末端放置熱水袋等。

2．1．2補(bǔ)充血容量

在短時間內(nèi)建立兩條以上的靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量。同時密切觀察患者血壓、脈搏、尿量、血紅蛋白等情況，及時調(diào)整輸液速度和量。

2．1．3止血治療

該組患者如果止血藥治療效果欠佳，遵醫(yī)囑應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，插管前向患者解釋放置氣囊導(dǎo)管是止血、搶救生命的重要措施，取得患者配合。

2．2病情觀察

2．2．1嚴(yán)密監(jiān)測生命體征

密切觀察患者的神志、血壓及面色等，每(15～30)min監(jiān)測生命體征1次，給予心電監(jiān)護(hù)。根據(jù)血壓情況，隨時調(diào)節(jié)升壓藥的速度;觀察有無肝性腦病先兆等。

2．2．2準(zhǔn)確評估患者的出血量

患者出現(xiàn)冷汗，四肢冰涼，脈快細(xì)弱，煩躁，則為有活動性出血的指征，應(yīng)及時通知醫(yī)生。

2．2．3注意觀察尿量

尿量的多少可反映患者全身的循環(huán)狀況和患者腎血流的情況，出現(xiàn)少尿或無尿者，則高度提示周圍循環(huán)不足或并發(fā)急性腎功能衰竭，故有休克時遵醫(yī)囑留置尿管，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。

2．2．4預(yù)見性護(hù)理

嚴(yán)密觀察病情，盡早發(fā)現(xiàn)出血先兆，如喉部癢、異物感、胃部飽脹不適、灼心、惡心等癥狀，應(yīng)考慮有出血可能，密切觀察血壓、脈搏、尿量等預(yù)見性地判斷病情，及早采取相應(yīng)的預(yù)防措施避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。

2．2．5針對性護(hù)理

使用三腔氣囊管時，應(yīng)保持三腔管通暢，觀察引流液的顏色、量及有無血凝塊。三腔管放置24小時后，食管囊應(yīng)放氣20分鐘，同時放松牽引，避免被壓黏膜發(fā)生缺血和壞死。置管期間做好鼻、口腔護(hù)理。插管期間禁食、禁飲，拔管后的前2天先進(jìn)流食，逐步過渡到正常飲食。

2．3心理護(hù)理

肝硬化上消化道出血患者由于突然嘔血或者便血，患者及家屬都會出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，從而刺激患者加重出血。及時安撫患者及家屬，消除恐懼心理。告知患者過度焦慮、緊張容易加重出血。該組1例患者住院期間因家庭矛盾導(dǎo)致情緒激動，短時間誘發(fā)大出血，雖經(jīng)積極搶救，仍然失去了生命，這是很深刻的經(jīng)驗教訓(xùn)。

2．4飲食護(hù)理

出血量少無嘔吐者，可選用溫涼、清淡、無刺激性流食。大出血患者應(yīng)暫禁食，止血后(1～2)日即可漸進(jìn)高熱量，高維生素流食、半流質(zhì)飲食，逐漸改為軟食;開始少量多餐，以后改為普食。限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，嚴(yán)禁進(jìn)食生冷硬以及辛辣刺激的食物，以及帶刺食物、粗纖維的蔬菜等，應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷曲張靜脈再次出血。

2．5一般護(hù)理

加強(qiáng)口腔護(hù)理，留置導(dǎo)尿的患者，加強(qiáng)尿道口護(hù)理，長期臥床患者，做好皮膚護(hù)理，定時更換臥位，保持床單位整潔，避免壓瘡發(fā)生。

2．6恢復(fù)期護(hù)理及出院指導(dǎo)

2．6．1恢復(fù)期護(hù)理

上消化道出血因飲食不當(dāng)再次出血發(fā)生率高，因此恢復(fù)期的飲食宣教十分重要。患者在恢復(fù)期常有饑餓感，飲食難以控制。該組1例患者在消化道出血停止后因饑餓私自進(jìn)食2個桃子，誘發(fā)再次出血;1例患者在次日準(zhǔn)備出院時，晚上進(jìn)食麻辣燙，誘發(fā)再次出血，故護(hù)士要加強(qiáng)巡視，尤其是高原地區(qū)因天氣寒冷，人們喜歡進(jìn)食一些熱、燙的飲食和干硬食物，責(zé)任護(hù)士一定要高度重視患者的飲食護(hù)理，避免食用粗糙堅硬或刺激性食物，囑患者少食多餐，進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，口服片劑要研碎后服用;保持大便通暢，以防用力過大引起痔靜脈破裂。

2．6．2出院指導(dǎo)

①幫助患者及家屬了解肝硬化合并上消化道出血的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，糾正患者及家屬不正當(dāng)?shù)挠^念及生活習(xí)慣，使其了解飲食控制的重要性;②保持情緒穩(wěn)定、樂觀，戒酒戒煙;③出院后遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查;④學(xué)會識別早期出血征象及應(yīng)急措施，出現(xiàn)惡心、少量嘔血或發(fā)現(xiàn)黑便時應(yīng)臥床休息，應(yīng)暫禁食，由家屬協(xié)助及時就診。結(jié)果384例肝硬化合并消化道出血患者經(jīng)過及時的救治以及綜合護(hù)理干預(yù)，334例(占86．98%)患者搶救成功，出血停止，病情穩(wěn)定出院，平均住院時間(10±3)天;22例(占5．73%)患者自動放棄治療;死亡28例(占7．29%)。

3討論

高原地區(qū)肝硬化引起的消化道出血發(fā)病率高是多因素作用的結(jié)果，其中高原低氧環(huán)境、不合理的飲食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣是促發(fā)該病的主要原因，高原低氧刺激紅細(xì)胞代償性增生使血液黏稠，血流速度減慢，胃、十二指腸黏膜微循環(huán)障礙，生成大量的酸性代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)損害毛細(xì)血管內(nèi)皮，血管壁受損，血管通透性和脆性增加，出現(xiàn)不同程度的充血水腫和瘀血改變，甚至胃腸黏膜破裂出血［6］，腸黏膜再生能力減弱，瘀血容易引起消化道出血，低氧影響細(xì)胞能量代謝，使腸黏膜屏障作用減弱，在物理、化學(xué)、感染等作用下，極易形成炎癥、潰瘍［6］，加重消化道出血，甚至影響出血面愈合。肝硬化合并上消化道出血發(fā)病突然，出血量大，來勢兇猛，容易導(dǎo)致失血性休克而危及患者生命，必須及時進(jìn)行搶救和處理。高原地區(qū)的患者，由于低氧分壓、低氣溫、濕度低、干燥等環(huán)境因素，加之大多數(shù)農(nóng)牧民群眾文化程度低，缺乏醫(yī)療保健知識，飲食習(xí)慣不良，愛食辛辣刺激性食物，又有嗜飲高度白酒的習(xí)慣，(1～2)年內(nèi)再次出血發(fā)生率為60%～70%，病死率高達(dá)33%［7］，因此預(yù)防再次出血至關(guān)重要。所以，護(hù)士一定要加強(qiáng)宣教，對肝硬化食管胃底靜脈曲張的患者，提高早期防治消化道出血的意識，反復(fù)多次的進(jìn)行飲食注意事項、用藥指導(dǎo)、戒煙戒酒等多方面的宣教，避免勞累和情緒激動，降低再次出血率和病死率。

4結(jié)語

綜上所述，通過對384例肝硬化合并消化道出血患者的及時救治和全面護(hù)理，積極尋找誘發(fā)因素，有效控制了病情，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生存質(zhì)量，降低死亡率。筆者體會到，作為護(hù)理人員，不但要具備精湛的專業(yè)技術(shù)和扎實的護(hù)理理論知識，而且還應(yīng)有高度的責(zé)任心，豐富的臨床護(hù)理經(jīng)驗及良好的心理素質(zhì)、應(yīng)急能力，只有這樣，才能與醫(yī)生很好的配合協(xié)調(diào)，進(jìn)行正確及時地救治與有效護(hù)理，從而提高肝硬化合并上消化道出血的急診搶救成功率，減少并發(fā)癥，降低死亡率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力，提高患者的生活質(zhì)量。

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7中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會門靜脈高壓癥學(xué)組．門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血肝硬化診治專家共識(2015)．中國實用外科雜志，2015，35(10):1086～1090．

作者:楊秀蘭 史生華 韓曉萍 姜紅 張春燕 李桂玲 單位:青海省第四人民醫(yī)院